Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Charles Nyst
26 maart 2014 7 minuten leestijd
E-health

Meer medicatiefouten door slechte software

1 reactie

OPINIE

Systeem voldoet niet aan richtlijn en lokt fouten uit

Sinds januari van dit jaar mogen artsen alleen nog elektronisch geneesmiddelen voorschrijven. Dit om veilig gebruik te waarborgen. Maar de software daarvoor zit zo slecht in elkaar dat het juist medicatiefouten bevordert, laat anesthesioloog Charles Nyst zien.

Menselijke factoren spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van incidenten, ongevallen en rampen. Dat is in de zorg niet anders. Maar met die factoren wordt in de softwaresystemen, zoals het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) geen rekening gehouden. Zij zijn vanuit een technologisch uitgangspunt ontworpen, met veel te weinig aandacht voor de gebruiksaspecten. Dat werkt fouten in de hand en maakt toepassing onverantwoord. Oftewel : ‘Rather than human error, a more accurate term would be design-induced error.’ 1

Moeilijk in te schatten
Neem bijvoorbeeld de presentatie van cijfermateriaal in het EVS: meestal een spreadsheet vol getallen, dus moeilijk om snel inzicht in te krijgen. Terwijl een grafiek de verbanden in één oogopslag duidelijk kan maken.

Labwaarden staan in kolommen van gelijke breedte en suggereren zodoende ook gelijke tijdsintervallen, wat echter meestal niet zo is. Veranderingen in de tijd zijn zo moeilijk in te schatten.

Afwijkende waarden worden in rood weergegeven. Maar kleurenblinden (zo’n 5-8% van artsen en verpleegkundigen) kunnen niet goed onderscheid maken tussen rood, groen en zwart. Met het gebruik van kleine grafiekjes in plaats van tabellen en door het weglaten van onnodige lijnen en getallen kan het inzicht sterk worden verbeterd.

Bediening van computers en terugkoppelingen verlopen via muiskliks, menukeuzes, tabbladen, icoontjes en tekstmeldingen, die niet altijd begrijpelijk zijn of meerdere handelingen en denkstappen vergen. Mensen raken gemakkelijk de weg kwijt in ‘menuspace’. Digitale weergave van stukken informatie worden vaak niet in samenhang gegeven, maar zijn bijvoorbeeld op verschillende tabbladen of zelfs in verschillende programma’s te vinden. Dan moet de gebruiker in het hoofd een relatie maken tussen al die informatie. Om een vergelijking te maken met de klassieke papieren temperatuurlijst: daarin was een duidelijk verband te zien tussen lichaamstemperatuur (koorts), hartfrequentie, diurese en het toedienen van antibiotica. Bijvoorbeeld de koorts gaat omlaag nadat gestart is met een antibioticum. Als je dat in verschillende softwareprogramma’s moet opzoeken, is het een enorme mentale inspanning of zelfs onmogelijke opgaaf. Bij diverse systemen in de zorg wordt dit soort informatie niet altijd in semantische of ruimtelijke samenhang getoond en ondersteunt zodoende onvoldoende de taakuitvoering en besluitvorming. Dit is niet bedoeld als kritiek op digitalisering, maar op het ontwerp van software die het de gebruiker moeilijk maakt om de samenhang te zien tussen stukken informatie.

Geen alarmhiërarchie
Ook op andere manieren raakt belangrijke informatie buiten beeld. Zo staat de naam van de patiënt in veel systemen in een klein lettertype om zoveel mogelijk ruimte te maken voor andere informatie. Net zoals de kleine lettertjes in een contract belangrijke feiten kunnen verstoppen, gebeurt dat ook in een EVS. Natuurlijk niet met opzet, maar wel met hetzelfde effect: essentiële informatie raakt uit zicht. Invoer van gegevens bij de verkeerde patiënt komt dan ook regelmatig voor.

Verder is het zo dat namen van geneesmiddelen in alfabetische volgorde staan. Maar mensen denken niet alfabetisch. Beter is een indeling in farmacotherapeutische groepen, gebaseerd op de ATC, Anatomic Therapeutic Chemical Classification.

Ook ontbreekt een format voor het lichaamsgewicht, terwijl dat voor ieder medicatievoorschrift een noodzakelijk gegeven is.

Waarschuwingsicoontjes voor allergie of reanimatiebeleid zijn zo felgekleurd dat ze de aandacht wegtrekken van andere zaken, het ‘Las Vegas-effect’, en daardoor hun functie verliezen. Er is geen alarm-hiërarchie. En bij farmacologische interacties, ook minder gevaarlijke, worden dusdanige lappen tekst getoond, dat ze nauwelijks leesbaar zijn en gemakkelijk leiden tot het wegklikken van de boodschap.

Verder zijn er te veel bedieningshandelingen en denkstappen nodig om medicatieopdrachten te geven. Concentratie is daardoor moeilijk en het risico van inattentional blindness groot: de ‘gorilla’ wordt niet gezien.

CE-markering
Om de veiligheid te waarborgen moet een medisch hulpmiddel ontworpen zijn vanuit de mogelijkheden en beperkingen van de gebruiker. In de arbowet staat dat ook derden – dus patiënten – beschermd moeten worden tegen de gevaren van de werkplek en dat deze moet voldoen aan de stand van de wetenschap (ergonomie en human factors). Er is dan ook een analyse nodig van deze systemen die vragen beantwoordt als: welke doelen moeten worden bereikt, welke besluiten moet een arts of verpleegkundige daarvoor nemen, welke taken worden dan uitgevoerd, welke informatie is nodig en hoe wordt deze gepresenteerd?

Bij de aanschaf van medische hulpmiddelen is het raadzaam de producent inzichtelijk te laten maken hoe dit is uitgevoerd en wat de resultaten van gebruikstesten zijn.

Software voor medicatietoediening is volgens Europese richtlijnen een medisch hulpmiddel, omdat naast de informatie-presentatie tevens een opdracht voor een medische handeling wordt gegeven. En een medisch hulpmiddel mag zonder CE-markering niet voorhanden zijn in een ziekenhuis. In Nederland gebruikte EVS hebben geen CE-markering.

Het is onaanvaardbaar dat de IGZ, met het oogmerk de veiligheid te waarborgen, dwingt tot het gebruik van systemen die wettelijk niet toelaatbaar zijn.


Charles Nyst, anesthesioloog, Medisch Centrum Alkmaar

contact: nyst@me.com; cc: redactie@medischcontact.nl


Geen belangenverstrengeling gemeld



Lees ook

Voetnoot

1. Endsley, M.R. and D.G. Jones, Designing for Situation Awareness. An Approach to User-Centered Design. second ed. 2012, Boca Raton: CRC Press. 370.

Overige literatuur

1. Okabe, M. and K. Ito. Color Universal Design (CUD) - How to make figures and presentations that are friendly to color blind people -. 2008.
2. Nyst, C.T.L.M. Ergonomische problemen in de praktijk. in Anesthesiologie en Ergonomie. 1993. Academisch Medisch Centrum Amsterdam: Datex Medical Electronics, Hoevelaken.
3. Powsner, S.M. and E.R. Tufte, Graphical summary of patient status. The Lancet, 1994. 344: p. 386-389.
4. Tufte, E., Visual Explanations. Images and Quantities, Evidence and Narratives. 1997, Cheshiere, Connecticut: Graphics Press.
5. Tufte, E., The Visual Display of Quantitative Information. thirteenth ed. 1993, Cheshire, Connecticut: Graphics Press.
6. Nemeth, C.P., et al., Making Information Technology a Team Player in Safety: The Case of Infusion Devices, in Advances in Patient Safety: From Research to Implementation (Volume 1: Research Findings), K. Henriksen, et al., Editors. 2005, Agency for Healthcare Research and Quality (US): Rockville (MD).
7. Bennett, K.B. and J.M. Flach, Graphical Displays: Implications for Devided Attention, Focused Attention, and Problem Solving. Human Factors: The Journal of the Human Factors and Ergonomics Society, 1992. 34(5): p. 513-533.
8. Koppel, R., et al., Role of Computerized Physician Order Entry Systems in Facilitating Medication Errors. JAMA, 2005. 293(10): p. 1197-1203.
9. College van Zorgverzekeringen, Farmacotherapeutisch Kompas: medisch farmaceutische voorlichting, ed. J.R.B.J. Brouwers. 2012, Amstelveen.
10. Simons, D., J., Surprising Studies of Visual Awareness, 2003, VisCog Productions: Champaign, IL 61822.
11. Chabris, C., F. and D. Simons, J., The invisible gorilla.: and other ways our intuitions deceive us. first ed. 2010: Crown Publishers.
12. Reason, J.T., Combating omission errors through task analysis and good reminders. Qual Saf Health Care, 2002. 11: p. 40-44.
13. Miller, G.A., The Magical Number Seven, Plus or Minus Two: Some Limits on our Capacity for Processing Information. The Psychological Review, 1956. 63(2): p. 81-97.
14. Cowan, N., The magical number 4 in short-term memory: A reconsideration of mental storage capacity. Behavioral and Brain Sciences, 2001. 24(01): p. 87-114.
15. Cowan, N., The Magical Mystery Four: How is Working Memory Capacity Limited, and Why? Curr Dir Psychol Sci., 2010. 19(1): p. 51-57.
16. Kahneman, D., et al., Pupillary, Heart Rate, and Skin Resistance Changes during a Mental Task. Journal of Experimental Psychology, 1969. 79(1): p. 164-167.
17. Rasmussen, J., Skills, Rules, and Knowledge; Signals, Signs, and Symbols, and Other Distinctions in Human Performance Models. IEEE Transactions on Systems, Man and Cybernetics, 1983(SMC-13): p. 257-266.
18. Beevis, D., Analysis Techniques for Man-Machine system Design. Technical Report AC/243 (panel 8) TR/7, 1992, NATO: Brussel.
19. Neerincx, M.A., Cognitive Task Load Design: Model, Methods and Examples, in Handbook of Cognitive Task Design, E. Hollnagel, Editor. 2004, Lawrence Erlbaum Associates: Mahwah, New Jersey. p. 283-305.
20. Endsley, M.R., Toward a Theory of Situation Awareness in Dynamic Systems. Human Factors, 1995. 37(1).
21. Schraagen, J.M. and F. Verhoeven, Methods for studying medical device technology and practitioner cognition: The case of user-interface issues with infusion pumps. Journal of Biomedical Informatics, 2013. 46: p. 181-195.
22. Nyst, C.T.L.M., De menselijke factor en het omgevingsontwerp, in Patiëntveiligheid in Nederland. Verbeterinitiatieven en innovaties in de zorg, C. Wagner, G. van der Wal, and S. Tuijn, Editors. 2005, Koninklijke van Gorcum: Assen.
23. Nyst, C.T.L.M. and T.W. van der Schaaf. The Use of Human Factors and Risk Analysis in Anesthesia in the Netherlands. in EACE 2005. 2005. Chania, Crete, Greece: European Association of Cognitive Ergonomics - EACE; National Technical University of Athens / ErgoU, Greece.
24. European Commission DG Health and Consumer, MEDDEV 2.1/6 Guidelines on the qualification and Classifiaction of Stand Alone Software used in Healthcare within the Regulatory Framework of Medical Devices, 2012.
25. NEN, NEN 7510:2011 nl. Medische informatica - Informatiebeveiliging in de zorg, 2011.
26. Human Factors and Ergonomics Society, ANSI/HFES 200. Human Factors Engineering of Software User Interfaces, 2008.
27. IEC, IEC 62366: Medical Devices - Application of Usability Engineering To Medical Devices, 2007.
28. ISO, ISO 14971 Medical Devices - Application of Risk Management to Medical Devices, 2007.
29. Khajouei, R. and M.W.M. Jaspers, The Impact of CPOE Medication Systems' Design Aspects on Usability, Workflow and Medication Orders. A Systeatic Review. Methods Inf Med, 2010. 49(1): p. 3-9.

<b>Download dit artikel (PDF)</b>
E-health opinie koorts antibiotica
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • J.A. de Lint, orthop.chir., OOSTERHOUT NB 27-03-2014 01:00

    "eindelijk iemand die dit aan de kaak stelt. Het idee is prachtig, de uitvoering pet. Voorbeeld: ik schrijf Fraxiparine 0,3 ml voor 30 dagen voor; op het recept staat 9 ml en het is zoeken of raden voor de apotheek hoeveel wegwerpspuiten hij moet afleveren. Wat is er mis met een leesbaar handgeschreven recept?"

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.