Tuchtrecht
Sophie Niemansburg
Sophie Niemansburg
13 minuten leestijd
Tuchtrecht

Waarschuwing voor huisarts die te hoge dosering voorschrijft

Uitspraak: Waarschuwing

4 reacties
Getty Images
Getty Images

Een alcoholverslaafde patiënt krijgt van zijn huisarts het middel Refusal/Antabus (disulfiram) voorgeschreven en na tien dagen een herhaalrecept. Een paar dagen later belandt de patiënt bij de huisartsenpost vanwege onder meer ernstige verwardheid. Pas dan komt de huisarts erachter dat de patiënt gedurende al die tijd de oplaaddosering heeft ingenomen, in plaats van de lagere onderhoudsdosering.

Klaagster verwijt de huisarts dat hij een overdosering heeft verstrekt, met een medicijnvergiftiging tot gevolg, hierover heeft gelogen en geen adequate zorg heeft verleend. De huisarts geeft in zijn verweer aan dat hij telefonisch de juiste dosering heeft doorgegeven aan de patiënt. Ook heeft hij de juiste dosering in het systeem ingevoerd, maar de apo­­theek zou een fout hebben gemaakt. Het tuchtcollege vond voor dat laatste geen bewijs: uit aantekeningen blijkt zelfs dat de huisarts deze te hoge dosering bewust heeft voorgeschreven. Bovendien blijkt uit een audio-opname van een gesprek tussen de huisarts en de patiënt dat de huisarts toegeeft dat hij een fout heeft gemaakt met het voorschrijven van de medicatie. Daarnaast vindt het college het niet professioneel dat de huisarts bij het uitschrijven van het herhaalrecept niet is nagegaan hoe het met het gebruik van het middel ging en of de dosering juist was.

Patiënt heeft de aanwijzingen op het medicijndoosje gevolgd

De huisarts krijgt een waarschuwing voor de overdosering, maar er is niet komen vast te staan dat de huisarts heeft gelogen en ook heeft de huisarts goede nazorg verricht. Sjaak Nouwt, adviseur gezondheidsrecht van de KNMG, vindt opmerkelijk aan deze casus dat de huisarts eerst in het gesprek met klaagster en patiënt toegeeft een grote fout te hebben gemaakt en ten overstaan van het tuchtcollege de schuld bij de apo­­theek legt. ‘Dat is in het algemeen niet aan te raden. Openheid en het tonen van zelfinzicht is voor een tuchtcollege doorgaans juist een reden om milder te oordelen over het handelen van een arts.’

Huisarts Qvinny Leemans ziet nog een leerpunt in de casus. ‘Huisartsen moeten goed opletten met de verandering aan het eind van oplaaddoseringen. Het elektronisch voorschrijven via het HuisartsInformatieSysteem is eigenlijk ontoereikend om dit echt goed voor te schrijven. Ook wanneer de huisarts gebruikmaakt van de vrijetekstruimte, is er zeker een kans op fouten.’ Ten aanzien van de herhaalrecepten kan zij zich voor­stellen dat een dergelijke fout snel gemaakt is: ‘Herhaalrecepten zijn lastig, je bent verantwoordelijk voor zoveel recepten in zo weinig tijd dat het moeilijk is problemen er betrouwbaar uit te vissen.'

Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Hertogenbosch d.d. 19 mei 2022

Volledige uitspraak

Beslissing in de zaak onder noemer E2021/3435 van A, klaagster, wonende te B, tegen C, huisarts, werkzaam te B, gemachtigde mr. M.C. Hoogendam te Leusden.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

  • het klaagschrift en de aanvulling daarop;
  • de brief van 1 oktober 2021 van de secretaris aan klaagster met het verzoek om aanvullende informatie;
  • de cd-rom en transcriptie ontvangen van klaagster op 5 november 2021;
  • het verweerschrift.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.

De klacht is ter openbare zitting van 8 april 2022 behandeld. Klaagster was met bericht afwezig. Verweerder was aanwezig, bijgestaan door zijn gemachtigde.

2. De feiten

2.1 Klaagsters echtgenoot (hierna: patiënt) was jarenlang patiënt bij de huisartsenpraktijk van verweerder. Tijdens deze klachtprocedure is hij overleden.

2.2 Bij verweerder was patiënt bekend met jarenlang problematisch alcoholgebruik. Verweerder heeft aan patiënt het middel Refusal voorgeschreven. Op het recept van 13 augustus 2021, dat door de apotheek digitaal is ontvangen, is het volgende opgenomen (alle citaten zijn inclusief eventuele taal- en typfouten):
R1/30ST REFUSAL TABL 250MG
                3 keer per dag 1 tablet
                Gebruik geen alcohol
                Kan het reactievermogen beinvloeden
                [ * * stoppen met alcohol * * ]
”. 

2.3  Op 25 augustus 2021 heeft verweerder op verzoek van patiënt een herhaalrecept uitgeschreven. Op het door de apotheek ontvangen recept is het volgende opgenomen:
R1/30ST ANTABUS TABL 250MG
                3 keer per dag 1 tablet
                Gebruik geen alcohol
                Kan het reactievermogen beinvloeden
                [ * * stoppen met alcohol * * ]
”.

2.4 Patiënt heeft in het weekend van 28 en 29 augustus 2021 contact opgenomen met de huisartsenpost wegens klachten, met name ernstige verwardheid. Volgens klaagster kreeg hij het advies die dag te stoppen met het innemen van de tabletten Antabus, de volgende dag 1 tablet te nemen en op de maandag na het weekend contact op te nemen met de huisarts.

2.5 Op maandag 30 augustus 2021 heeft verweerder telefonisch contact gehad met patiënt. Op die dag heeft patiënt op advies van verweerder geen tablet ingenomen. Klaagster is die avond met patiënt naar de huisartsenpost gegaan vanwege verwardheid en zich belabberd voelen. Daar is een bloeddruk geconstateerd van 200/110 en geadviseerd de volgende ochtend naar de huisarts te gaan voor controle van de bloeddruk.

2.6 Op dinsdag 31 augustus 2021 is de bloeddruk van patiënt door de assistente van verweerder opgenomen die nog te hoog bleek te zijn. Verweerder heeft daarop contact opgenomen met patiënt.

2.7 Op 2 september 2021 heeft verweerder een gesprek gehad met patiënt en klaagster bij hen thuis. Van dit gesprek is een audio-opname gemaakt en daarvan is een transcriptie aan het dossier toegevoegd.

3. De klacht

3.1 Klaagster verwijt verweerder dat hij:

1. een overdosering van het middel Antabus heeft verstrekt, met een medicijnvergiftiging tot gevolg;
2. daarover heeft gelogen;
3. geen adequate zorg heeft verleend. 

3.2 Ter onderbouwing voert klaagster het volgende aan. Er is sprake geweest van overdosering en dit heeft geleid tot ernstige klachten bij patiënt. Verweerder heeft een fout gemaakt door de aanvangsdosering van 3 tabletten per dag aan te houden en niet voor te schrijven om na 2 à 3 dagen de dosering aan te passen naar een lage onderhoudsdosering. Ook op het herhaalrecept is de onjuiste hoge dosering van 3 tabletten per dag opgenomen. Na de eerst 10 dagen kreeg patiënt allemaal klachten waaronder verwardheid, depressieve klachten, zweten en hartkloppingen. Verweerder heeft er over gelogen dat hij wèl de juiste dosering had voorgeschreven. Immers uit het voorschrift dat op de medicijndoosjes is geplakt, blijkt dat de hoge dosering is voorgeschreven. Bovendien blijkt uit handgeschreven aantekeningen van (een medewerker van) de apotheek op de recepten, dat de apotheek vragen heeft gesteld aan verweerder over de hoge dosering. Op het eerste recept is namelijk geschreven: “bewust 10 dagen hoge dosering. Zodat dhr bij Jillinek kan worden aangenomen” en op het herhaalrecept: “dosering = bewust” en “Arts bespreekt regelmatig hoe het gaat. Bewust herhaling. HA is alert op bijwerkingen en houdt dit in de gaten. tel 30/8”. Verweerder heeft patiënt maar één keer gebeld en hem verder niet opgeroepen of onderzocht. In het gesprek dat verweerder op 2 september 2021 met klaagster en patiënt had, heeft verweerder erkend dat hij ernstige fouten heeft gemaakt bij het voorschrijven van de dosering van het middel. De gezondheid van patiënt heeft hiervan te lijden gehad en hij heeft ook emotionele en financiële schade geleden. Patiënt is overgestapt naar een andere huisarts.

4. Het standpunt van verweerder

4.1 Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Over de gang van zaken heeft verweerder - samengevat weergegeven - het volgende opgemerkt. Verweerder heeft patiënt op zijn verzoek het middel Refusal/Antabus voorgeschreven, omdat het hem niet lukte 3 weken nuchter te zijn voorafgaande aan opname bij de Jellinek Kliniek. Patiënt was bekend met het middel. Ter zitting heeft verweerder verklaard dat hij het farmacotherapeutisch kompas heeft geraadpleegd, omdat hij het middel niet eerder had voorgeschreven. Hij heeft patiënt gebeld en hem gezegd dat hij de eerste 3 dagen 3 keer per dag 1 tablet moest innemen en in de week daaropvolgend op de 6e en de 9e dag een onderhoudsdosering van 3 tabletten per dag. Ook heeft hij over de bijwerkingen gesproken en afgesproken dat patiënt hem op de hoogte zou houden. In zijn herinnering heeft verweerder deze dosering ook ingevuld in het door hem gebruikte geautomatiseerde systeem. Op 25 augustus 2021 heeft patiënt om een herhaalrecept verzocht. Omdat verweerder niets van hem had vernomen, ging hij ervan uit dat het gebruik van het middel goed ging. Bij het herhaalrecept heeft verweerder de onderhoudsdosering voorgeschreven van 2 keer per week 3 tabletten per dag. Op 31 augustus 2021 heeft verweerder vernomen dat patiënt contact had gehad met de huisartsenpost. Verweerder is geschrokken van de aantekeningen daarvan in het medisch dossier. Verweerder heeft daarop telefonisch contact gehad met patiënt. Het bleek inmiddels wat beter te gaan. Verweerder heeft patiënt gezegd die dag geen Antabus in te nemen en afgesproken dat er de volgende dag contact zou zijn. Voor verweerder was toen pas duidelijk dat de apotheker de verkeerde dosering op de medicijndoosjes heeft geplakt. Op 31 augustus 2021 is patiënt bij de praktijk geweest voor controle van de bloeddruk, nadat de avond ervoor zijn situatie was verslechterd. Omdat verweerder op dat moment was weggeroepen voor een spoedgeval, heeft hij bij terugkomst contact opgenomen met patiënt. Op 1 september 2021 heeft hij weer contact opgenomen en afgesproken om de volgende dag bij patiënt en klaagster langs te gaan voor een gesprek.

4.2 Ten aanzien van de klachtonderdelen heeft verweerder het volgende aangevoerd. Verweerder betwist een onjuiste dosering te hebben voorgeschreven. Verweerder stelt dat er iets is misgegaan tussen het uitschrijven van het recept en de verstrekking door de apotheek. Hij heeft de juiste dosering aan de apotheek gemeld. Dat de apotheek tot 2 keer toe een verkeerd etiket op het doosje heeft geplakt, valt verweerder niet aan te rekenen. Verweerder stelt dat er geen contact is geweest tussen hem en de apotheek over de dosering. Verweerder betreurt het zeer dat patiënt een te hoge dosering heeft ingenomen.  
Verweerder stelt geen leugens te hebben verkondigd. Hij kan niet verklaren wat er precies is misgegaan. Hij heeft er op vertrouwd dat de apotheker zijn recept juist zou verwerken. Verweerder heeft geen signalen gekregen dat er iets niet in orde zou zijn. Hij is door de apotheker niet gebeld over het eerste recept en ook niet over het tweede (herhaal)recept, althans niet dat hij zich kan herinneren. Verweerder weet niet wie de opmerkingen op het recept heeft geplaatst. Verweerder heeft navraag gedaan bij de apotheker, maar die kon hem niets vertellen over de gemaakte aantekeningen.
Verweerder betwist geen adequate zorg te hebben verleend. Tot 30 augustus 2021 mocht verweerder ervan uitgaan dat het goed ging met het gebruik van het middel Antabus. Toen hij de vermeldingen van de huisartsenpost had gelezen, heeft hij direct contact opgenomen met patiënt. Op dat moment ging het beter met hem en was er geen medische noodzaak om hem te zien. Toen patiënt op 31 augustus 2021 weer op de praktijk was, was verweerder niet aanwezig. Later op de dag is er wel contact geweest met het oog op zijn bloeddruk. Verweerder heeft aangeboden hem die dag nog te zien, maar dat heeft hij afgewezen. Verweerder heeft toen geregeld dat hij bij een andere huisarts terecht kon.

5. De overwegingen van het college

5.1  Het college is van oordeel dat klachtonderdeel 1 gegrond is en dat de klachtonderdelen 2 en 3 ongegrond zijn en zal hierna uitleggen waarom.

5.2 Het college moet beoordelen of verweerder bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap in 2021 en met wat toen in de beroepsgroep als norm of standaard was aanvaard. Daarbij is persoonlijke verwijtbaarheid het uitgangspunt. Bij deze beoordeling gaat het niet om de vraag of het handelen van verweerder beter had gekund en moeten achteraf verkregen kennis en wetenschap en het verdere beloop buiten beschouwing worden gelaten.

Klachtonderdeel 1 overdosing

5.3 Vast staat dat patiënt een overdosering van het medicijn Refusal/Antabus heeft ingenomen. Ook staat vast dat patiënt bij de inname de aanwijzingen op het medicijndoosje heeft gevolgd. Patiënt valt daarvan geen verwijt te maken. Ook niet wanneer verweerder hem mondeling zou hebben medegedeeld dat er na de eerste 3 dagen een onderhoudsdosis van elke 3de dag 3 tabletten per dag moet worden ingenomen. Patiënt mocht afgaan op de voorschriften op het doosje. Als gevolg van de overdosering heeft patiënt klachten gekregen. Welke klachten precies zijn veroorzaakt door de overdosering heeft het college niet kunnen vaststellen, maar dat speelt voor de beoordeling van de klacht ook geen rol.

5.4 Het college ziet een discrepantie tussen hetgeen verweerder in zijn verweer heeft gesteld en dat wat hij heeft verteld tegen klaagster en patiënt toen hij op 2 september 2021 bij hen op bezoek was. Een citaat uit de transcriptie luidt als volgt:
“Dan maak ik het recept voor u en dan krijgt u een aantal tabletten he, zo gaat het dan in die computer 30 van die tabletten, 3 x per dag 1 tablet en dan staat er een zin daarnaast die ik had moeten intikken, maar die heb ik ingetikt van na 3 dagen terug naar 1 x per dag en daar gaat het fout en dat is dat heb ik dus helemaal fout gedaan want op de één of andere manier heb ik dat niet goed gesaved of opgeslagen en dan gaat het zo dus door met alleen de tekst 3 x per dag 1 tablet. (…) En die herhaling ja, ik was dus echt in de veronderstelling dat daar dus stond zakken naar 1 x per dag 1.. En dat is niet goed. Daar kan ik heel duidelijk in zijn. (…) ik heb een grote fout gemaakt ja. En dat is helemaal met dat ene zinnetje terug te voeren en dat heeft gevolg gehad van heb ik jou daar. Absoluut!”
Verweerder lijkt zich gelet op deze uitspraken bewust te zijn van het feit dat hij een fout heeft gemaakt door kennelijk niet goed te controleren of hij de onderhoudsdosering goed heeft ingevoerd in het computersysteem. Deze uitspraken van verweerder zijn niet in overeenstemming met hetgeen in het verweerschrift is vermeld, kort gezegd: ik heb de juiste dosering ingegeven in het computersysteem en daarmee doorgegeven aan de apotheek. Bij de apotheker is er iets fout gegaan waarvoor ik niet aansprakelijk gehouden kan worden.

5.5  Het college acht het aannemelijk dat verweerder - zoals hij zelf lijkt te zeggen in het gesprek met klaagster en patiënt - een fout heeft gemaakt bij het invoeren van de onderhoudsdosering in het computersysteem. Dat de apotheker een fout heeft gemaakt bij het uitvoeren van het recept, is niet gebleken. Sterker nog: het college gaat ervan uit dat de handgeschreven aantekeningen op het recept van de hand van (een medewerker van) de apotheek zijn. Daaruit blijkt dat door de apotheek vragen zijn gesteld bij de hoge dosering. Een fout door de apotheker is daarmee uitgesloten. Daarbij komt dat het college van oordeel is dat verweerder zich bij het uitschrijven van het herhaalrecept had dienen te realiseren dat vroegtijdig om een herhaalrecept werd gevraagd. Immers, bij het volgen van de juiste onderhoudsdosering zou patiënt daar niet al op 25 september 2021 om hebben gevraagd. Tot die dag zou patiënt namelijk (ongeveer) 15 tabletten hebben gebruikt en niet de 30 die verweerder had voorgeschreven. Verder was het uitschrijven van het herhaalrecept aanleiding om te controleren of de (onderhouds)dosering juist is opgegeven en om na te gaan hoe het met het gebruik van het middel ging. Dat heeft verweerder niet gedaan. Het college is op grond van deze feiten en omstandigheden van oordeel dat verweerder aldus in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij in zijn professionele hoedanigheid had moeten verlenen (de eerste tuchtnorm, artikel 47 lid 1 onder a Wet BIG). Dit klachtonderdeel is daarom gegrond.

Klachtonderdeel 2 leugens

5.6 Het college begrijpt dit klachtonderdeel zo dat klaagster stelt dat verweerder heeft gelogen over zijn contacten met de apotheek, zoals dit is op te maken uit de handgeschreven aantekeningen op de recepten. Zoals hiervoor gezegd, gaat het college ervan uit dat de handgeschreven aantekeningen op het recept door (een medewerker van) de apotheek zijn gezet. Hieruit volgt de conclusie dat de apotheek contact heeft gehad met verweerder of iemand van zijn praktijk. Verweerder stelt dat hij geen contact heeft gehad met de apotheek, althans dat hij daaraan geen herinnering heeft. Het college kan niet vaststellen dat verweerder liegt over zijn contacten met de apotheek. Het is mogelijk dat dat contact met iemand van zijn praktijk is geweest of dat verweerder zich dat contact niet meer herinnert en zodoende dat contact niet opzettelijk verzwijgt. Het tweede klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel 3 zorgverlening

5.7 Dit klachtonderdeel ziet, zo begrijpt het college, op de zorgverlening nadat verweerder op 30 augustus 2021 duidelijk had moeten zijn dat het ernstig mis was met patiënt. Het college acht ook dit klachtonderdeel ongegrond. Nadat verweerder in het dossier de vermeldingen van de huisartsenpost had gelezen, heeft hij actief contact met patiënt opgenomen. Omdat vervolgens, ook naar het oordeel van het college, niet bleek van een medische noodzaak voor een bezoek aan en onderzoek bij patiënt op dat moment, mocht verweerder daarvan afzien. Met betrekking tot de hoge bloeddruk heeft verweerder adequaat gehandeld door een andere huisarts bereid te vinden patiënt daarop te onderzoeken, nadat patiënt had aangegeven dat hij niet door verweerder behandeld wilde worden.

De maatregel

5.8 Uit het voorgaande volgt dat het eerste klachtonderdeel gegrond is. Het college acht een waarschuwing in dit geval passend. In beginsel is overdosering ernstig, zeker als dit zich doorzet in een herhaalrecept. Een patiënt moet af mogen gaan op de juistheid van de dosering zoals vermeld op het medicijndoosje. Verweerder heeft onvoldoende controle gehouden op het gebruik van dit middel. Daarbij weegt het college mee dat verweerder het gesprek met klaagster en patiënt is aangegaan en daarbij oprecht zoveel mogelijk duidelijkheid heeft willen verschaffen over de gang van zaken. Ook heeft verweerder een VIM-melding gedaan. Verder heeft verweerder aangegeven dat hij in de toekomst extra aandacht zal besteden aan de invoertekst in het computersysteem en in voorkomende gevallen zelf contact zal opnemen met de patiënt om na te vragen hoe het gaat met het medicijngebruik en om de dosering nogmaals te bespreken. Dit om herhaling te voorkomen.

5.9 Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal deze beslissing ter publicatie worden aangeboden.

6. De beslissing

Het college:

  • verklaart klachtonderdeel 1 gegrond;
  • legt de maatregel van waarschuwing op;
  • verklaart de klachtenonderdelen 2 en 3 ongegrond;
  • bepaalt dat deze beslissing, nadat deze onherroepelijk is geworden, in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en voor publicatie aan het tijdschrift Medisch Contact zal worden aangeboden.

Aldus beslist door A.H.M.J.F. Piëtte, voorzitter, P.J.M. Rouwen, lid-jurist, P.A. Hustinx, J.D.M. Schelfhout en H.J. Weltevrede, leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van I.W.M. Dirksen, secretaris, en uitgesproken door E.P. van Unen op 19 mei 2022 in aanwezigheid van de secretaris.

Meer tuchtrecht
Tuchtrecht huisartsgeneeskunde voorschrijven overdosis medicatie
  • Sophie Niemansburg

    Sophie Niemansburg is arts maatschappij + gezondheid met profiel infectieziektebestrijding. Daarnaast promoveerde zij binnen de medische ethiek. Na een stage bij Medisch Contact sloeg ze het journalistieke pad in. Ze schrijft voor Medisch Contact onder andere over wetenschap, tuchtzaken en medische-ethische onderwerpen.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • S.P. ten Holt

    Huisarts NP. , Roden

    Zijn er ook tuchtrechtelijke maatregels voor het voorschrijven van te lage doseringen of totaal onwerkzame stoffen?

  • C.W. Bollen

    Kinderarts Intensivist

    In plaats van aanpassen van het systeem (https://picuwkz.nl/to-err-is-human/) blijven we de mensen aan de schandpaal nagelen. Gezien de recente documentaire (https://www.2doc.nl/documentaires/2022/09/dodelijke-zorg.html) over een EPD systeem waarbij ...met name de risico's van het voorschrijven van medicatie benoemd worden blijft het verbazingwekkend dat het tuchtrecht daar geen oog voor heeft.

  • P.G.E. van Eijsden

    huisarts, Ede

    Wellicht speelt hier ook mee dat het voorschrijven van Refusal helemaal geen huisartsenzorg is. Ik weet natuurlijk helemaal niet hoe het hier gegaan is, maar in onze regio zijn de wachttijden voor de verslavingszorg zo lang, dat de huisarts onder dru...k wordt gezet, om vast met medicatie te beginnen. Je moet stevig in je schoenen staan om de verslaving een half jaar langer te laten duren, in plaats van je inlaten met een behandeling waar je niet voor bent opgeleid. Zowel patient als de intaker van de verslavingszorg weten je haarfijn het gevoel te geven, dat het nu jouw schuld is, dat de patient niet geholpen wordt. Heel naar voor onze collega, als het dan ook nog verkeerd gaat.

  • W. van Harmelen

    Gynaecoloog, Zoetermeer

    Een #VMO (Voorgeschreven medicijn opdracht) zou hier uitkomst hebben geboden. Richtlijnen zouden hiermee aangepast moeten worden.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.