Tuchtrecht
Sophie Niemansburg
Sophie Niemansburg
21 minuten leestijd
Tuchtrecht

Chirurg legt informed consent niet vast in medisch dossier

Uitspraak: Waarschuwing

6 reacties
Getty Images
Getty Images

Een 61-jarige vrouw breekt als gevolg van een val een ruggenwervel, aanvankelijk zonder neurologische uitval. Belangrijk gegeven is dat zij als kind polio had, waar zij een pijnlijke plek in haar rechterbeen aan over heeft gehouden. De patiënt wordt vijf dagen later overgebracht naar een ander ziekenhuis, omdat er mogelijk een indicatie is voor een operatie. De aangeklaagde arts is werkzaam als chirurg in dat tweede ziekenhuis.

De chirurg kiest in plaats van een operatie voor conservatief beleid in de vorm van mobilisatie, aangezien een tweede neuroloog opnieuw geen aanwijzingen vindt voor neurologische uitval. Op de vermoedelijke ontslagdatum krijgt de patiënt toenemende rugpijn en pijnscheuten in de liezen en het rechterbeen. Op een röntgenfoto van de wervelkolom wordt een verdere inzakking van de gebroken wervel gezien, waarna een MRI wordt gedaan. Daarop is een kanaalstenose te zien met mogelijk een cauda-equinabeklemming als gevolg van fragmenten van de gebroken wervel. Zij wordt de volgende dag geopereerd.

De vrouw verwijt de chirurg onder meer dat hij ten onrechte aanvankelijk koos voor een niet-operatieve behandeling, terwijl zij zegt dat ze van begin af aan neurologische uitval had. De chirurg heeft dat volgens patiënt onterecht geweten aan haar postpolio­syndroom. Bovendien zou de chirurg haar niet geïnformeerd hebben over de voor- en nadelen van het inzetten van conservatief beleid. Zij vindt dat door het mobiliseren haar situatie verslechterd is. Het regionaal tuchtcollege (RTG) vindt dat het inzetten van conservatieve therapie een goed besluit was, maar dat de chirurg hier geen toestemming voor heeft gevraagd. Althans, het RTG kan in het medisch dossier geen aanwijzingen voor informed consent vinden. Het RTG vindt daarmee ook dat de chirurg in de verslaglegging is tekort-­geschoten. In hoger beroep oordeelt het Centraal Tuchtcollege (CTG) dat de chirurg alleen de gebrekkige verslaglegging te verwijten valt. Maar op basis van wat de patiënt op de zitting vertelt, concludeert het CTG dat de chirurg wel toestemming heeft gevraagd. Het CTG vindt net als het RTG een waarschuwing de meest passende maatregel.

Orthopedisch chirurg Cumhur Öner reageert op de zaak: ‘Bij het type wervelfractuur van deze patiënt was een operatie of conservatief beleid allebei een goede optie, aangezien daar geen wetenschappelijke overeenstemming over is. Zeker wanneer er onzekerheid is over de beste keuze van de behandeling is het van groot belang dat de arts dit uitgebreid bespreekt met de patiënt. En daarnaast moeten die overwegingen adequaat genoteerd worden in het dossier.’ Antina de Jong, adviseur gezondheidsrecht bij de KNMG, beaamt dat het nodig is om de verschillende behandelopties met een patiënt te bespreken, inclusief de voor- en nadelen. ‘Dit hoeft niet heel uitvoerig in het dossier te worden genoteerd, maar wel moet terug te vinden zijn dát het is besproken, met wie en dat de patiënt heeft ingestemd met de behandeling.’

Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 5 april 2023

download de ingekorte uitspraak (in pdf)
de volledige uitspraak

Beslissing in de zaak onder nummer C2022/1644 van A., wonende te B., appellante, tevens verweerster in incidenteel beroep, klaagster in eerste aanleg, gemachtigde: C., tegen D., chirurg, (destijds) werkzaam te E., verweerder in beroep, tevens incidenteel appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde: mr. M.J.J. de Ridder.

1.    Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 23 februari 2021 bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen tegen D. - hierna de arts - een klacht ingediend. Vanwege de samenvoeging van de Regionale Tuchtcolleges te Groningen en Zwolle tot één Regionaal Tuchtcollege te Zwolle, met ingang van 1 april 2022, is de bevoegdheid tot behandeling van deze zaak, die aanhangig was bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen, per 1 april 2022 overgegaan op het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle, alwaar de klacht is beoordeeld. Bij beslissing van 8 augustus 2022, onder nummer G2021/18, heeft laatstgenoemd College de klachtonderdelen c en g gegrond verklaard, ter zake daarvan aan de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd, en de overige klachtonderdelen ongegrond verklaard. Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in beroep ingediend en daarbij tevens incidenteel beroep ingesteld. Klaagster heeft hierop gereageerd met een verweerschrift in het incidenteel beroep. Vervolgens zijn nog enkele producties in het geding gebracht. De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaken C2022.1645 en C2022.1646 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 1 maart 2023, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door haar echtgenoot de heer C., en de arts, bijgestaan door mr. M.J.J. de Ridder. De zaak is over en weer toegelicht. De heer C., klaagster en mr. De Ridder hebben dat gedaan aan de hand van spreekaantekeningen die zij aan het Centraal Tuchtcollege hebben overgelegd.

2.    Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“ 2. DE FEITEN
Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.
2.1 
Op 9 december 2017 is klaagster thuis gevallen. Ze werd overgebracht naar het F.- Ziekenhuis in B. waar een gebroken ruggenwervel werd geconstateerd. In de brief van 9 december 2017 aan de huisarts werd vermeld dat er volgens de neuroloog geen sprake was van uitval. 
Aangezien er mogelijk een operatie zou moeten volgen, is klaagster op donderdag 
14 december 2017 overgebracht naar het G. (hierna: het ziekenhuis). Beklaagde was destijds werkzaam in het ziekenhuis als chirurg en raakte in deze hoedanigheid betrokken bij de behandeling van klaagster. Op 14 december 2017 had beklaagde dienst. Hij was daarmee – zoals hij ter zitting heeft verklaard - automatisch hoofdbehandelaar voor patiënten die die dag werden opgenomen, en wel voor de verdere duur van hun behandeling. Echter, als een patiënt wordt geopereerd, dan gaat het hoofdbehandelaarschap over op de operateur. Tevens was beklaagde tijdens zijn dienst de supervisor voor de die dag dienstdoende arts-assistenten.
In het voortgangsverslag van 12 december 2017, dat is opgesteld in het ziekenhuis voordat klaagster overkwam, is onder meer het volgende vermeld (citaten uit het medisch dossier zijn overgenomen inclusief eventuele typefouten): “neurologisch beeld passend bij st na poli, geen uitval tgv wervelfractuur’. 
Met de aantekening “status na poli” wordt naar het college begrijpt het volgende bedoeld. Klaagster heeft in 1957 een lichte vorm van polio gekregen, met als gevolg dat er een groeiachterstand optrad in haar linker onderbeen. Jaren later is zij geopereerd, waarbij er groeiweefsel uit haar rechterknie is gehaald. Klaagsters benen zijn uiteindelijk even lang geworden. Klaagster heeft aan het voorgaande een pijnlijke plek in de peesplaat aan de zijkant van haar rechterbeen overgehouden.      
Na binnenkomst in het G. (afdeling SEH) werd aan klaagster meteen bedrust met 30 graden elevatie voorgeschreven. Vervolgens werd zij onderzocht en werd er gekozen voor het voorlopig inzetten van een conservatief beleid, met mobilisatie, in plaats van een operatie. 
2.2
De neuroloog H. is geconsulteerd op de SEH en concludeerde als volgt:
“Voorgeschiedenis
Poliomyelitis, waarbij het linkerbeen distaal is aangedaan. Geen belangrijke functiebeperking meer. 
Anamnese
(…) Patiënte heeft pijn in de rug, dit straalt niet uit in de benen. Geen krachtsverlies of gevoelsstoornissen. Mictie ongestoord (voelt het goed aankomen, kan goed uitplassen). Def voelt zij ook goed aankomen. 
(…) 
Conclusie     
Geen (nieuwe) neurologische uitval bij patiënte met instabiele L1 fractuur”. 
2.3 
Op 15 december 2017 werd door I. (als supervisor van de coassistent die de notitie maakte) de volgende notitie geaccordeerd:
 “Anamnese
Doet het beter dan gisteren. Mobiliseert beter. Minder onzeker over haar wervelfractuur, geeft aan dat gesprek gisteren goed heeft gedaan. Gaat met de fysio aan de slag. Pijn onder controle met Oxy’s 30 graden zitten lukt. Verder doet nog pijn.
(…)
Plan
-Definitief conservatief beleid. Mobiliseren ogv klachten
- Maandag 18-12 X na mobilisatie, nadien evt ontslag of terug richting [locatie insturend ziekenhuis]”
2.4
Op 17 december 2017 noteerde J. het volgende:
“(…) heeft gister wel aan de tafel gezeten. Wel iets dovig gevoel buitenzijde proximale bovenbeen rechts. Ook soms stekend gevoel in lies. Niet altijd. Nu niet aanwezig. Gevoel voet normaal, kan voet bewegen.”
2.5
Op 18 december 2017 accordeerde K. de volgende notitie van een coassistent: 
“Anamnese
Mobiliseert zelfstandig, eet/drinkt, ontlasting op gang. Loopt zelfstandig naar het toilet. Dove gevoel thv trochater major is onverminderd aanwezig, ook nog pijn aldaar.
Beeldvorming
X-LWK: Bekende fractuur wervelcorpus L1 met thans toegenomen hoogteverlies, toegenomen posterieure protrusie van de middelste pijler met verdere versmalling van het benige spinale kanaal. Teven hoogteverlies voorste pijler Th12, toegenomen t.o.v. 9 december jl. Bekende discopathie L2 – L3. Facetartrose met name laag lumbaal. Verder geen nieuwe inzichten. 
(…)
Plan
Indien goede mobilisatie  vandaag X-lwk
- Transfer icc, streven naar ontslag morgen
(…)
Geplande ontslagdatum: vandaag/morgen” 
2.6
Er werd een ontslagbrief met dagtekening 19 december 2017 aangemaakt voor de huisarts van klaagster. Hierin werd het volgende vermeld:
“Conclusie
61-jarige patiënte met in de voorgeschiedenis poliomyelitis (linkerbeen distaal aangedaan) werd opgenomen met een instabiele L1 fractuur type A4, u ontving separaat bericht via de Spoedeisende Hulp. Er werd besloten conservatief te behandelen. Patiënte mobiliseerde goed zonder verdere complicaties. Zij kon in klinisch goede toestand naar huis worden ontslagen.” 
Naar aanleiding van de ochtendvisite op 19 december 2017 werd de volgende notitie geaccordeerd door K. (onder supervisie van L.): 
“Anamnese
Heeft het idee meer pijn te hebben dan eergisteren. Heeft bovendien toename van pijnschuiten in het rechter been. Uitstraling blijft boven de knie. Geen problemen met mictie/ontlasting. Kracht is goed. 
(…) 
Conclusie: 
Opname met L1-fractuur waarvoor conservatief beleid
Plan 
Eerste zes weken ‘rustig aan’: uit bed, rondlopen
Retour bij toename pijn/doofheid
Geplande ontslagdatum: vandaag”
Vervolgens vond er op deze datum een visite plaats door onder anderen de artsen K., J., L. en D.. Genoteerd werd het volgende: 
“Ip conservatief blijven”
Daarna werd de volgende notitie geaccordeerd door K.:
“11u [naam coassistent/K.]  
Herbeoordeling uitslag X-LWK: Bekende fractuur wervelcorpus L1 met thans toegenomen hoogteverlies, toegenomen posterieure protrusie van de middelste pijler met verdere versmalling van het benige spinale kanaal.
B/ iom [naam/naam] 
Neuro icc  17u terugkoppeling: pijn in liezen beiderzijds is een radiculair syndroom L1 niet uit te sluiten.
Tevens doofheid laterale zijde bovenbeen rechts gebied van meralgia paresthetica dd partiële L2. Advies: MRI (geen spoed-idicatie) 
Iom [naam]: bedrust met 30 graden elevatie
18u [naam coassistent/K.]
Bovenstaande met patiënte en echtgenote besproken. Vinden het jammer dat het zo is gegaan maar zijn ook blij dat ze nog niet naar huis waren gegaan. 
B/ morgen MRI (aangevraagd)”. 
2.7
Op 21 december 2017 werd het volgende genoteerd: 
“Radiologie: Mri Wervelkolom (neuro)
Addendumdatum: 20-12-2017 Addendum: 
Nadere informatie: Ter hoogte van de conus medullaris, dorsaal van corpus Th12, bevindt zich links dorsaal in het wervelkanaal een hematoom, met geringe compressie van de distale conus. 
Resultaatdatum: 20-12-2017
Verslag: Klinische gegevens: L1 fractuur, in eerste instantie conservatief behandeld, echter op X-TWK toename van protrusie en inzakking. Nu met tevens klachten van uitval; neuroloog icc adviseert MRI 
Vraagstelling: Radiculair syndroom? Aantoonbare oorzaken meralgia paresthetica? Verslag: MRI LWK gescand volgens knie protocol. Het conventionele onderzoek van 18/12/2017 ter vergelijk. Bekende wigvormige inzakkingsfractuur van corpus L1, met hierin botoedeem, met protrusie van het dorsale deel van het corpus in de midlijn van het wervelkanaal, resulterend in een absolute kanaalstenose tot 8 mm, waarbij zeer weinig ruimte om de cauda equina. De conus medullaris bevindt zich net boven dit niveau. Normaal aspect van de neuroforamina, aldaar geen aanwijzingen voor wortelbeïnvloeding. Discopathie L2-L3. Normaal aspect van overige ossale delen. Normaal aspect van afgebeelde weke delen. Conclusie: Protrusie van L1 fractuur met thans absolute kanaalstenose met beeld suggestief voor beklemming van de cauda equina.
Conclusie: Toename inzakking wervel L1 wv nu operatieve ingreep gepland”.   `
2.8 
Op 21 december 2017 is klaagster geopereerd. Beklaagde was niet bij deze operatie betrokken. 
     3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT
Klaagster stelt dat zij vanaf de dag van het ongeval al een doof gevoel had in haar rechterbeen. De neurologische klachten waren dus al vanaf het begin aanwezig. Toen klaagster op 14 december 2017 in het G. aankwam heeft zij gelijk bij binnenkomst aangegeven een doof gevoel in haar been te hebben. Vervolgens werd er een test met scherp en zacht gedaan en is ten onrechte genoteerd dat klaagster geen neurologische klachten had. Ook hierna heeft klaagster steeds het dove gevoel in haar rechterbeen benoemd. Er werd echter te lang niets mee gedaan door de dienstdoende artsen. De artsen bleven vasthouden aan het ingezette conservatieve beleid en klaagster moest mobiliseren. Dat mobiliseren is schadelijk geweest, aangezien klaagster boomstamverpleging voorgeschreven had gekregen. De behandelende artsen – onder wie beklaagde – hebben de klachten te lang ten onrechte geweten aan het postpoliosyndroom. Op 19 december 2017 zou zij – prematuur - met ontslag gaan. Tijdens de grote visite die dag heeft klaagster er zelf op moeten wijzen dat zij een doof gevoel in het been had. Pas toen is er actie ondernomen. Op de beelden die op 
18 december 2017 waren gemaakt was al te zien geweest dat de schade aan de wervel was toegenomen. Op 20 december 2017, een dag na het aanvankelijk geplande ontslag, werd een MRI gemaakt waarbij de radioloog in het verslag heeft opgenomen dat het botfragment 8 mm in de spinaal zit en in de zenuwstreng drukt. Als klaagster de dag daarvoor ontslagen was geweest, had zij een dwarslaesie kunnen oplopen. En doordat klaagster gebogen achter een rollator heeft gelopen tijdens de opname in het G. is haar wervel verder ingezakt. Door het mobiliseren is haar toestand verslechterd. Klaagster stelt zich op het standpunt dat met haar nooit is overlegd over de keuze voor conservatief beleid of opereren en wat de voor- en nadelen van die keuze zouden zijn geweest.
Klaagster verwijt beklaagde persoonlijk, zakelijk weergeven:
a)    het niet verrichten van zorgvuldig onderzoek op 14 december 2017 op de SEH (als supervisor);
b)    dat hij heeft besloten tot het inzetten van conservatief beleid op 14 december 2017 (als supervisor);
c)    dat hij klaagster niet over deze keuze heeft geïnformeerd;
d)    dat hij onderdeel was van de visite op 19 december 2017 zonder te weten wat er aan de hand was;
e)    dat hij een onverantwoorde beslissing heeft genomen door klaagster uit het ziekenhuis te (willen) ontslaan met pijnklachten en neurologische uitval die niet door een neuroloog waren beoordeeld en toegenomen hoogteverlies van de wervels en toegenomen protrusie zoals de bevindingen van de röntgenfoto van 18 december 2017 luidden; 
f)    dat hij pas op 19 december 2017 de instabiele wervelbreuk heeft laten beoordelen waardoor als gevolg van het beleid in de dagen daaraan voorafgaand onherstelbare schade aan de wervels is ontstaan;
g)    dat hij de verslaglegging op onzorgvuldige wijze heeft vastgelegd waardoor onderlinge miscommunicatie is ontstaan en later in brieven de feiten en data niet correct zijn weergegeven.
4. HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE
Beklaagde heeft de hem gemaakte verwijten gemotiveerd weersproken. Voor zover nodig wordt het standpunt van beklaagde hieronder, bij de bespreking van de verschillende klachtonderdelen, nader uiteengezet. 
5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
5.1
Het college wijst er in algemene zin op dat het er bij het beoordelen van een tuchtklacht niet om gaat of het handelen waarop de klacht betrekking heeft beter had gekund. Het gaat om het beantwoorden van de vraag of de aangeklaagde bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Hierbij wordt rekening gehouden met de stand van wetenschap ten tijde van het handelen waarop de klacht betrekking heeft en met wat op dat moment in de betreffende beroepsgroep als norm of standaard werd aanvaard.
Klachtonderdelen a, b, d, e en f
5.2 
Het college zal eerst het ten aanzien van klaagster gevolgde beleid beoordelen en vervolgens waar nodig specifiek ingaan op de rol van beklaagde. De klachtonderdelen a, b, d, e en f hebben hierop betrekking. 
Het college overweegt dat het verloop van klaagsters gezondheidssituatie, waarbij de situatie van de wervel uiteindelijk verslechterde en er alsnog een operatie nodig was, nog geen aanwijzing is dat het gekozen beleid in haar geval van meet af aan onjuist is geweest. Uit het dossier blijkt namelijk dat bij opname niet alleen is geleund op onderzoek in het ziekenhuis in B., vanwaar klaagster werd overgedragen. Ook na overdracht is er onderzoek gedaan naar de vraag of er op het moment van binnenkomst van patiënte sprake was van neurologische uitvalsverschijnselen. Dat er in het ziekenhuis geen neuroloog naar klaagster zou hebben gekeken, zoals zij meent, is onjuist. Het onder 2.2 vermelde verslag van de neuroloog bevindt zich in het medisch dossier. Het college is van oordeel dat uit het dossier voldoende blijkt dat er op de dag van opname – te weten 14 december 2017 – geen sprake was van neurologische problemen in de zin van uitvalverschijnselen, uitstraling of tintelingen, die in de weg zouden hebben gestaan aan het volgen van een conservatief beleid. Het dove gevoel dat klaagster bij opname en de dagen erna heeft gemeld, kon weliswaar als een neurologisch verschijnsel worden aangemerkt, maar vormde op zichzelf geen alarmsignaal dat tot operatief ingrijpen had moeten leiden. 
5.3
Klaagster heeft het gevoel gehad dat het dove gevoel genegeerd is of dat dit ten onrechte werd toegeschreven aan de vroeger door haar doorgemaakte polio. Het college volgt klaagster hierin niet. Het dossier geeft geen uitsluitsel of de behandelaren een verband legden met de polio. Maar doorslaggevend is de vraag of het dove gevoel – ongeacht waardoor dit werd veroorzaakt – had moeten leiden tot een ander beleid. Als gezegd, ziet het college daarvoor geen objectieve reden.
5.4
Beklaagde en medebeklaagden hebben aangevoerd dat in veel gevallen als deze de voorkeur geldt voor een conservatief beleid met – als het kan – mobilisatie. Dat kan anders zijn bij dreigende neurologische schade die kan blijken uit bijvoorbeeld uitvalverschijnselen, uitstraling of tintelingen. Daarvan was in het geval van klaagster aanvankelijk geen sprake. Het kiezen voor een conservatief beleid in plaats van opereren acht het college daarom gerechtvaardigd. Dat geldt ook voor het besluit te starten met mobiliseren ‘op geleide van klachten’. Uit het dossier blijkt dat klaagster goed in het oog werd gehouden. In de dagen na de opname leek het mobiliseren goed te gaan. Er zijn toen geen uitvalverschijnselen, uitstraling of tintelingen waargenomen die tot een ander beleid hadden moeten leiden. Dat werd anders op 19 december 2017. Klaagster gaf ’s ochtends aan het idee te hebben meer pijn te voelen dan twee dagen daarvoor. Er was sprake van een toename van pijnscheuten in het rechterbeen en uitstraling boven de knie. Er vond die dag vervolgens een herbeoordeling plaats van de op 18 december 2017 gemaakte foto’s. Er werd toegenomen hoogteverlies gezien en een toegenomen posterieure protrusie van de middelste pijler met verdere versmalling van het benige spinale kanaal. 
5.5
Naar aanleiding van het voorgaande is de neuroloog nogmaals in consult gevraagd. Gelet op de pijn in de liezen beiderzijds was volgens de neuroloog een radiculair syndroom L1 niet uit te sluiten. Het advies was een MRI te laten maken. Het beleid werd daarop direct en adequaat aangepast met de notitie: bedrust met 30 graden elevatie. Nadat de uitkomst van de MRI was beoordeeld, is alsnog besloten tot een operatie. Het college is van oordeel dat het beleid daarmee tijdig en adequaat is aangepast aan de veranderde situatie.
5.6
Bij klaagster heeft het bevreemding gewekt dat er werd toegewerkt naar ontslag op 
19 december 2017. De ontslagbrief was al ter hand gesteld aan klaagsters echtgenoot, die daarmee medicijnen is gaan halen voor thuis. Klaagster is ervan overtuigd dat zij prematuur naar huis zou zijn gestuurd als zij zelf niet op die dag tijdens de visite aan de bel zou hebben getrokken. Volgens beklaagde en zijn medebeklaagden was dat niet het geval. Er wordt vaker een voorlopige ontslagdatum gepland. De op 19 december 2017 geplande visite was bedoeld om de situatie van dat moment te bepalen. Op basis van de actuele informatie is ook adequaat ingegrepen. Het college oordeelt hierover als volgt. Dat de gang van zaken voor klaagster verwarrend is geweest, kan het college invoelen, met name doordat de ontslagbrief al was geprint en afgegeven. Op grond van de feiten kan het college echter niet aannemen dat de visite van 19 december 2017 slechts voor de vorm werd afgelegd. Ook de feitelijke gang van zaken laat zien dat er op dat moment daadwerkelijk is geacteerd op de actuele informatie. Het feit dat er met een voorlopige ontslagdatum is gewerkt, is op zich niet klachtwaardig. 
5.7
Uit het voorgaande volgt dat de klachtonderdelen a, b, d, e en f ongegrond zijn. 
Klachtonderdelen c en g
5.8 
Ten aanzien van de klachtonderdelen c en g oordeelt het college als volgt. Zoals hiervoor is gebleken, is het college van oordeel dat de keuze voor een conservatief beleid als zodanig gerechtvaardigd is geweest. Dat de gezondheidstoestand van klaagster verslechterde, is te betreuren. Dit maakt echter niet dat het beleid van meet af aan onjuist is geweest. 
5.9
Klaagster heeft nog aangevoerd dat de keuze voor het conservatieve beleid en de voor- en nadelen daarvan ten opzichte van operatief ingrijpen niet expliciet met haar is besproken. Beklaagde en medebeklaagden hebben aangevoerd dat dit wel het geval is geweest, maar dat dit inderdaad niet expliciet in het medisch dossier is aangetekend. In de dossieraantekening van 15 december 2017 is genoteerd “dat het gesprek gisteren haar goed heeft gedaan”. Uit deze summiere aantekening kan het college niet afleiden wie dat gesprek met klaagster heeft gevoerd en wat er in dat gesprek is gezegd, of aan klaagster het beleid is uitgelegd, wat de afwegingen waren en of klaagster het daarmee eens was. Bij gebreke aan andere objectieve bronnen moet het er dus voor worden gehouden dat een dergelijk gesprek gericht op instemming (‘informed consent’) niet heeft plaatsgevonden. Het bereiken van ‘geïnformeerde toestemming’ is een wezenlijk recht van een patiënt. Het betreft hier gezondheidsrechtelijk gezien dan ook een belangrijke omissie. Nu beklaagde supervisor was op bedoelde dag en hij (door de binnen het ziekenhuis gehanteerde regels) daardoor ook als hoofdbehandelaar was aan te merken, treft hem dit verwijt. Klachtonderdeel c is dus gegrond.
5.10
Klachtonderdeel g acht het college ongegrond voor zover dit gaat over onjuiste dossiervermeldingen. Voor zover daarvan sprake is, is er geen reden om aan te nemen dat het om bewuste verdraaiingen gaat met het doel de waarheid te verhullen, maar om verschrijvingen. Het college heeft overigens in zijn algemeenheid geen reden gevonden te twijfelen aan de juistheid of betrouwbaarheid van hetgeen in het dossier is genoteerd. Wel lijkt bepaalde informatie in het dossier te ontbreken. Het college mist bijvoorbeeld ook een aantekening van een multidisciplinaire traumabespreking. Ter zitting is aangevoerd dat er mogelijk sprake was van omissies in de dossieraantekeningen doordat het ziekenhuis rond die tijd over ging op een nieuw elektronisch patiëntendossier. Dit neemt echter niet weg dat klachtonderdeel g gegrond is voor zover er relevante verslaglegging ontbreekt in het medisch dossier. 
5.11
Nu de klacht deels gegrond is bevonden, staat het college voor de vraag welke maatregel passend is. Doordat klaagster stelt dat zij geen informed consent heeft gegeven en dit ook niet blijkt uit de verslaglegging in het medisch dossier, moet het ervoor worden gehouden dat klaagster niet adequaat werd geïnformeerd over het te volgen beleid en dat haar niet expliciet om instemming is gevraagd. Het gaat hier om een belangrijk patiëntenrecht. Het college weegt aan de andere kant ook mee dat het de indruk heeft gekregen dat er – anders dan klaagster zelf op grond van het verloop van haar klachten aanneemt – wel degelijk goed naar haar situatie is gekeken en dat het beleid gerechtvaardigd is geweest. Van laakbaarheid is geen sprake. Daarom acht het college een waarschuwing passend.”.

3    Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. De feiten” zijn weergegeven. Op basis van wat er op de zitting in beroep is verklaard, vult het Centraal Tuchtcollege die feiten en omstandigheden met het volgende aan: Na binnenkomst van klaagster in het G. op 14 december 2017, is diezelfde dag in de traumabespreking de beslissing genomen om conservatief beleid in te zetten, met mobilisatie op geleide van klachten. 

4.    Beoordeling van het beroep

Procedure
4.1    In beroep is de schriftelijke klacht over het beroepsmatig handelen/nalaten van de arts, en het door de arts gevoerde verweer tegen die klacht, nog een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennis genomen van de inhoud van die in eerste aanleg geformuleerde klacht en het daarover in eerste aanleg door partijen gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 1 maart 2023 is dat debat voortgezet. 
4.2    Het principaal beroep van klaagster strekt ertoe – zo begrijpt het Centraal Tuchtcollege – dat de klacht alsnog in het geheel gegrond zal worden verklaard en dat aan de arts een zwaardere maatregel dan in eerste aanleg zal worden opgelegd. De arts stelt zich op het standpunt dat het principaal beroep van klaagster moet worden verworpen.  
4.3    In incidenteel beroep komt de arts op tegen de gegrondverklaring van de klachtonderdelen c en g. Het incidenteel beroep van de arts strekt er primair toe dat deze klachtonderdelen alsnog ongegrond zullen worden verklaard. Subsidiair vraagt de arts om het opleggen van een maatregel achterwege te laten. Klaagster stelt zich op het standpunt – zo begrijpt het Centraal Tuchtcollege – dat het incidenteel beroep van de arts moet worden verworpen.

Beoordeling van het principaal beroep
4.4     Uit het oogpunt van een goede en eerlijke procesorde kunnen in beroep alleen die klachten ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege worden voorgelegd die deel uitmaken van de oorspronkelijke klacht die aan het Regionaal Tuchtcollege is voorgelegd. Nieuwe klachten vallen buiten het bereik van het beroep. Voor zover in beroep sprake is van uitbreiding van de klacht, kan klaagster daarin dus niet worden ontvangen. Voorts kan het principaal beroep uitsluitend betreffen de klachtonderdelen die ongegrond zijn verklaard.
4.5    Met het Regionaal Tuchtcollege oordeelt het Centraal Tuchtcollege dat de medisch inhoudelijke behandeling van klaagster lege artis is geweest. Het verloop van klaagsters gezondheidssituatie, waarbij de situatie uiteindelijk verslechterde en alsnog is overgegaan tot operatie, vormt nog geen aanwijzing dat de eerder genomen beslissing om conservatief beleid in te zetten onjuist is geweest. De klachten die klaagster aanvankelijk beschreef waren geen reden om over te gaan tot operatie. De op 18 december 2017 gemaakte foto’s waren dat evenmin. De toename van pijnscheuten in het rechterbeen en uitstraling boven de knie, zoals die bleken op 19 december 2017, vormden aanleiding om klaagster niet haar huis te laten gaan en het beleid aan te passen, hetgeen ook is gebeurd. Het Centraal Tuchtcollege kan zich vinden in de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege onder 5.2 tot en met 5.7 en neemt die over. Dit betekent dat de klachtonderdelen a, b, d, e en f ongegrond zijn en dat het principaal beroep faalt. 

Beoordeling van het incidenteel beroep
4.6    Op 14 december 2017 is in de traumabespreking de beslissing genomen om ten aanzien van klaagster conservatief beleid in te zetten met mobilisatie op geleide van klachten, en om dus niet te opereren. De verslaglegging van deze bespreking ontbreekt in het medisch dossier van klaagster. Gelet op de relevantie van deze bespreking en de uitkomst daarvan – in deze bespreking is een cruciale ‘start’-beslissing met betrekking tot de behandeling van patiënte genomen, die een ander beleid inhield dan het beleid dat tot dus toe was gevoerd door het ziekenhuis van waaruit klaagster was overgeplaatst – had naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege een verslag van deze traumabespreking moeten worden opgenomen in het medisch dossier van klaagster. Ook had in het medisch dossier moeten worden vermeld wie de uitkomst van deze bespreking vervolgens heeft besproken met klaagster. Nu deze gegevens ontbreken in het medisch dossier, oordeelt het Centraal tuchtcollege dat sprake is van gebrekkige verslaglegging. De arts was hiervoor, als regiebehandelaar van klaagster, verantwoordelijk. Hij had de taak om erop toe te zien dat in alle fasen van het traject dossiervoering plaatsvond, die voldeed aan de ook toentertijd daaraan te stellen eisen. Dit leidt ertoe dat klachtonderdeel g in zoverre gegrond is. Het Centraal Tuchtcollege constateert dat het verslagleggingssysteem inmiddels is veranderd en verbeterd: ter zitting in beroep heeft de arts verklaard dat het nu zo is geregeld dat van traumabesprekingen waarin beleid wordt afgesproken, een verslag wordt opgenomen in het medisch dossier.     
4.7    Anders dan het Regionaal Tuchtcollege verklaart het Centraal Tuchtcollege klachtonderdeel c, luidende dat klaagster niet is geïnformeerd over de op 14 december 2017 genomen beslissing om conservatief beleid in te zetten, ongegrond. Hoewel uit het medisch dossier niet volgt door wie en wanneer dit precies aan klaagster is medegedeeld, bevat het medisch dossier voldoende aanwijzingen dát klaagster hiervan op de hoogte is gebracht. Het Centraal Tuchtcollege wijst in dit verband op het inschakelen van een maatschappelijk werker en een fysiotherapeut. Dit past bij een conservatief beleid met mobilisatie. Op de zitting in beroep heeft klaagster ook aangegeven dat tegen haar is gezegd dat ze kon gaan mobiliseren en dat het voor haar duidelijk was dat ze niet zou worden geopereerd. Dit betekent dat het incidenteel beroep op dit punt slaagt. 
4.8    Dat de klacht in beroep op één onderdeel minder dan in eerste aanleg gegrond wordt bevonden, is voor het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding om af te wijken van de in eerste aanleg opgelegde maatregel. De door het Regionaal Tuchtcollege opgelegde maatregel van waarschuwing acht het Centraal Tuchtcollege passend en wordt dan ook gehandhaafd. 
4.9    Om redenen ontleend aan het algemeen belang zal het Centraal Tuchtcollege bepalen dat onderhavige beslissing op na te noemen wijze wordt bekend gemaakt. 

5.    Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
in het principaal beroep:

  • verklaart klaagster niet-ontvankelijk voor zover zij in beroep nieuwe klachten heeft ingediend;

  • verwerpt het beroep;

in het incidenteel beroep:

  • vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover daarin klachtonderdeel c gegrond is verklaard;

en opnieuw rechtdoende:

  • verklaart klachtonderdeel c alsnog ongegrond;

  • verwerpt het beroep voor het overige (hetgeen meebrengt dat aan de arts de maatregel van waarschuwing wordt opgelegd);

  • bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan¬geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie, Medisch Contact, Wetenschap in Beweging, tijdschrift NOV met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter; A.S. Gratama en J. Legemaate, leden-juristen en G.J. Clevers en W.J.B. Mastboom, leden-beroepsgenoten en N. Germeraad-van der Velden, secretaris. Uitgesproken ter openbare zitting van 5 april 2023.

Lees ook:
Tuchtrecht chirurgie orthopedie
  • Sophie Niemansburg

    Sophie Niemansburg is arts maatschappij + gezondheid met profiel infectieziektebestrijding. Daarnaast promoveerde zij binnen de medische ethiek. Na een stage bij Medisch Contact sloeg ze het journalistieke pad in. Ze schrijft voor Medisch Contact onder andere over wetenschap, tuchtzaken en medische-ethische onderwerpen.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • F.C. den Heijer

    HAIO

    En het Tuchtcollege predikte: “gij zult méér noteren, méééérrrr”

  • E. Hajdarbegovic

    algemeen betweter, Rotterdam

    Op zich snap ik het principe dat je bij onduidelijkheid over welke behandeling beter is heel goed met patient moet kletsen en het een en ander vast moet leggen. Wat me tegenstaat is dat je MEER moet vastleggen als je iets niet doet. Niets doen vereis...t veel meer typewerk en indekken. Maar dat is een systeemprobleem. Een specifieke ergernis aangaande deze tuchtzaak is dat de arts in principe aangeklaagd wordt omdat hij niet geopereerd heeft (wat juist was) maar veroordeeld wordt voor iets wat eigenlijk toevallig is gevonden omdat ze met de grote spotlight op zijn vastlegging zijn gaan schijnen. Hoe random.

  • L. Laterveer

    Hematoloog , Meppel

    Indien ik voor alles wat ik niet doe informed consent moet noteren is het einde zoek. Ik was tegen het standaardzinnetje bij elk consult in ons EPD dat informed consent verkregen is maar ik begrijp nu de vooruitziende blik.

  • J.W.K. van den Berg

    Arts, Amsterdam

    Apart dat ook voor niets doen, een conservatieve behandeling, informed consent nodig is.
    Veel patiënten willen van alles maar vaak is het beter: “ good medical care is to do as much nothing as possible”.

    • J.W.K. van den Berg

      arts, Zwolle

      Ook bijzonder is de opmerking van collega Oner: ‘Bij het type wervelfractuur van deze patiënt was een operatie of conservatief beleid allebei een goede optie, aangezien daar geen wetenschappelijke overeenstemming over is." Zegt hij niet dat operere...n niet aangetoond is dan niets doen? In dat geval heeft niets doen natuurlijk de voorkeur!
      Helaas staan wij dokters te vaak in de doe-stand, en blijkbaar verwacht een enkele patiënt dat ook, maar laten we ze toch beschermen tegen onbewezen operaties.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.