Preventieve antibiotica: resistentie valt mee

Op Nederlandse intensivecare-afdelingen waar antibiotica preventief worden toegediend, valt de prevalentie van resistente bacteriën mee.

Preventief toedienen van antibiotica aan ic-patiënten verhoogt de prevalentie van resistente bacteriën niet. Tenminste, niet in Nederland, waar we het nog steeds goed doen op dit gebied. ‘Een recordlaagte’, zegt microbioloog Marc Bonten, als hij het heeft over bij hoeveel patiënten multiresistente bacteriën werden aangetroffen. En dat nog wel bij een studie waarin twee methodes werden vergeleken, die beide bestaan uit het toedienen van meerdere antibiotica.

Het gaat om selectieve darmdecontaminatie (SDD) en selectieve decontaminatie van de orofarynx (SOD). Bij beide methodes wordt viermaal daags een pasta van colistine, tobramycine en amfotericine B in de mondholte aangebracht. In de SDD-groep worden dezelfde middelen daarnaast nog via een maagsonde gegeven en wordt intraveneus nog een derde-generatie-cefalosporine toegediend. Al eerder werd aangetoond dat beide varianten de sterfte van patiënten op de ic met een paar procentpunten kunnen verlagen. Maar daarbij waren nog wel twee belangrijke vragen: welke manier is de beste, en neemt de resistentie niet toe door zoveel antibiotica te gebruiken.

Op 16 Nederlandse ic-afdelingen voerden Evelien Oostdijk e.a. vergelijkend onderzoek uit naar de twee methodes. Op elke ic werden beide een jaar lang uitgevoerd; loting bepaalde met welke manier werd begonnen. Bij de patiënten werden allerlei klinische uitkomsten bijgehouden en één keer per maand werden bij alle ic-patiënten rectale en respiratoire kweken afgenomen.

Volgens Marc Bonten leverde dat twee belangrijke uitkomsten op: ‘Ten eerste konden we bevestigen dat SDD en SOD vergelijkbare klinische uitkomsten hadden, zoals 28-dagen-sterfte en opnameduur. Ten tweede dat de mate van resistentie laag was, bij beide regimes. Bij de respiratoire kweken waren er geen verschillen tussen beide, en bij de rectale kweken slechts kleine. Daarbij kwam SDD, de uitgebreidere variant, onverwachts zelfs beter uit de bus: bij deze groep kweekten we minder multiresistente bacteriën.’

De bevindingen vormden enkele weken geleden aanleiding voor ronkende nieuwsberichten dat er miljoenen bespaard konden worden, omdat de goedkopere mondpasta net zo goed is als de duurdere darmdecontaminatie. Daar was Bonten niet zo gelukkig mee: ‘Puur op basis van deze uitkomsten klopt het, je bespaart door SOD in plaats van SDD toe te passen, en de patiënten lijden er niet onder. Maar je kunt ook zeggen: de resistentie is bij SDD wat lager, dat kan in theorie op de lange termijn meer besparing opleveren. In de nieuwste richtlijn over dit onderwerp doen we dan ook geen uitspraak over welk regime het beste is. Die discussie is nog niet klaar.’

Nog een ander punt, is dat het niet duidelijk is, of dezelfde resultaten ook in andere landen worden gehaald. Bonten: ‘Het gaat tegen de intuïtie in dat preventief toedienen van antibiotica niet leidt tot toename van resistentie. Dat is wel wat we aantoonden in ander onderzoek, en wat deze studie bevestigt. Eerder zagen we namelijk al dat de resistentie toenam op ic’s waar geen decontaminatie plaatsvond en gelijk bleef op afdelingen waar dat wél gebeurde én dat de mate van resistentie daalde na invoering van SDD of SOD. Maar het kan wel eens zijn dat dat alleen geldt in omgevingen waar al weinig resistentie voorkomt, zoals in Nederland. Wellicht is er een bepaalde drempelwaarde: als je daarboven komt, neemt de resistentie juist toe.’

Reden dus om resistentieontwikkeling nauw te blijven volgen. Daar geeft het onderzoek nog andere aanleiding voor, zegt Bonten: ‘De absolute prevalentie van resistente bacteriën in de SDD-groep was lager, maar bij sommige gevallen was er wel sprake van een sterkere stijging. Zoals bij de ongevoeligheid voor aminoglycosiden, zoals gentamycine en tobramycine. Die stijging is zo klein dat hij nog niet klinisch relevant is, maar we moeten het in de gaten houden. Zeker omdat daarmee de kans op resistentie voor colistine toeneemt. En dat middel wordt juist steeds belangrijker, als laatste redmiddel bij infecties met bacteriën die niet gevoelig zijn voor carbapenems.’

Sophie Broersen

JAMA. Doi: 10.1001/jam.2014.7247

Lees ook:

• Ic-patiënt heeft baat bij preventieve antibiotica 
• Gevolgen antibiotica op ic nog onduidelijk 
• Meer infecties door antibioticaresistentie in Europa