Herseninfarct met atriumfibrilleren: vroeg of later starten met antistolling?
2 reactiesVroeg of later starten met directe orale anticoagulantia (DOAC) bij patiënten na een herseninfarct met daarbij ook atriumfibrilleren (AF) lijkt geen invloed te hebben op de effectiviteit of veiligheid van deze behandeling. Dat concluderen Urs Fischer e.a. in The New England Journal of Medicine.
Wanneer zijn het risico op bloedingscomplicaties door de DOAC-behandeling en de gunstige effecten ervan op het voorkómen van een recidief herseninfarct optimaal in balans? Dat is de belangrijkste overweging bij het bepalen van het startmoment van de antistolling ter secundaire preventie na een herseninfarct in combinatie met non-valvulair atriumfibrilleren.
Fischer e.a. onderzochten dit bij 2013 patiënten met een acuut herseninfarct en AF. Het overgrote deel hiervan kwam uit Europese ziekenhuizen. Zij werden gerandomiseerd in twee groepen. In de vroege groep kregen de patiënten binnen 48 uur of op dag 6 of 7 na het herseninfarct (afhankelijk van de ernst) een DOAC. In de late groep was dat op dag 3 of 4, dag 6 of 7, of op dag 12, 13 of 14 (afhankelijk van de ernst). De onderzoekers evalueerden het effect hiervan op een gecombineerd eindpunt van zowel embolische als bloedings-componenten (waaronder recidief herseninfarct en intracraniële bloeding) na dertig en negentig dagen follow-up.
Onconventionele uitkomstmaat
Omdat er geen gouden standaard is voor het startmoment van een DOAC in deze setting konden zij niet kiezen voor een gebruikelijke studieopzet, maar kozen de onderzoekers ervoor om ‘de clinicus van kwalitatieve data te voorzien om zo zelf tot een oordeel te kunnen komen’. Vanwege deze opzet, de lage event rate en de kleine verschillen in uitkomsten tussen de groepen kunnen er uiteindelijk weinig definitieve conclusies worden getrokken, stelt ook Ken Uchino, neuroloog uit het Cerebrovascular Center aan het Neurological Institute van de Cleveland Clinic in een begeleidend commentaar.
De onderzoekers zagen verder dat zowel het aantal symptomatische intracraniële bloedingen als het aantal recidief herseninfarcten in beide groepen laag was.
De huidige richtlijnen zijn nog terughoudend met het vroeg starten van een DOAC in deze patiëntengroep. Deze studie laat zien dat die aanbevelingen mogelijk te voorzichtig zijn.
Uchino wijst daarnaast nog op de mogelijke rol van verbeterde MRI-beeldvorming bij de timing van het starten van antistolling. Hiermee kunnen kleine bloedingen in het infarctgebied worden opgespoord die van invloed zouden kunnen zijn op de optimale timing van het starten van een DOAC.
Lees verder
A. G?bel
Huisarts
Ik begrijp dit artikel niet.
Voor zover ik weet wordt op de Stroke-unit meteen na een CVA of de volgende ochtend gestart met een DOAC. Meteen indien er geen trombose of trombectomie heeft plaatsgevonden, en de volgende ochtend als dat wel zo is. Zie ...ook stroomschema Erasmus universiteit.
Dus wat onderzoekt dit onderzoek nou precies als ze het verschil onderzoeken tussen een 'vroege' groep, die gedefinieerd is als starten binnen 48 ur OF op dag 6 of 7. vergeleken met de late groep, die wordt gedefinieerd als starten op dag 3 of 4, OF op dag 6 of 7 OF op dag 12,13 of 14.
Dus los van het feit dat in het algemeen binnen 24 uur gestart wordt, wat voor wonderlijke indeling in twee groepen is dit als beide groepen elkaar enorm flexibel overlappen in startmoment? (dag 6 en 7 zitten beide groepen!).
[Reactie gewijzigd door G?bel op 05-07-2023 16:01]
AIOS, Amsterdam
Beste collega,
Het verschil zit hem in de clopidogrel en ascal combinatie die normaliter wordt gestart na een iCVA, ten opzichte van een DOAC die primair geindiceerd is voor de AF in deze context. Ik geloof dat de vraag is hoe snel de duale plaatje...sremming omgezet moet worden in een DOAC, met de gedachte dat de vertrouwde bescherming van je thrombocytenaggregatieremmers vervalt en er een verhoogd bloedingsneiging kan ontstaan onder een DOAC.