Chirurg had tijdens operatie alsnog toestemming moeten vragen

Tijdens de zitting bij het regionaal tucht­college (RTG) Amsterdam erkent de chirurg dat hij geen informed consent in de ok heeft gevraagd. Achteraf gezien, had hij dat wel kunnen vragen, zegt hij. De patiënt was na de ruggenprik ‘aanspreekbaar en bij bewustzijn’. Maar dat was helemaal niet nodig, stelt zijn advocaat. Ten tijde van de operatie was een hemorroïdectomie de ‘gouden standaard’ en dan hoeft een arts volgens de wet ‘een patiënt niet over alle zaken van een operatie te informeren alvorens een operatie uit te voeren’.

Die redenatie is onjuist, concludeert het college. Ook volgens de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) was informed consent nodig en vaststaat dat dat niet is gebeurd. Hemorroïdectomie is een wezenlijk andere ingreep dan pakravanpexie. Dat vraagt bij het toepassen van deze behandeling om actief informeren van de patiënt’, aldus het RTG. Hoewel het college het handelen van de chirurg als ‘ernstig’ en ‘tuchtrechtelijk verwijtbaar’ betitelt, volstaat een waarschuwing. Onder andere omdat de klachten­commissie van het ziekenhuis de klacht al erkende en de chirurg, die niet eerder een tuchtklacht aan zijn broek kreeg, de ‘best passende ingreep’ voor de patiënt wilde uitvoeren.

Dat ziet gastro-intestinaal chirurg Huib Cense ook zo. ‘Ik ga ervan uit dat de chirurg met de beste intenties heeft gehandeld, maar kennelijk had de patiënt er niet op gerekend dat er een andere behandeling voor hetzelfde probleem kon worden uitgevoerd.’ Een goede uitleg vooraf had dat kunnen voorkomen. ‘Het beste is voor de operatie met de patiënt te bespreken dat er tijdens de ingreep een plan B of C noodzakelijk kan zijn en wat daar de consequenties van zijn.’ Of dat uiteindelijk het postoperatieve beloop had veranderd, valt te betwijfelen. ‘Erg vervelend dat de patiënt nog klachten ervaart, maar de vraag is of dit aan de kwaal of de behandeling ligt en of dit voorkomen had kunnen worden met een andere behandeling.’

Ook adviseur gezondheidsrecht Anneloes Rube van de KNMG sluit zich bij het oordeel van het RTG aan. ‘Voor een medische behandeling is toestemming van de patiënt nodig en die is alleen rechtsgeldig als de patiënt goed is voorgelicht.’ Volgens haar kan hiervan alleen in specifieke gevallen worden afgeweken. ‘Bijvoorbeeld wanneer er sprake is van een minder ingrijpende of noodzakelijke verrichting in een spoedsituatie. Daar lijkt hier in deze casus echter geen sprake van te zijn.’

Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam d.d. 8 augustus 2023

de volledige uitspraak

Beslissing van 8 augustus 2023 op de klacht van A, wonende te B, klager, tegen C, chirurg, werkzaam te B,
verweerder, hierna ook: de chirurg, gemachtigde: mr. D. Zwartjes, werkzaam te Leiden.

1. De zaak in het kort

1.1 Klager stelt dat de chirurg zonder zijn informed consent is afgeweken van de eerder poliklinisch afgesproken operatie en dat hij aan de gewijzigde operatie veel klachten heeft overgehouden, waaronder pijn en incontinentie voor ontlasting.

1.2 De chirurg stelt dat de uitgevoerde operatie beter was dan de oorspronkelijk afgesproken operatie en dat niet is aangetoond dat de klachten van klager het gevolg zijn van de uitgevoerde operatie.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat er geen sprake was van informed consent en dat dit klachtonderdeel daarom gegrond is. Het college vindt een waarschuwing voor dit nalaten gepast. Er is niet gebleken dat de operatie door de chirurg niet goed is uitgevoerd. Het klachtonderdeel over pijn- en overige postoperatieve klachten is daarom ongegrond. Het college licht de uitspraak en genomen maatregel hieronder toe.

2. De procedure

2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 16 februari 2023;
• aanvullingen op het klaagschrift met bijlage ontvangen op 22 februari 2023 en 9 maart 2023;
• het verweerschrift met bijlagen ontvangen op 28 april 2023;
• de reactie van klager van 3 mei 2023 op het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 8 mei 2023;
• de uitspraak van de klachtencommissie van D ontvangen op 12 juni 2023; en
• een e-mailbericht van klager van 23 juni 2023.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 27 juni 2023. De partijen zijn verschenen. Verweerder werd bijgestaan door zijn gemachtigde.

3. Wat is er gebeurd?

3.1 Klager is sinds 16 juni 2021 diverse malen in het ziekenhuis van verweerder (het D te B) geweest vanwege aambeien (hemorroïden). Vanwege de aambeien en daarmee samenhangende klachten heeft klager met een collega chirurg van verweerder op 28 juni 2022 afgesproken dat klager zou worden geopereerd via een pakravanpexie. De aangeklaagde chirurg heeft op 26 oktober 2022 een andere operatie uitgevoerd (hemorroïdectomie). Op 16 december 2022 heeft de chirurg wegens aanhoudende klachten een inspectie van het operatiegebied op de operatiekamer uitgevoerd en geen belangrijke afwijkingen aangetroffen.

3.2 Klager en de chirurg hebben elkaar voor het eerst op 26 oktober 2022 ontmoet. Patiënt had voor de ingreep een ruggenprik gehad, maar was aanspreekbaar en bij bewustzijn.

3.3 De chirurg heeft tijdens de operatie besloten in plaats van pakravanpexie een andere operatie uit te voeren, te weten haemorrhoidectomie. Na deze ingreep heeft een verpleegkundige klager over de gekozen andere ingreep geïnformeerd.

3.4 De klachten van klager zijn sinds de operatie en de tweede operatie op 16 december 2022 niet verdwenen. Klager ervaart nog steeds pijn en zijn leven wordt daarnaast beperkt door onder andere incontinentie voor ontlasting.

4. De klacht en de reactie van de chirurg

4.1 Volgens klager heeft de chirurg onjuist gehandeld, omdat:
a) hij de gewijzigde operatie heeft uitgevoerd zonder informed consent; en
b) klager als gevolg van de gewijzigde operatie last heeft van pijn- en incontentieklachten.

4.2 De chirurg heeft deze klachten gemotiveerd bestreden.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

Klachtonderdeel a) informed consent
5.1 De chirurg heeft niet betwist dat klager voorafgaand aan de operatie op 26 oktober 2022 door de chirurg niet is gevraagd om geïnformeerde toestemming om van de oorsponkelijk afgesproken operatie af te wijken. De chirurg was bekend met de afgesproken pakravanpexie. Voorafgaand aan de ingreep heeft de chirurg besloten een andere en zijns inziens, gezien de omvang van de aambeien, betere operatie uit te voeren, te weten haemorrhoidectomie. Dit heeft de chirurg besloten zonder dit met klager te bespreken en zonder klager over deze andere ingreep te informeren over zaken als voor- en nadelen van de nieuwe ingreep en andere eventuele overwegingen en gevolgen. Daarmee staat vast dat er geen sprake was van informed consent.

5.2 Tijdens de openbare zitting heeft de chirurg gezegd dat hij achteraf gezien klager om informed consent had kunnen vragen. Zijn advocaat heeft aangevoerd dat het vragen van informed consent niet nodig was. Volgens de advocaat was haemorrhoidectomie op het moment van de operatie de ‘gouden standaard’ en hoeft een arts volgens de wetgeving inzake informed consent, te weten de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), een patiënt niet over alle zaken van een operatie te informeren alvorens een operatie uit te voeren.

5.3 Het college is van oordeel dat het vragen van informed consent vereist was en dat er geen redenen waren op grond van de WGBO of anderszins om van deze regel af te wijken. Dit geldt temeer daar de WGBO sinds 1 januari 2020 dusdanig is gewijzigd dat arts en patiënt na gezamenlijk overleg, en dus na de noodzakelijke informatie, de gewenste behandeling kiezen. Haemorrhoidectomie is een wezenlijk andere ingreep dat pakravanpexie. Dat vraagt bij het toepassen van deze behandeling om het actief informeren van de patiënt. De handelwijze van de chirurg was onjuist en dit klachtonderdeel is aldus gegrond.

Klachtonderdeel b) Pijn- en incontinentieklachten
5.4 Klager meent dat de pijn- en incontinentieklachten die sinds de eerste en tweede operatie zijn blijven bestaan en volgens hem zijn verergerd het gevolg zijn van de afwijkende operatie. De chirurg heeft dit bestreden. Volgens de chirurg zijn de incontinentieklachten niet het rechtstreekse gevolg van de operatie. Pijnklachten kunnen volgens de chirurg postoperatief aan de orde zijn (net als bij pakravanpexie), maar betekenen niet dat de operatie niet lege artis is uitgevoerd.

5.5 Het college oordeelt dat pakravanpexie en haemorrhoidectomie wezenlijk afwijkende ingrepen zijn met andersoortige risico’s (met betrekking tot onder meer fissuren (anuskloofjes)). Het college heeft evenwel niet kunnen vaststellen dat de haemorrhoidectomie door de chirurg niet lege artis is uitgevoerd. Het college verklaart dit klachtonderdeel daarom ongegrond.

Slotsom
5.6 De slotsom luidt dat klachtonderdeel a gegrond is en klachtonderdeel b ongegrond.

6. Maatregel en publicatie

6.1 Nu het college de klacht gedeeltelijk gegrond verklaart, rijst de vraag of en, zo ja, welke maatregel het moet opleggen. Het college is van oordeel dat het niet vragen van informed consent voor een andere dan afgesproken operatie een ernstige en tuchtrechtelijk verwijtbare handeling is. Daar staat tegenover dat de klachtencommissie van het ziekenhuis reeds heeft geoordeeld dat het niet vragen van informed consent verwijtbaar was, dat de chirurg nooit eerder een tuchtrechtelijke maatregel opgelegd heeft gekregen en dat de chirurg, naar hij ter zitting heeft uiteengezet, de voor klagers klachten best passende ingreep wilde uitvoeren. Het college oordeelt daarom dat kan worden volstaan met het opleggen van de maatregel van een waarschuwing.

6.2 Gelet op het belang van het vragen om informed consent, ook bij het afwijken van een afgesproken operatie, biedt het college deze beslissing ter publicatie aan. Dit algemeen belang van publicatie is erin gelegen dat andere zorgverleners het belang van informed consent altijd voor ogen blijven houden.

6.3 Tot slot wil het college benadrukken dat het zich ten volle bewust is van de beperkingen die klager in zijn dagelijks leven ervaart. In deze uitspraak heeft het college alleen de zakelijke aspecten van de klacht beoordeeld en is aldus tot deze uitspraak gekomen.

7. De beslissing

Het college:

• verklaart klachtonderdeel a gegrond;
• legt de chirurg de maatregel op van een waarschuwing;
• bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Medisch Contact en Gezondheidszorg Jurisprudentie; en
• verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door W.A.H. Melissen, voorzitter, A.C. Hendriks, lid-jurist, L.H. Bouwman, J.C. Goslings en J.F. Hamming, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door B.J. Dekker, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 8 augustus 2023.