Arts krijgt antibioticum voor eigen gebruik aanvankelijk niet mee van apotheker

De apotheker zegt dat hij het recept niet kan afleveren omdat ‘handgeschreven recepten een uitzondering moeten zijn en geen regel’. Ook wil hij eerst met zijn beroepsvereniging, de KNMP, overleggen. Aan de balie vindt een discussie plaats die beiden als ‘onplezierig’ omschrijven. Die resulteert erin dat de arts later die dag terugkomt met een getypt recept en de antibioticumkuur alsnog meekrijgt. De arts stapt naar het RTG omdat de apotheker volgens hem ten onrechte het recept weigerde en hem daarmee aan een ‘onacceptabel groot medisch risico heeft blootgesteld’.

Het college krijgt niet boven water wat er tijdens de discussie precies is gezegd – de lezingen hierover verschillen namelijk – maar constateert wel dat er geen inhoudelijk gesprek heeft plaatsgevonden. Zo is volgens het RTG niet besproken of de arts een ‘risicoanalyse’ heeft uitgevoerd en wat de ‘medische noodzaak’ was ‘om meteen met de behandeling te starten’. Vragen die nodig zijn om te achterhalen of een van de uitzonderingssituaties, zoals die in de richtlijn staan omschreven, voor een handgeschreven recept aan de orde is.

Volgens Antina de Jong, adviseur gezondheidsrecht bij de KNMG, is het ‘goed’ om hierover ‘als apotheker meteen in gesprek te gaan met de voorschrijver’. ‘Dat lijkt misschien “schools”, maar dat helpt bij de besluitvorming om de gevraagde medicatie al dan niet te verstrekken. Nu blijft onduidelijk of de cosmetisch arts een goede reden had om het recept voor zichzelf níét via een elektronisch voorschrijfsysteem te versturen’.

Het college constateert dat het weliswaar niet kan vaststellen ‘wie daarvan een verwijt valt te maken’, maar ‘dit laat onverlet dat de apotheker klager in dit geval had moeten helpen en het afleveren van de medicatie niet had mogen weigeren’.

Huisarts Farida Kadir, tevens apotheker niet-praktiserend, vindt een waarschuwing passend. ‘De apotheker had door moeten vragen en moeten weten dat iedere BIG-geregistreerde arts een recept mag voorschrijven, ook voor zichzelf, en in de wet staat niet dat het recept elektronisch móét zijn. De apotheker had het recept dus moeten afleveren, desnoods in een kleinere hoeveelheid, zeker omdat het hier gaat om een antibioticum.’

Per 1 januari 2024 moeten huisartsen en apothekers recepten elektronisch uitwisselen volgens de Wet elektronische gegevensuitwisseling in de zorg (Wegiz), maar ook deze nieuwe wet kent uitzonderingssituaties, aldus de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV). De KNMP voegt aan deze berichtgeving toe: ‘Ook voor andere voorschrijvers dan huisartsen is een elektronisch recept de norm en een handgeschreven recept de uitzondering.’

* Tot zes weken na de uitspraak is beroep mogelijk.

Volledige uitspraak:

Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam d.d. 28 november 2023

Beslissing van 28 november 2023 op de klacht van:

A, wonende te B, klager, tegen C, Openbaar apotheker, werkzaam te B, verweerder, hierna ook: de apotheker,
gemachtigde: mr. M.H.M. Mook, werkzaam te Leusden.

1. Waar gaat de zaak over?

1.1 Klager (cosmetisch arts) heeft voor zichzelf een handgeschreven recept uitgeschreven voor een antibioticum. De apotheker heeft geweigerd de medicatie af te leveren omdat het recept handgeschreven was. Volgens klager heeft de apotheker op oneigenlijke gronden geweigerd de medicatie af te leveren waardoor hij is blootgesteld aan een onaanvaardbaar medisch risico.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht gegrond is. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure

2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 8 mei 2023;
- het verweerschrift met de bijlagen.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 17 oktober 2023. De partijen zijn verschenen. Verweerder werd bijgestaan door zijn gemachtigde. De partijen en de gemachtigde van verweerder hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klager heeft pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

3. Wat is er gebeurd?

3.1 Klager is cosmetisch arts.

3.2 Verweerder is openbaar apotheker. Ten tijde van het handelen waarover wordt geklaagd, werkte hij op projectbasis bij een apotheek in B (hierna: de apotheek).

3.3 Op 21 december 2022 heeft klager zich aan het begin van de avond gemeld bij de balie van de apotheek met een handgeschreven recept voor een antibioticum voor eigen gebruik. Omdat het een handgeschreven recept betrof, heeft de apothekersassistente de apotheker om advies gevraagd. De apotheker zag in het systeem dat klager vaker voor zichzelf handgeschreven recepten uitschrijft.

3.4 In het daaropvolgende gesprek met klager heeft de apotheker laten weten dat hij de medicatie niet kon afleveren omdat het een handgeschreven recept betrof en handgeschreven recepten een uitzondering moeten zijn en geen regel. Toen klager opmerkte dat er volgens de vigerende richtlijn geen reden was om de medicatie weigeren, heeft de apotheker laten weten dat hij hierover eerst wilde overleggen met de KNMP. Toen klager bleef aandringen, heeft de apotheker klager gesuggereerd naar een andere apotheek te gaan, die hem mogelijk wel verder kon helpen.

3.5 Klager is dezelfde avond teruggekomen met een uitgetypt recept. De apotheker heeft de medicatie toen wel afgeleverd.

4. De klacht en de reactie van de openbaar apotheker

4.1 Klager verwijt de apotheker dat hij:

a) heeft geweigerd medicatie af te leveren aan een collega-zorgverlener omdat het recept handgeschreven was;
b) geen valide argumenten naar voren heeft gebracht die de weigering rechtvaardigen;
c) zich niet heeft gehouden aan de professionele standaard van de KNMG en de KNMP;
d) klager aan een onacceptabel groot medisch risico heeft blootgesteld.

4.2 De apotheker is van mening dat hem geen tuchtrechtelijk verwijt treft. Hij stelt te hebben gehandeld volgens de geldende richtlijn, waaruit volgt dat alleen in uitzonderlijke gevallen of bij acuut gevaar een handgeschreven recept in behandeling kan worden genomen. De apotheker verzoekt het college de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

Welke criteria gelden bij de beoordeling?

5.1 De vraag is of de apotheker de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende apotheker. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

Beoordeling van de klacht

5.2 Klager heeft zijn klacht onderverdeeld in vier klachtonderdelen. Deze onderdelen lenen zich voor gezamenlijke behandeling. In de kern verwijt klager de apotheker dat hij ten onrechte heeft geweigerd medicatie af te leveren op basis van een handgeschreven recept en klager hierdoor aan een onacceptabel medisch risico heeft blootgesteld.

5.3 Uit de KNMG-richtlijn elektronisch voorschrijven (september 2013, hierna: de richtlijn) volgt dat geneesmiddelen voorgeschreven dienen te worden met gebruikmaking van een elektronisch voorschrijfsysteem dat – ten behoeve van de patiëntveiligheid – functionaliteiten bevat waarmee interacties met andere geneesmiddelen, individuele gevoeligheden, ongevoeligheden of overgevoeligheden van de patiënt voor het desbetreffende geneesmiddel, een onjuiste dosering, (pseudo) dubbelmedicatie en contra-indicaties kunnen worden bewaakt. Volgens artikel 4 van de richtlijn is voorschrijven van geneesmiddelen zonder gebruik te maken van een elektronisch voorschrijfsysteem uitsluitend toegestaan als:

a. de voorschrijver werkzaam is op een locatie waar elektronisch voorschrijven niet goed mogelijk is, onder de voorwaarde dat de voorschriften en gebruikte geneesmiddelen achteraf alsnog in een elektronisch voorschrijfsysteem worden ingevoerd; of

b. de voorschrijver uitsluitend een zeer beperkt palet aan geneesmiddelen voorschrijft, onder de voorwaarde dat de voorschrijver vooraf een prospectieve risicoanalyse maakt op de voorschriften; of

c. de voorschrijver zeer zelden een geneesmiddel voorschrijft, onder de voorwaarde dat de voorschrijver zich kan verantwoorden over de bewaking van de voorschriften alsof het ingevoerd was in een elektronisch voorschrijfsysteem;

d. sprake is van een onvoorziene situatie, onder de voorwaarde dat elektronisch voorschrijven in dat specifieke geval niet mogelijk was en de voorschrijver hierover achteraf verantwoording kan afleggen.
De richtlijn is van toepassing op het voorschrijven van geneesmiddelen. De richtlijn bevat geen algemene verplichting voor apothekers om handgeschreven voorschriften te weigeren.

5.4 Naar het oordeel van het college had de apotheker goede gronden om terughoudend te zijn bij het uitgeven van de medicatie aan klager op basis van het door hem zelf en voor zichzelf uitgeschreven handgeschreven recept. Bij een handgeschreven recept is namelijk niet meteen duidelijk of een zorgvuldige risicoanalyse heeft plaatsgevonden. Voorts heeft de apotheker onweersproken toegelicht dat hij in het systeem kon zien dat klager regelmatig voor zichzelf handgeschreven recepten uitschrijft, terwijl artsen wordt aangeraden terughoudend te zijn met het voorschrijven van geneesmiddelen voor eigen gebruik. De apotheker heeft verder onweersproken toegelicht dat de kuurlengte ongebruikelijk lang was, namelijk 42 doxycycline tabletten. Dat is een kuur voor 21 dagen, terwijl doorgaans doxycycline voor een periode van 10 dagen wordt voorgeschreven. Het getuigt volgens het college van zorgvuldigheid dat de apotheker de medicatie in deze omstandigheden niet zonder meer heeft afgeleverd.

5.5 Het college kan niet vaststellen hoe de daaropvolgende discussie tussen klager en de apotheker precies is verlopen. De lezing van partijen hierover verschilt. Wel is duidelijk dat beide partijen de discussie als onplezierig hebben ervaren. De apotheker heeft onder meer verklaard dat hij de medicatie niet wilde meegeven op basis van het handgeschreven recept, dat hij zich overvallen voelde, eerst ruggenspraak wilde houden met de KNMP en aan klager heeft gesuggereerd het bij een andere apotheek te proberen, die hem mogelijk wel verder kon helpen. De apotheker kan zich niet herinneren dat klager heeft uitgelegd waarom het noodzakelijk was dat meteen met de antibioticakuur zou worden gestart. Volgens klager heeft hij dit geprobeerd uit te leggen, maar werd hij afgekapt. De apotheker zou hebben gezegd dat de behandeling best een dag kon wachten en dat klager zijn geluk maar moest beproeven bij een andere apotheek in de stad.

5.6 Volgens het college lag het op de weg van de apotheker om duidelijk te krijgen of zich één van de uitzonderingssituaties zoals genoemd in artikel 4 van voornoemde richtlijn voordeed. Omdat klager het recept voor zichzelf had uitgeschreven, had de apotheker hem kunnen en moeten bevragen over de door klager uitgevoerde risicoanalyse en de medische noodzaak om meteen met de behandeling te starten. Dit inhoudelijke gesprek heeft niet plaatsgevonden. Het college kan niet vaststellen wie daarvan een verwijt valt te maken. Onder deze omstandigheden had de apotheker het afleveren van de medicatie echter niet mogen weigeren, temeer omdat het een antibioticum betrof. In het algemeen geldt immers dat zo snel mogelijk met een antibioticakuur moet worden gestart. De apotheker had er bovendien voor kunnen kiezen voorlopig een kleinere hoeveelheid (bijvoorbeeld 1 doosje) mee te geven.

Slotsom

5.7 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht gegrond is.

Maatregel

5.8 Nu de klacht gegrond is, moet het college oordelen welke maatregel in deze omstandigheden passend is. Volgens het college getuigt het van zorgvuldigheid dat de apotheker een pas op de plaats heeft gemaakt bij het afleveren van de medicatie. Het lag evenwel op de weg van de apotheker om hierover inhoudelijk in gesprek te gaan met klager. Tot dit inhoudelijke gesprek is het niet gekomen. Het college kan niet vaststellen wie daarvan een verwijt valt te maken. Dit laat onverlet dat de apotheker klager in dit geval had moeten helpen en het afleveren van de medicatie niet had mogen weigeren. Gelet op het voorgaande volstaat het college met de maatregel van waarschuwing.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht gegrond;
- legt de openbaar apotheker de maatregel op van waarschuwing.

Deze beslissing is gegeven door E.A. Messer, voorzitter, S. Colsen, lid-jurist, I. Stollman-Truijen, M.M. Goddijn, L.M.A. van de Vegchel, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door R.C. Kruit, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 28 november 2023