Mogelijk meer spoedbevallingen bij vrouwen met epidurale pijnstilling
1 reactieEr zijn aanwijzingen dat epidurale pijnstilling (de ‘ruggenprik’) het risico op spoedbevallingen door foetale nood verhoogt. Dit schrijven Tabernee Heijtmeijer e.a. in Ultrasound in Obstetrics and Gynaecology.
De Groningse onderzoekers gebruikten data uit de Ravel-studie. Dat was een in 2021 en 2022 lopende gerandomiseerde trial waarin 1414 zwangeren, bij een verzoek om pijnstilling tijdens de bevalling, werden verdeeld naar het opiaat remifentanil (via patiëntgecontroleerde toediening) of epidurale pijnstilling. De vrouwen waren gezond en hadden de intentie om vaginaal te bevalen. De primaire uitkomstmaat van de Ravel-studie was de pijnappreciatie. De analyse die nu is gedaan is een zogenaamde ‘post-hocanalyse’, want ‘spoedbevalling’ was geen primaire uitkomstmaat van de studie, waardoor de betrouwbaarheid van de resultaten afneemt.
Voor dit onderzoek werden de data van 619 van de 1414 deelnemers gebruikt, onder meer omdat degenen die uiteindelijk geen pijnstilling kregen en degenen die overstapten van pijnstilling werden geëxcludeerd. De analyse laat zien dat van de vrouwen die epidurale pijnstilling (n=336) kregen 14,8 procent een spoedbevalling had, in vergelijking met 8,3 procent in de groep met remifentanil (OR: 1,69, 95%-BI: 1,01, 2,83). De incidentie van een spoedbevalling, in dit onderzoek gedefinieerd als een vaginale kunstverlossing of een spoedkeizersnede als gevolg van foetale nood (en dus niet wegens het niet vorderen van de bevalling), was het hoogst bij kinderen met een geboortegewicht in het laagste kwintiel.
Verklaring
Medeauteur, gynaecoloog Sanne Gordijn geeft aan dat een mogelijke verklaring van de spoedbevallingen de verminderde doorbloeding van de placenta is, als gevolg van een bloeddrukdaling door de epidurale pijnstilling. ‘Daar past ook bij dat we zien dat hoe kleiner de baby is en dus hoe groter de kans dat de placenta al niet optimaal werkt, hoe groter de kans op zo’n spoedbevalling vanwege het vermoeden op zuurstoftekort.’
Verder schrijven de onderzoekers dat uit de Ravel-studie ook bleek dat een ruggenprik de meest effectieve vorm van pijnstilling is, dus dat de consequenties van deze resultaten niet eenduidig zijn. Bovendien is verder onderzoek nodig omdat de Ravel-studie omdat de onderzoeksgroep mogelijk te klein was om statistisch significant te zijn voor de uitkomst ‘spoedbevalling’ én niet alle confounders, waaronder roken, zijn onderzocht.
https://doi.org/10.1002/uog.26308
Lees ook
I.L.A. Geenen
Anesthesioloog, Rosmalen
Epidurale pijnstilling is een veelgebruikte vorm van pijnbehandeling tijdens de bevalling. Zoals Sophie Niemansburg beschrijft in Medisch Contact van 3 augustus 2023 wordt in een recent verschenen artikel van Tabernee Heijtmeijer e.a. gesuggereerd da...t epidurale pijnstilling een verhoogd risico geeft op een spoedbevalling vanwege foetale nood, in vergelijking met remifentanil gebruik tijdens de partus.
Binnen de wetenschap blijft het een uitdaging om causaliteit en correlatie van elkaar te onderscheiden. Tabernee Heijtmeijer heeft getracht een causaal verband aan te tonen in deze post-hoc analyse van de RAVEL-studie. Het is echter de vraag of dit voldoende gelukt is aangezien de RAVEL-studie niet was opgezet voor dit doel. Potentiële confounders zoals roken van de moeder, maternale koorts, analgesie duur en bijstimulatie met oxytocine zijn niet genoemd in deze analyse. De benadering om een per-protocol analyse uit te voeren vermindert de betrouwbaarheid van de resultaten. Een andere zwakte van de studie is de heterogeniteit op het gebied van de epidurale interventie. De gebruikte medicatie en dosering was niet gestandaardiseerd en verschilde dus per ziekenhuis.
Als verklaring voor een verhoogde incidentie van foetale nood wordt placentaire insufficiëntie als gevolg van epiduraal-geïnduceerde hypotensie genoemd. Het argument dat bloeddrukdaling zou leiden tot foetale hypoxie valt echter te betwisten. Er lijkt steeds meer bewijs te zijn dat bloedflow belangrijker is dan bloeddruk. Epidurale anesthesie is de enige interventie waarbij bewezen is dat de intervilleuze bloedflow verbetert bij patiënten die at risk zijn voor placentaire insufficiëntie.
Een andere, terechte bevinding van deze studie was de relatie tussen geboortegewicht en kans op foetale nood. Echter, deze studie schiet ons inziens methodologisch tekort om conclusies te trekken met betrekking tot het effect van epidurale pijnstilling op het voorkomen van spoedbevallingen. We willen benadrukken dat epidurale analgesie tijdens de bevalling een zeer veilige vorm van pijnstilling is met de hoogste patiënttevredenheid.
Namens de Sectie Obstetrische Anesthesiologie van de NVA,
I.L.A. Geenen, anesthesioloog
L. Boonstra, anesthesioloog