Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Wim van Harten Sjoerd Rodenhuis
14 maart 2012 6 minuten leestijd
oncologie

Ook ‘gewone’ kankerzorg is complex

5 reacties

Niet alleen zeldzame tumoren concentreren in kankercentr

De discussie over concentratie van oncologie spitst zich meestal toe op de zeldzame vormen van kanker. Maar voor behandeling van de meer reguliere kankersoorten is een groot volume minstens even belangrijk.

In het publieke debat gaat veel aandacht uit naar de laagvolume-hoogcomplexe oncologie, zoals de behandeling van het oesofaguscarcinoom. Sommigen vinden dat concentratie moet worden beperkt tot dit segment van de zorg. Soms wordt zelfs gesteld dat de ‘simpele’ tumoren in algemene ziekenhuizen, en de ‘ingewikkelde’ tumoren vooral in academische centra zouden moeten worden behandeld. Deze laatste gedachte is een potentieel noodlottig misverstand. De concentratie van de ingewikkelde multidisciplinaire zorg voor veelvoorkomende tumoren zoals borstkanker, longkanker, colorectaal carcinoom en prostaatkanker is evenzeer kritisch voor de kwaliteit en de overlevingskansen, en in kwantitatieve zin nog veel belangrijker. Vrijwel alle kankerbehandeling is tegenwoordig complex en multidisciplinair en er is hier dus sprake van een hoogvolume-hoogcomplex segment. Juist hier heeft hoge kwaliteit een kwantitatief grote opbrengst en biedt een groot volume unieke kansen voor optimale organisatie.

Borstkankerzorg

Een treffend voorbeeld is de borstkankerzorg. Deze was in 2004 al hoogcomplex, met voor de meeste patiëntes chirurgische, radiotherapeutische en medicamenteuze behandelingen en niet zelden tevens plastische chirurgie. Sindsdien is de complexiteit alleen maar toegenomen; de Nederlandse behandelingsrichtlijn borstkanker uit 2008 beslaat liefst 340 pagina’s. De radiodiagnostiek kent inmiddels een superspecialisatie die zich uitsluitend bezighoudt met beeldvorming van de borst. Een academisch centrum dat zich zou beperken tot een subgroep van bijvoorbeeld moeilijk operabele mammacarcinomen, mist de infrastructuur en multidisciplinaire expertise die ontstaat door het behandelen van een grotere groep patiënten met beter operabele tumoren.

Vermeden moet worden dat zorgaanbieders nu om cosmetische redenen ‘virtuele kankercentra’ stichten, dat wil zeggen de taken zo gaan verdelen dat sommige tumortypen in de ene locatie en andere op een andere locatie worden behandeld. De multidisciplinaire samenhangende behandelbenadering die voor al die tumoren even belangrijk is, komt dan onvoldoende tot zijn recht. Dit type samenwerkingsverbanden wordt niet ingegeven door kwaliteitsoverwegingen, maar door de wens tot marktverdeling en het in stand houden van de bestaande praktijk.

Orgaanspecialisme overstijgen

De meeste kankeronderzoekers verwachten dat de voor ons liggende jaren de periode van de gepersonaliseerde geneeskunde zullen worden. Geen twee tumoren zijn immers hetzelfde wat betreft hun groeisnelheid, het metastaseringspatroon, de gevoeligheid voor bestraling en medicijnen. Deze eigenschappen hangen af van een specifieke combinatie van een groot aantal mogelijke DNA-afwijkingen, grotendeels geselecteerd tijdens de evolutie van de tumor in het lichaam. Deze specifieke combinatie bepaalt het gedrag van de tumor en de gevoeligheid voor targeted agents, die bijvoorbeeld specifiek een eiwit kunnen inactiveren waarin een bepaalde mutatie aanwezig is. Het moleculaire onderzoek van tumoren wordt dus steeds belangrijker, en het orgaan waarin de tumor oorspronkelijk is ontstaan begint minder belangrijk te worden voor de keuze van de medicatie.

Een tumor wordt dus meer gedefinieerd door zijn moleculaire kenmerken dan door zijn orgaanorigine, en dat heeft consequenties voor de behandeling van het groeiende aantal chronische kankerpatiënten. Net als vroeger moet het kankercentrum hiervoor de relevante orgaanspecialisten in huis hebben, omdat de anatomische verhoudingen de mogelijkheden voor lokale behandeling blijven dicteren. Maar de pathologie, moleculaire diagnostiek, radiologie, nucleaire geneeskunde en medische oncologie beginnen het orgaanspecialisme te overstijgen.

De kenmerken van een kankercentrum zoals wij die voorzien hebben wij in een notitie, uitgebracht in 2004 bij de opening van de nieuwbouw van het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, als volgt beschreven: ‘… een (deel van) een ziekenhuis waarin oncologische patiënten multidisciplinair worden behandeld door medisch specialisten en andere professionals die uitsluitend of bijna uitsluitend oncologische zorg leveren. Een centrum dient te beschikken over een “kritische massa” van diverse oncologische disciplines, waaronder radiotherapie.’

Meeste winst

Er bestaat intussen ook een ongeveer gelijkluidende Europese definitie; deze wordt gebruikt in het accreditatieprogramma van de Europese organisatie van kankercentra (OECI).

Het kankercentrum van de nabije toekomst richt zich dus wat ons betreft niet alleen op de complexe laagvolumepathologie waar concentratie nu voor in gang is gezet, maar vooral ook op de hoogvolumetumoren waar dit – zeker internationaal gezien – nog nauwelijks is begonnen. Zo is de minimumnorm voor het aantal te behandelen borstkankergevallen in Duitsland al 150 per jaar. In deze categorie valt de meeste winst in overleving te maken, en daar is de meeste efficiëntie te behalen door het ontwerp van klinische paden en door rendement op investeringen. Nog belangrijker is dat bij deze zorg ook translationeel onderzoek het beste tot zijn recht komt: de moleculaire variabiliteit van tumoren is zo hoog en de logistiek van tumorbiopten met DNA, RNA en eiwitanalyse zo complex, dat er veel tumoren in hetzelfde centrum nodig zijn om homogene series voor onderzoek te verkrijgen. Academische instellingen moeten zich niet uitsluitend toeleggen op zeldzame tumoren en complexe ziektestadia; zeker in het genomicatijdperk is directe beschikbaarheid van voldoende primaire aandoeningen voor onderzoek en ontwikkeling essentieel.

De inhoud en niet het veiligstellen van de huidige praktijk
moet leidend zijn

Met ziekenhuizen die van de vorming van een kankercentrum hebben afgezien, moeten afspraken gemaakt worden over standaardisering van primaire diagnostiek en de mogelijkheid om routinematige behandelingen meer in de nabijheid van de woonomgeving uit te voeren. Dit is een ‘shared care’-concept, ondersteund door het kankercentrum. Bijvoorbeeld ouderen met significante comorbiditeit, die geen prijs stellen op intensieve tumorbehandeling met curatieve intentie, moeten adequaat begeleid kunnen worden. Bij het opzetten en onderhouden van deze specifieke onderdelen van ketenzorg zou een organisatie als het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) een nieuwe en constructieve rol kunnen spelen. Ten slotte is te verwachten dat, met de accentverschuiving naar de chronische fase van de ziekte, meer aandacht voor nazorg en revalidatie komt. Samen met de voorgestelde kankercentra zal een samenhangend aanbod van nazorgvoorzieningen ontstaan.

Bij de primaire behandeling van zeer frequent voorkomende kankersoorten doen zich speciale mogelijkheden voor. Hierbij kan de verdeling in vrij homogene subgroepen van voldoende omvang leiden tot gelijktijdige verhoging van kwaliteit en kosteneffectiviteit. Het is aannemelijk dat hierbij het aanbrengen van focus een effectieve manier kan zijn om de nadelen van schaalvergroting tegen te gaan. Het verdient dus aanbeveling om te onderzoeken of ook in Nederland enkele van dergelijke hoogvolumeklinieken met zeer grote aantallen patiënten, bijvoorbeeld voor prostaat- of borstkanker, te realiseren zijn. Een dergelijke kliniek zou een nauwe relatie met een kankercentrum moeten hebben om aan alle flankerende eisen te voldoen.

Dertig centra

De incidentie en, vooral, de prevalentie van kanker stijgen door de verbeterde behandeling en omdat kanker steeds vaker een chronische ziekte is. De normen die de Calman-Hine-commissie voor de centrumvorming in de UK in 1995 heeft opgesteld, gaan uit van één kankercentrum per miljoen inwoners: dat zou door de toename in incidentie en prevalentie te krap kunnen worden. Rond de dertig centra, inclusief enkele grotere klinieken voor borst- of prostaatkankerzorg, lijkt een redelijk vooruitzicht.


Het kankercentrum van de nabije toekomst…

  • heeft volledige diagnostiek en behandelteams beschikbaar voor mamma, long, colorectaal en prostaat;
  • behandelt een selectie van minder frequente tumoren en heeft afspraken met andere centra over andere tumoren;
  • heeft een multidisciplinaire oncologische polikliniek die aan de basis staat van de organisatie, met onder meer continue beschikbaarheid van een radiotherapeut;
  • is ingericht op de begeleiding van de chronische kankerpatiënt. Hiervoor is moleculaire pathologie en functionele beeldvorming nodig, evenals farmacologische infrastructuur en een breed spectrum aan orgaanspecialisten en interventieradiologen;
  • werkt samen met ketenpartners voor preventie, nazorg en revalidatie, en behandeling van late therapie-effecten;
  • is voldoende zelfstandig en onafhankelijk voor effectieve beleidsvorming.


De vorming van deze kankercentra verdient een prominente plek in de discussie over concentratie en spreiding van ziekenhuiszorg. De inhoudelijke argumentatie, en niet het veiligstellen van de huidige praktijk, hoort daarin leidend te zijn.


Wim van Harten en Sjoerd Rodenhuis, raad van bestuur, Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis

Correspondentieadres: w.v.harten@nki.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl.

Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting

  • Ook de veelvoorkomende tumoren vragen om concentratie van behandeling.
  • Ze zijn complex en door hun grote aantal eigenlijk belangrijker.
  • Er is behoefte aan kankercentra die de veelvoorkomende tumoren behandelen én een deel van de zeldzame.


Voetnoten

- NKI-AVL notitie kankercentra 2004 (www.nki.nl).

- Vos EJ, Rodenhuis S, Harten WH van. Oncologie vraagt om kankercentra : op decentralisatie gericht zorgbeleid loopt vast. Medisch Contact 2004, 59 (26): 1066-8.

- Bredenhoff E, Lent WAM van, Harten WH van. Exploring Types of Focused Factories in Hospital are: A Multiple Case Study. BMC health Services Research 2010, 10: 154.

- Calman Hine rapport, http://www.dh.gov.uk.

- McDermott CM, Stock GN. Focus as emphasis: Conceptual and performance implications for Hospitals. J. Operations Management 2011 (29): 616-26.

- OECI Accreditation and Designation programme, www.oeci.eu.

- IKNL, http://www.iknl.nl, Richtlijn survivorship care.

- KWF, Kwaliteit van kankerzorg in NL, juli 2010, www.kwfkankerbestrijding.nl.

- KWF, september 2011, www.kwfkankerbestrijding.nl, Kanker in Nederland tot 2020.

Het moleculaire onderzoek van tumoren wordt belangrijker en dat heeft consequenties voor de behandeling. Beeld: Corbis
Het moleculaire onderzoek van tumoren wordt belangrijker en dat heeft consequenties voor de behandeling. Beeld: Corbis
Een eerder MC-artikel over dit onderwerp: <strong>Klik hier voor een PDF van dit artikel</strong>
kanker oncologie
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • , , 10-04-2012 02:00

    "WC-eend

    Dit artikel nodigt uit tot een reactie. Wat in de politiek factfree politics heet, heeft nu blijkbaar ook zijn intrede in de discussie over de gezondheidszorg gedaan. Hypothesen en cirkelredeneringen worden tot waarheid die snel geïmplementeerd moet worden. Kankerzorg is ingewikkeld en complex. Wie dat niet vindt heeft last van een “noodlottig misverstand”. Onderbouwing in cijfers of wetenschappelijk onderzoek naar deze stelling ontbreekt maar dat is niet zo verwonderlijk: die bestaan ook niet of bewijzen het tegenovergestelde. De complexiteit van de kankerzorg blijkt uit het feit dat de richtlijn mammacarcinoom wel 340 pagina’s beslaat! En waarom is die richtlijn zo dik? U raadt het al: omdat kankerzorg zo complex is. Dus moeten er veel kankercentra komen – zoals het AVL/NKI. Omdat kankerpatiënten ook wel eens andere aandoeningen hebben blijven andere hulpverleners noodzakelijk, maar zal het kankercentrum –zoals AVL/NKI- hierin een centrale rol vervullen. Dat klinkt toch wel heel erg naar “het veilig stellen van de eigen praktijk”, en dat keuren de schrijvers juist af. Ook de mantra van volumevergroting die tot kwaliteitsverhoging en kostenreductie zou leiden staat er weer in. En omdat de door de auteurs voorgestelde zaken “aannemelijk zijn”, moet maar worden onderzocht of e.a. ook gerealiseerd kan worden. De beleidsmaatregel “Concentratie en Spreiding” wordt teruggebracht tot “concentratie en wel bij ons”. Zelden zo’n staaltje van belangenverstrengeling gezien. Het Nederlands Kanker Instituut beveelt aan: het NKI. Dat doet denken aan die andere prachtige slogan: wij van wc-eend adviseren wc-eend.

    Dr H.J. Voerman, internist-intensivist
    Dr C. Rustemeijer, internist-endocrinoloog"

  • , , 28-03-2012 02:00

    "Fijn dat Wim van Harten meedenkt over de toekomst van de zorg in Nederland. Een visie is nodig om uitstekende zorg te blijven leveren. ‘Ook “gewone” kankerzorg is complex’ is een waarheid van alle dag; de gehele medische zorg wordt steeds ingewikkelder door innovatieve diagnostische en therapeutische mogelijkheden.

    De hele medische stand van Nederland is daar deel van en volgens internationale onderzoeken scoort Nederland uitermate goed en vaak het beste van de wereld. Dit komt doordat de zorg in Nederland wordt gedragen door ambitieuze artsen, paramedische medewerkers en bestuurders, waarbij er een gedegen kwaliteitscontrole is.

    Door dit artikel frustreert Van Harten collega’s in het hele land; hij suggereert dat de zorg in de toekomst onvoldoende zal zijn. Dat is een merkwaardig standpunt dat niet wordt gestaafd door wetenschappelijk bewijs.
    De huidige zorg waarbij de patiënt centraal staat, waarbij wordt gewerkt met landelijke protocollen, en er een nauw contact is met de zorg rondom de patiënt in de eerste lijn, is de meest effectieve zorg en wordt door de patiënt zeer gewaardeerd.

    De ziekenhuiszorg in Nederland zal omvallen; het verdwijnen van de oncologische zorg in een ziekenhuis waarin gewerkt wordt via landelijke protocollen, zal lijden (ook door verlies van geboortezorg en annex daaraan de kindergeneeskunde ; zie Meppel, en wie weet wat nog meer bedacht wordt) tot het sluiten van vele medische voorzieningen, waarbij er een enorm verlies aan infrastructuur zal optreden. Het opsplitsen van zorg is niet nodig om goede zorg te leveren; samenwerken en delen van kennis wel.

    De slotsom dat inhoudelijke argumentatie en niet het veiligstellen van de huidige praktijk leidend zou moeten zijn, is een doodsteek voor veel collega’s en een ronduit beschamende gedachte over deze collega’s.

    E.E. Blaauwwiekel, internist-endocrinoloog, Drachten
    "

  • K.C.M.J. Peeters, Chirurg, MEERSSEN 27-03-2012 02:00

    "Laagvolume-hoogcomplexe oncologische zorg, zoals de zorg voor patiënten met een oesofagus- of pancreascarcinoom, wordt in toenemende mate gecentraliseerd, hetgeen aantoonbaar betere overleving oplevert, zowel op de korte termijn (minder postoperatieve sterfte) als op de lange termijn (betere oncologische uitkomsten). Van Harten en Rodenhuis maken zich nu ook sterk voor centralisatie van frequenter voorkomende maligniteiten zoals het prostaat-, colorectaal en mammacarcinoom (MC 11/2012:641). Argumenten zijn hiervoor onder andere de complexe aard van deze tumoren, het optimaal kunnen uitvoeren van translationeel onderzoek, en uiteraard de (vermeend) betere resultaten.
    Wat de auteurs echter onvoldoende in hun analyse meenemen is dat de huidige, en zeker de toekomstige oncologische patiënt, vergrijst, aanzienlijke comorbiditeit heeft en een steeds belastender multidisciplinaire behandeling ondergaat. Dit vereist een zuivere indicatiestelling waarbij niet alleen de input van oncologen noodzakelijk is. Goede peri-operatieve zorg voorziet in de mogelijkheid dat “aanpalende” specialismen, zoals interne geneeskunde, cardiologie en geriatrie, hun interventies snel en ter plaatse kunnen uitvoeren. De reden waarom in geval van laagvolume-hoogcomplexe zorg de postoperatieve sterfte zo succesvol is teruggedrongen, is onder andere het feit dat de genoemde specialismen in deze centra laagdrempelig en snel ter beschikking zijn. De vraag is in hoeverre dit het geval is in de toekomstig op te richten kankercentra. Centralisatie van oncologische zorg is goede ontwikkeling die zonder meer al zijn vruchten heeft afgeworpen. Dit zal ongetwijfeld tot op zekere hoogte ook gelden voor de hoogvolume aandoeningen. Het kankercentrum van de toekomst dient echter ook de garantie te kunnen geven dat postoperatieve complicaties vroegtijdig opgespoord en adequaat behandeld kunnen worden. Anders kunnen de behandelresultaten van deze op te richten kankercentra nog wel eens flink tegenvallen."

  • J.H.J.M. van Krieken, Patholoog, NIJMEGEN 23-03-2012 01:00

    "Concentreren wat moet, spreiden wat kan

    In MC van 16 maart betogen Wim van Harten en Sjoerd Rodenhuis dat er meer concentratie van kankerzorg nodig is dan nu het geval is, onder de kop: ook ‘gewone’ kankerzorg is complex. Terecht wijzen ze er op dat kanker altijd een complexe ziekte is. We weten dat kanker veel complexer is dan we misschien hoopten en dat er heel veel meer individuele benadering nodig is dan we dachten. Terecht beschrijven van Harten en Rodenhuis de enorme vlucht die de kankerbiologie heeft genomen en die leidt tot veel nieuwe therapiemogelijkheden. Er zijn ook altijd meerdere disciplines bij betrokken, niet alleen de (moleculair)patholoog, radioloog, nucleair geneeskundige, oncologisch chirurg, radiotherapeut en oncoloog, die genoemd worden door van Harten en Rodenhuis, maar ook geneticus, cardioloog, intensivist, dermatoloog, en nefroloog en anderen. Daarom moet aan het lijstje van criteria voor een kankercentrum van de nabije toekomst worden toegevoegd dat het centrum is ingebed in een compleet ziekenhuis waar alle betrokken disciplines beschikbaar zijn. Een centrum waar uitsluitend oncologie wordt bedreven was in de vorige eeuw een heel belangrijke vernieuwing, maar is nu niet meer de optimale setting voor mensen met kanker. Afgezien van de genoemde extra specialisten die bij kankerbehandeling nodig zijn is het ook nog zo dat de meeste mensen met kanker tevens allerlei andere aandoeningen hebben: kanker is immers vooral een aandoening van de oudere mens.
    Een punt dat in de tekst wordt aangeraakt, maar in het lijstje van criteria voor een kankercentrum helaas ontbreekt is volume. In Nederland zijn slechts enkele volumenormen van kracht. Het Radboud Universitair Oncologisch Centrum heeft als visie dat om goed te zijn een centrum veel patiënten ziet. Een kanker centrum is compleet en groot wil het de hoge kwaliteit, waar mensen recht op hebben, kunnen leveren.
    Van Harten en Rodenhuis wijzen terecht op het probleem dat ontstaat als er wegens de wens tot marktverdeling (eigenlijk –bescherming!) gekwartet wordt over typen tumoren, maar laten toch de ruimte bestaan voor gespecialiseerde borst- of prostaat-kankercentra. Wij menen dat dergelijk centra niet meer van deze tijd zijn: alle verschillende disciplines betrokken bij mensen met kanker leren steeds meer dat ontwikkelingen binnen het ene tumortype effecten hebben op het andere. Nu al stellen we vast dat abnormale moleculaire programmas niet tumortype afhankelijk zijn, dat functional imaging en interventieradiologie orgaanoverschreidend zijn en dat targeted therapie werkt voor verschillende tumortypen, eveneens orgaanoverschreidend. Overigens wijzen de huidige resultaten van targeted therapie er op dat we niet een vervanging van klassieke classificatie van tumoren krijgen door een moleculaire, maar dat de moleculaire veranderingen in een tumor een niveau van complexiteit toevoegt aan de classificatie.
    In onze visie is een modern kankercentrum groot, compleet en divers en werkt in een netwerk. Een shared care concept zoals beschreven door van Harten en Rodenhuis, met als voorbeeld dat een oudere met comobiditeit en die geen curatieve behandeling voor kanker wil in een ander centrum terecht kan, kan nog een flinke stap verder gaan. Het gaat er om in een netwerkorganisatie met elkaar na te gaan welk deel van het zorgproces geconcentreerd moet worden, en welk deel niet. Soms is de diagnostiek complex (melanoom) maar de primaire behandeling niet, soms is de primaire behandeling complex maar de nazorg niet (rectumcarcinoom) etc. In een netwerkorganisatie werken artsen en andere zorgprofessionals samen om voor de patiënt optimale zorg te kunnen leveren. Op deze manier ontstaan nieuwe op kwaliteit gerichte zorgconcepten.

    Prof.dr. Han van Krieken
    Patholoog, namens het bestuur van het Radboud Universitair Centrum voor Oncologie
    "

  • G.J. Veldhuis, internist-hematoloog, OFFINGAWIER 18-03-2012 01:00

    "Weer wordt er vanuit het Center of Excellence een oekaze uitgevaardigd dat kanker alleen maar in grote centra behandeld moet worden. De vraag is hoeveel de zorg dan beter is of wordt ten opzichte van het versterken van de zorg in bestaande ziekenhuizen. Naast de op curatie gerichte zorg, is er een nog veel groter deel dat op palliatie gericht is. Beide kunnen niet zonder elkaar, daarbij is de menselijke maat onontbeerlijk. Met goede zorg dichtbij de patiënt.
    …zo kregen we enkele weken geleden een patiënt verwezen uit het Center of Excellence via de personal assistent van de physician assistent vanwege pleuravocht met het verzoek om dit te draineren. Patiënt was op de afdeling chirurgie behandeld en gecontroleerd vanwege een melanoom. Toen bleek dat deze patiënt was gemetastaseerd werd hij zonder overleg met de afdeling medische oncologie verwezen naar onze longarts. Hem was gezegd dat hij voor eventuele chemotherapie maar met de oncoloog in Sneek moest overleggen; einde AvL!
    Al jaren zijn we in Friesland bezig om “State of Art” oncologie te bedrijven op locatie; dat daarin concentratie plaatsvindt van bepaalde ingrepen is terecht. Het oprichten van ‘virtuele kankercentra’ (lees: samenwerking tussen oncologen uit verschillende ziekenhuizen) zie ik niet als een probleem; juist daarin wordt ook gestreefd naar optimale kwaliteit met korte lijnen in het ziekenhuis en naar de huisarts waar uiteindelijk de patiënt voordeel aan heeft. Met de huidige mogelijkheden op ICT-gebied ben ik ervan overtuigd dat die optimale zorg en research ook in het eigen ziekenhuis gegeven kan worden; waarbij het team wel optimaal ondersteund moet worden door een instelling als het IKNL om de flinke toename aan kanker in de komende jaren het hoofd te kunnen bieden.

    Dr. Gerrit Jan Veldhuis, internist-hematoloog
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.