Onzinnige CT-scans
18 reactiesOnlangs had ik het genoegen in gesprek te gaan met een aantal bevlogen SEH-artsen. Vele onderwerpen passeerden de revue en meningen liepen heerlijk uiteen. Over één onderwerp was opvallende eensgezindheid: er worden heel veel onzinnige CT-scans uitgevoerd in ons land. Het is boeiend om na te gaan hoe dat komt, want er zijn diverse redenen te benoemen.
Laten we als voorbeeld nemen iemand van 63 die zich bij de SEH meldt met een gat in zijn hoofd. De richtlijn schrijft voor dat er dan een CT-scan gemaakt moet worden om eventueel hersenletsel te constateren. Er is niets mis met die richtlijn, omdat uit onderzoek blijkt dat dit vaak een goed idee is. Maar er zijn allerlei gevallen waarbij zo’n scan overbodig is. Bijvoorbeeld als de patiënt een fitte indruk maakt, niet buiten bewustzijn is geweest, geen hoofdpijn heeft, niet heeft gebraakt en geen antistolling heeft gebruikt. Als hij niet duizelig is en er evident niets anders nodig is dan een hechting. Of als de patiënt 90 jaar is, omdat dan toch niets met de informatie gedaan kan worden die uit een CT-scan komt. Een bekwame SEH-arts is prima in staat te beoordelen of een scan nodig is of niet.
Er zijn minimaal vijf redenen waarom toch vaak CT-scans gemaakt worden in gevallen waarin dit niet nodig is. Ten eerste zijn er onervaren of risicomijdende artsen die niet van een richtlijn af durven te wijken uit angst dat er toch een minimale kans is dat er wat gebeurt en zij dan verantwoordelijk gehouden kunnen worden, zelfs in een tuchtzaak. Het is frappant dat als dezelfde patiënt niet op de SEH was beland maar op de hap, dat die dan waarschijnlijk gewoon gehecht zou zijn door de huisarts, die minder last heeft van die richtlijn. En dan maar vurig hopen dat het om een ervaren huisarts gaat, want anders gaat die ook weer richting scan, want je weet nooit. En dat terwijl het toch echt om dezelfde patiënt gaat.
De tweede reden is dat de patiënt of de familie dokter Google hebben geraadpleegd en zich hinderlijk eisend gaan opstellen. Het wordt dan verleidelijk om gewoon de richtlijn te volgen, ondanks dat het niet nuttig is.
De derde reden is dat het heel erg druk is op de SEH en er vast een plek gereserveerd wordt voor een scan, just in case. De CT-scan is dan al gedaan als de arts tijd heeft voor de patiënt. Dat scheelt wachttijd voor de patiënt, maar maakt de scan zelf niet per se nuttig.
Ten vierde is het ook gewoon een platte geldkwestie. De CT-scan levert het ziekenhuis geld op. Alles wat het ziekenhuis geld oplevert en de patiënt niet (duidelijk) schaadt, is een gevaarlijke kandidaat voor onnodige zorg.
De vijfde en laatste reden is meer cultureel van aard. We zijn als maatschappij niet goed in het omgaan met risico’s en fouten. Een protocol is een leidraad voor handelen, maar wordt te vaak gezien als een dwingende opdracht. Dat kan de arts niet (alleen) worden aangewreven, want die handelt niet in een maatschappelijk vacuüm. Zolang er geen goede afspraken zijn met collega’s, bestuur, patiënten, inspectie en andere partijen over hoe om te gaan met uitzonderingen op protocollen, zal er te vaak niet worden afgeweken.
Het kan overigens prima. Een bekwame SEH-arts zal in een shared decision making met de patiënt de voor- en nadelen uitleggen en in voorkomende gevallen geen scan laten maken, zonder dat er iemand iets over gaat vinden. En dat gebeurt ook, maar het is toch vaak meer werk en geeft meer discussie dan simpelweg toch maar de CT doen.
Het voorbeeld van CT-scans is geen incident maar een illustratie van een breder fenomeen. Heel veel zorg wordt geleverd uit angst om iets te missen, ook al is de gezondheidswinst zeer minimaal, evident nul en in enkele gevallen zelfs negatief. En de kosten rijzen de pan uit. Het wordt tijd om daar de maatschappelijke discussie over te voeren. De beste zorg in de toekomst is minder zorg. Veel minder.
Meer van Marcel Canoy
E. Hajdarbegovic
algemeen betweter, Rotterdam
Angst iets te missen is irrationeel velen malen hoger dan angst voor foutpositieven. Daarnaast kom je zelden voor het tuchtcollege omdat je te veel zorg hebt geleverd. Meestal voor te weinig juist.
Beide fenomenen hebben te maken met hoe we slech...te dokters definieren.
Voor de maatschappij:
Iets missen=archetypische medische fout
Voor het tuchtcollege:
afwijken van de standaard=fout
Dus als de maatschappij je beoordeelt kijken ze naar hoeveel je doet. Meer=beter.
Als TC je beoordeelt houden ze je tegen de standaarden/richtlijnen aan.
H.A.A.M. Maas
klinisch geriater, Oisterwijk
Wil graag zesde reden, ingebracht door coll van Rooij, beamen.
Wellicht gaan we het scenario 'niets doen' beter herkennen als we subpopulaties identificeren zoals kwetsbare ouderen, low energy trauma en daar studies naar doen.
Zo hebben we recent... een studie verricht bij ouderen met heupfractuur en de meerwaarde van CT-scans op de SEH: resultaat --> geen meerwaarde tav trauma-beleid, evenmin tav beleid comorbide ziekten. Best moeilijk om deze studie gepubliceerd te krijgen (1 centrum, retrospectief), journals zijn nog weinig aan deze studies toe; Aanleiding voor reden zeven: publicatie-bias genereert onbekendheid/onwetendheid
Kritische noot: reden 4 van Marcel Canoy correspondeert niet met actuele praktijk
van Rooij
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)
Van inzetten op minder zorg, wordt de zorg niet per se beter. Van inzetten op persoonsgerichte zorg wel. Het ligt voor de hand dat er dan op termijn ook minder zorg nodig is.
Een zesde reden is wellicht, dat de opties voor diagnostiek of behandeli...ng met voor- en nadelen en de bijbehorende vervolgstappen en vooruitzichten, vaak beter beschreven zijn dan het scenario 'niets doen'. Dat helpt vast niet bij het maken van persoonsgerichte en professionele afwegingen.
Een paar noties vanuit de inspectie. Als de wijze waarop de zorg bekostigd wordt het maken van onnodige CT-scans in de hand werkt, zou het aanpassen van die bekostiging geen taboe moeten zijn. Als de richtlijn het maken van afwegingen bemoeilijkt, of als afwijken van de richtlijn in de praktijk meestal tot betere zorg leidt, dan moet de richtlijn misschien anders geformuleerd worden.
En tenslotte: als het toezicht van de inspectie, of beelden over dat toezicht, niet bijdraagt aan goed, veilige en persoonsgerichte zorg dan moet de inspectie daarop aanspreekbaar zijn.
We gaan graag in gesprek. Ideeën of vragen hierover kunt u mailen naar passendezorg@igj.nl .
Hugo Solleveld IGJ
A.J. Colon
neuroloog, Fort de France
Heerlijke reactie. En een goed voorstel: publiceren over de winst (kansen/risico's) van de betreffende diagnostiek. Ik hoop dat ook daar financiering voor gaat komen
M.F.M. Canoy
auteur
Met huisarts vd Krabben uit Oldenzaal kan ik het alleen maar volmondig eens zijn!
A.A. van der Krabben
Huisarts, Oldenzaal
Het is altijd makkelijk om "defensieve geneeskunde" te bekritiseren of aan te dragen dat er van richtlijnen afgeweken mag worden door zelf na te denken, maar zodra het mis gaat wordt altijd diezelfde richtlijn erbij gehaald en als maatstaf gebruikt. ...En dan is er bij tuchtcollege, patiënt, familie en advocaten niemand die oren heeft naar "relatieve risico's" en "mogelijke overdiagnostiek". Ongewenste uitkomst + niet aan richtlijn gehouden = altijd foute boel. En als je de hele dag handelingen verricht waarvoor richtlijnen zijn geschreven is de voorafkans dat je een heleboel gedoe krijgt als je je niet aan de richtlijnen houdt dus erg groot. Ook als je zelf heel goed begrijpt dat het geen zinnige geneeskunde is. Dus het is heel begrijpelijk en invoelbaar dat een gemiddelde dokter (niet alleen SEH-artsen) zich liever niet waagt aan het afwijken van de richtlijn. Oplossing; de uitgangspunten van richtlijnen heel anders inrichten (maatschappelijk verantwoord gebruik van middelen (oa geld en personeel) erin betrekken) en daar als beroepsgroep achter gaan en blijven staan, ook als het de uitkomst voor de individuele patiënt heel minimaal verslechterd.
C. van der Lee
Cardioloog
Reden 1 2 3 5 zijn met name gerelateerd aan richtlijn en eventuele juridische consequenties. Hopelijk verandert deze gedachte in de toekomst maar met de Amerikaanse toestanden vrees ik daarvoor. Stelling 4 echter, is zeker niet waar. Hoe meer ik aa...nvraag, hoe meer ik afwijk van de (Logex) benchmark en des te meer ik “einde jaar” gekort wordt. In dat kader: minder diagnostiek geeft meer inkomen voor de dokter.
[Reactie gewijzigd door Lee, Chris van der op 07-03-2024 17:17]
M.F.M. Canoy
auteur
Ik dacht even, is hij ziek? Maar gelukkig is de wereld weer verrijkt met het rituele eenzame kattengejammer.
J.A. Bruggers
Huisarts, Groningen
?
P. Olie
HA
Zolang het tuchtcollege als het zwaard van damocles boven ons hangt zal er niets veranderen totdat de wal het schip zal keren en er niets meer mogelijk is
G.K. Mitrasing
Huisarts, Vogelvrij, Amsterdam
De borrelpraat begint al met de stelling "dat SEH-artsen van mening zijn dat er te veel CT-Scans worden gemaakt". Nul onderbouwing... nul context... inherent aan ebm-richtlijnen is dat een groot aantal onderzoeken vooral aandoeningen uitsluiten ipv ...aantonen. Kun je niet wegdenken. Kosten baten in bredere context geplaats? Nergens. Moeten de richtlijnen worden aangepast? Prima...
Chirurg, Groningen
Overdiagnostiek is een grote kostenpost en wordt vaak gedreven door defensieve motieven. In de discussie met de SEH arts is al uitgebreid aandacht besteed aan de overwegingen om van richtlijnen af te wijken en de consequenties daarvan (het is geen we...t, maar voelt vaak wel zo). Een andere oorzaak voor overdiagnostiek is een gebrekkige competentie (van patiënten én artsen) om te gaan met kansen, relatieve risico's, sensitiviteit en specificiteit. Het laatste leidt vaak tot nóg meer diagnostiek, kosten en angst. Opleidingen moeten hier meer aandacht aan besteden of de hulp inroepen van AI. Er zijn overigens landen waar dit probleem nóg groter is.
R. IJmker
SEH-arts, Enschede
De richtlijnen zijn steeds defensiever, we (de maatschappij) willen niets meer missen (ookal is het misschien klinisch helemaal niet relevant). Het is makkelijk om te zeggen dat je mag afwijken van de richtlijn, maar in geval van trauma capitis kan i...k dagelijks afwijken; wat is dan nog de waarde van deze richtlijn? Daarbij, als ik dan afwijk en een keer wat mis (wat overigens óók kan gebeuren als ik de richtlijn volg), ookal is het klinisch niet relevant, dan heb ik gelijk een klacht aan mijn broek. En indien een tegenwoordig niet ondenkbare tuchtzaak wordt geopend, zal er hard worden geroepen dat ik mij niet aan de richtlijn heb gehouden.
Mijns inziens is niet het probleem dat men niet durft af te wijken, maar is het probleem dat de richtlijnen 100% waterdicht willen zijn, de maatschappij geen gemiste diagnoses meer accepteert en we doorbehandeld (en -gediagnosticeerd) moeten worden tot in het graf, én de tuchtcolleges met voorgaande mee lopen...
[Reactie gewijzigd door IJmker, Rein op 06-03-2024 18:31]
M.F.M. Canoy
auteur
@ijmker Regels zijn NOOIT een substituut voor nadenken, dat geldt overal en altijd. Als u zich door maatschappij niet voldoende gesteund voelt om af te wijken wanneer de context daarom vraagt, heb ik daar veel begrip voor. Maar dan moeten we dat gesp...rek aangaan!
R. IJmker
SEH-arts
Helemaal eens.
Maar wat is de waarde van een richtlijn als je er dagelijks met goede argumenten van kan afwijken? Zoals ik zei, sommige richtlijnen zijn zeer defensief.
Leg maar eens aan bed (of in een klachtenprocedure) aan familie uit dat er iets g...emist is als de richtlijn niet is gevolgd terwijl er wel goede argumenten waren af te wijken. "Ja maar dokter, de richtlijn zegt...!"
Waarmee ik niet wil zeggen dat we klakkeloos de richtlijnen mogen volgen zonder nadenken, maar het is minder eenvoudig gedaan dan gezegd.
[Reactie gewijzigd door IJmker, Rein op 06-03-2024 19:42]
M.F.M. Canoy
auteur
een goed richtlijn is een leidraad die meestal klopt, het voorbeeld lijkt me best goed, iemand van 60 plus met een gat in zn kop zal doorgaans gebaat zijn met een CT-scan toch?
M.C. Gordinou de Gouberville
Chirurg
Het is allemaal relatief.
In de richtlijn staat literatuur vermeld waarin de grootste relevante studie toont dat slechts 0,5% een neurochirurgische ingreep nodig had van bijna 3200 patienten die gescand zijn. Dat waren patiënten mèt risicofactoren, ...uit een groep van trauma capitis van >6000 patiënten. Zeg het maar, is dit nuttig, of moeten de criteria aangescherpt? Overigens staat niet vermeld wat de uitkomst van het ingrijpen was.
Het probleem met richtlijnen is semantisch. Helaas geeft deze richtlijn niet aan: overwéég een CT bij risicofactoren. Maar er staat: een CT is geïndiceerd bij onderstaande lijst met risicofactoren. Durf daar maar van af te wijken in deze defensieve maatschappij.
[Reactie gewijzigd door Gordinou de Gouberville, Marije op 07-03-2024 00:07]
R. IJmker
SEH-arts
U zegt zelf al in uw blog dat er allerlei redenen zijn om dit niet te doen en dus van de richtlijn af te wijken....
Ik maak maar extreem weinig mee dat een CT scan puur volgens de richtlijn, een onverwachte bevinding bij deze 60 jarige-met-'gat in zn... kop' oplevert (als leeftijd + hoofdwond echt de enige criteria waren om te scannen).
[Reactie gewijzigd door IJmker, Rein op 06-03-2024 19:56]