2 minuten leestijd

Veel 'niet optimale factoren’ in Westfriesgasthuis

Een onafhankelijke commissie onderzocht in opdracht van het Westfriesgasthuis (WFG) het overlijden van een baby in mei. Hoogleraar Gynaecologie G. Visser was commissievoorzitter.

De commissie concludeert dat een opeenstapeling van niet-optimale factoren heeft geleid tot de fatale afloop, en stelt een gebrek aan evaluatie van risicofactoren vast. Lees hier het rapport van de commissie.

De belangrijkste knelpunten die de commissie-Visser constateert:
Het beleid over een bevalling met mogelijke complicaties was niet duidelijk, niet alleen voor collega’s maar ook voor verloskundigen.
Een patiënte met insulineafhankelijke diabetes en een sectio in de anamnese werd met beginnende weeënactiviteit ’s nachts om 01.00 uur ten onrechte naar huis gestuurd en drie uur later ook niet opgenomen toen ze belde.
Toen de patiënte om 9 uur werd opgenomen, zag de gynaecoloog haar niet zelf. Te forse bijstimulering volgde en de ontsluiting bleef traag.
Een aanvaring tussen de gynaecoloog en de verloskundige, tussen wie het al tijden niet boterde, verstoorde de communicatie. ‘Een dergelijk conflict beschouw ik als zeer ernstig’, aldus de voorzitter.
De verloskundige verzuimde vervolgens de gynaecoloog te informeren over toenemende pijnklachten.

De aanbevelingen van de commissie betreffen verbeteringen van bovenstaande punten. Daarnaast stelt de commissie dat ‘de meldcultuur van de maatschap gynaecologen bij onverwachte gevallen van perinatale sterfte verbeterd dient te worden, in lijn met landelijke afspraken’.

Maatregelen WFG
Voorzitter Patrick Edgar van de raad van bestuur van het WFG betreurt het overlijden van de baby. ‘We benutten deze gelegenheid om alles te onderzoeken en nemen meer maatregelen dan de commissie-Visser heeft aanbevolen. Op advies van de NVOG is Hein Bruinse onze extern begeleider. Hij loopt mee op de afdeling, observeert en adviseert.’

Sinds de calamiteit in mei is de overdracht drie keer per dag, worden de afspraken opgeschreven, zijn de protocollen en richtlijnen bekeken en strakker geformuleerd en is de bezetting op de afdeling tegen het licht gehouden. Op aanraden van de IGZ was er eerst 24 uur een gynaecoloog in het ziekenhuis, maar de commissie vond dat onnodig.
EN