Laatste nieuws
Achter het nieuws

Tuchtrechter oordeelt over het offlabel voorschrijven van ‘covidmedicatie’

Offlabel recepten en uitspraken van huisarts Rob Elens in coronatijd onder de loep

3 reacties
Getty Images
Getty Images

Tijdens de coronapandemie was er veel controverse tussen artsen over wat wél en niet gepast was in de strijd tegen het virus. Mag je bijvoorbeeld offlabel medicatie zoals ivermectine en hydroxychloroquine voorschrijven om covid-19 te behandelen? En mag je als arts zomaar alles zeggen wat je wilt via (social) media?

Over deze vraagstukken deed het Regionaal Tuchtcollege ’s-Hertogenbosch twee weken geleden uitspraak in een zaak die de Inspectie Gezond­heids­zorg en Jeugd (IGJ) aanspande tegen huisarts en orthomoleculair genees­kundige Rob Elens.

Elens verwierf landelijke bekendheid met zijn voorschrijfgedrag en uitlatingen op (social) media rondom covid-19. In januari 2022 stapte de inspectie naar het tucht­college met een aantal klachten over het handelen van Elens. Eén van die klachten betreft het offlabel voorschrijven van hydroxy­­chloroquine (hcq) en ivermectine. Dat Elens deze middelen offlabel voorschrijft, is de inspectie al sinds het prille begin van de coronapandemie een doorn in het oog en er zijn dan ook diverse contacten hierover. Maar, zo blijkt uit de uitspraak, de inspectie stelt vast dat hij in januari en begin februari 2021 tóch hcq en ivermectine voorschrijft. Wat de inspectie betreft wijkt hij daarmee af van de op dat moment van toepassing zijnde wet- en regelgeving en de geldende professionele standaard. Het offlabel voorschrijven van medicatie voor een bepaalde indicatie is volgens de inspectie alléén toegestaan als daarover binnen de beroepsgroep protocollen en standaarden zijn ontwikkeld. Is het niet expliciet toegestaan, dan is het volgens de inspectie verboden.

Stevige sancties

De IGJ kondigt op 25 maart 2021 dan ook stevige sancties aan tegen artsen die doorgaan met het voorschrijven van hcq en ivermectine tegen covid-19. Er kan een boete van maximaal 150 duizend euro worden opgelegd. In december 2021 is huisarts Elens de eerste die wordt beboet: 3 duizend euro. In totaal worden zeventien boetes, tussen 3 en bijna 13 duizend euro, opgelegd aan artsen vanwege het voorschrijven van hcq en ivermectine voor de behandeling van covid-19. De groep artsen achter zelfzorgcovid19.nl, onder wie in ieder geval Elens zelf, zijn sinds de zomer bezig met een crowdfundactie om alle beboete artsen te helpen met de betaling. Volgens Elens is er al 85 duizend euro binnen voor het betalen van in totaal 75 duizend euro aan boetes. Daarnaast vechten Elens en anderen de boetes aan via de rechter.

IGJ is tégen

De IGJ is duidelijk sterk gekant tegen het offlabel voorschrijven van hcq en ivermectine tegen covid-19. Toch verklaart het regionaal tuchtcollege de klacht die de IGJ hierover indient tegen Elens ongegrond. Net als de IGJ wijst het tuchtcollege erop dat het offlabel voorschrijven van geneesmiddelen geoorloofd is als daarvoor binnen de beroepsgroep protocollen en standaarden zijn ontwikkeld. Als die echter nog in ontwikkeling zijn – en er nog geen wetenschappelijke consensus op niveau 1 is bereikt – mogen artsen óók offlabel voorschrijven, mits in overleg met de apotheker. Het tuchtcollege stelt vast dat op het moment dat Elens ivermectine voorschreef (althans op de momenten waarover het in deze tuchtzaak gaat), namelijk op 20 januari en 2 februari 2021, er nog geen NHG-publicatie met betrekking tot ivermectine bestond. Pas in het advies dat het Nederlands Huisartsen Genootschap op 8 februari 2021 publiceerde, wordt afgeraden ivermectine offlabel voor te schrijven, omdat er geen bewijs is dat het een positief effect heeft en er nog nader onderzoek moet worden gedaan. Ook over hcq is op het moment van voorschrijven nog niks vastgelegd in een richtlijn. Daarnaast vindt het tuchtcollege dat Elens heeft voldaan aan de voorwaarde van overleg met de apotheker. Wat hem wél zwaar wordt aangerekend door het college, is dat Elens niet in de patiëntendossiers vermeldde dat hij zijn patiënten had geïnformeerd over het feit dat het offlabel medicatie betrof en of er sprake was van informed consent.

‘Zijn uitlatingen konden schade toebrengen’

Boetes best heftig

Het offlabel voorschrijven van ivermectine en hcq mág dus, jubelen Elens en gelijkgestemden na de uitspraak van het regionaal tuchtcollege. Tot op zekere hoogte is Jako Burgers, huisarts en bijzonder hoogleraar bij het NHG en de Universiteit Maastricht, het daarmee eens. Burgers: ‘Het NHG stelt op basis van wetenschappelijke evidence richt­lijnen op. Het is belangrijk dat huisartsen op de hoogte zijn van de inhoud van die richtlijnen, maar we hebben óók altijd het standpunt uitgedragen dat huisartsen niet in alle gevallen gehouden zijn aan de richtlijn. Zij moeten ook zélf blijven nadenken en mogen gefundeerd en in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Wel heb ik begrip voor het signaal dat de inspectie wil afgeven. Over het antwoord op de vraag of ivermectine en hcq voorschrijven tegen covid-19 zinvol en veilig is, verschillen wij als NHG, net als de IGJ, duidelijk van mening met Elens. Persoonlijk vond ik het optreden van de IGJ en het opleggen van boetes echter best heftig.’

Huisarts Elens zelf is verheugd over de uit­spraak van het tuchtcollege voor wat het offlabel voorschrijven van hcq en ivermectine betreft. Elens: ‘Ik ben de eerste arts ooit die in Nederland een boete heeft gekregen voor het offlabel voorschrijven van medicatie. Ik heb sindsdien nog veel vaker offlabel ivermectine en hcq voorgeschreven, dus er hangen mij mogelijk nog meer boetes boven het hoofd. Deze uitspraak heeft mij gesterkt in mijn overtuiging dat het principieel onjuist is dat ik en andere huisartsen beboet worden voor het offlabel voorschrijven van medicatie. Ik vind dat ik niks verkeerd heb gedaan en alleen maar mijn vak heb uitgeoefend. Als huisarts moet je het moeilijkste doen wat er bestaat, namelijk wetenschap vertalen naar de patiënt die tegenover je zit – gefundeerd en met informed consent en zo nodig offlabel. Zoals het NHG in al haar wijsheid ook zegt: een richtlijn is een handvat, geen wet.’

Vier verwijten

De uitspraak is niet alleen verheugend voor Elens. Het regionaal tuchtcollege legt hem namelijk wél een berisping op. Een van de andere verwijten – bij elkaar gaat het om vier verwijten – die de inspectie hem maakt, is namelijk dat hij zich op verschillende (social) media, zoals Twitter en YouTube, kritisch uitlaat over het overheidsstandpunt inzake de preventie en behandeling van covid-19 en uitspraken doet over de positieve werking van de door hem offlabel voorgeschreven middelen. Het college vindt dat deze uitlatingen níét gekwalificeerd kunnen worden als uit­­latingen die in de privésfeer gedaan zijn en dat ze weerslag hebben op de individuele gezondheidszorg. Volgens het college hebben de uitlatingen van Elens geen enkele bijdrage geleverd aan het wetenschappelijk debat; ze hebben juist het debat verstoord door (wetenschappelijk) ongefundeerde en ongenuanceerde uitlatingen onder een groot leken­publiek te verspreiden. Hij had zich wat het college betreft ervan bewust moeten zijn en moeten en kunnen beseffen dat zijn uitlatingen schade konden toebrengen aan het vertrouwen in de gezondheidszorg in het algemeen en zijn beroepsgroep in het bijzonder.

Privé-uitingen

Elens legt zich neer bij de berisping die hij hiervoor heeft gekregen en zal niet in hoger beroep gaan, zegt hij. ‘Ik vind het raar dat mijn privé-uitingen op Twitter niet als privé worden beschouwd. Maar ik wil wel toegeven dat ik af en toe ongenuanceerd ben. Als ik op de praatstoel zit, gooi ik er af en toe een grapje tussendoor dat niet altijd even diplomatiek is. Ik heb een beetje ADHD en was heel enthousiast over de eerste resultaten toen ik tien patiënten had behandeld met hcq. Het filmpje dat ik toen heb gemaakt, had ik misschien niet moeten opnemen. Een tuchtzaak heeft effect op elke arts, ook op mij. Het gaat je niet in de koude kleren zitten. Mijn voordeel is wel dat er in mijn geval geen sprake is van een calamiteit – er is geen schade bij patiënten, er zijn geen doden. Het zijn gelukkig niet mijn patiënten die een tuchtklacht hebben ingediend.’ 

Het is nog niet bekend of de IGJ in hoger beroep gaat.

Lees ook:
Achter het nieuws
  • Simone Paauw

    Simone Paauw (1978) deed de deeltijdopleiding journalistiek in Tilburg en werkt sinds 2008 als journalist bij Medisch Contact. Ze interviewt het liefst de ‘gewone arts’ met een bijzonder verhaal, bijvoorbeeld voor de rubriek Het Portret.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • psychiater, Menno Oosterhoff

    Er zijn mensen die dingen doen en er zijn mensen die erop toe zien dat ze die dingen goed doen. Helaas gaan die niet uit van optimaal, dus werkbaar, maar van maximaal, dus bureaucratie ten top.
    Het is dweilen met de kraan open daar tegen te vechten.... Moedeloos makend. Misschien dat ik wat dat betreft maar wel helemaal met pensioen ga

  • N. van de Weg

    Psychiater, Arnhem

    Beste Menno,
    Herkenbaar wat je schrijft. Ik ken de regel wel dat je bij offlabel voorschrijven van medicatie met de patiënt moet overleggen en met de apotheker. Maar ik vraag me ook wel eens af: wie heeft dat overleg met de apotheker bedacht, wat is... de zin ervan, en wie doet dat ook daadwerkelijk? En wat is precies off-label? Dexamfetamine is niet geregistreerd voor ADHD bij volwassenen, quetiapine en mirtazapine zijn niet geregistreerd als slaapmedicatie, maar deze middelen staan wel in richtlijnen of lokale formularia en worden veelvuldig voor deze indicaties voorgeschreven.
    Ik heb wel eens een apotheker gebeld voor overleg, vanwege deze regelgeving. Hij kon er eigenlijk niet zo veel zinnigs over zeggen en gaf aan dat ik als psychiater waarschijnlijk beter kon afwegen of dit off-label gebruik zinvol was. Het leek hem goed om effect en bijwerkingen goed te evalueren, maar dat geldt natuurlijk voor alle medicatie, en daar heb ik geen overleg met een apotheker voor nodig om dat te bedenken. Ik vroeg hem hoe vaak hij gebeld werd voor overleg over het voorschrijven van offlabel medicatie. Ik was de eerste. Deze regel bestond toen al jaren. Wij beiden vonden het geen zinvol overleg. Ik had immers eigenlijk helemaal geen inhoudelijke vraag. Ik kon na het telefoontje braaf in het dossier noteren dat ik overlegd had.
    Nu zet ik het soms op het recept bij "off-label ivm slaapproblemen" als ik bv voor die reden mirtazapine voorschrijf. Ik hoop dat dat dan telt als overleg.
    Maar in het kader van administratieve belasting is dit wat mij betreft een regel die mag sneuvelen. We zijn als professionals allemaal druk. Laten we elkaar bellen als we een vraag hebben, en niet om een vinkje te kunnen zetten in het dossier.

  • psychiater, Thesinge

    Menno Oosterhoff:
    Euh?? Off-label voorschrijven mag mits met de apotheek overlegd? Dat is nieuw voor me. Er wordt bij psychofarmaca heel vaak off-label voorgeschreven. psychische aandoeningen zijn onderling niet scherp van elkaar af te grenzen en h...et is van willekeurige factoren afhankelijk waarvoor een middel precies geregistreerd is. Ik zal één voorbeeld noemen. Mirtazepine is geregistreerd voor behandeling van depressie, maar werkt ook heel goed bij slaapstoornissen. Overleg met de apotheek bij het voorschrijven ervan is nog nooit bij me opgekomen. Ik weet niet eens zeker of ik de patiënt altijd wel keurig heb gezegd, dat het middel hier niet officieel voor geregistreerd is laat staan dat ik dat in het dossier ook allemaal heb vermeld. Dat wordt druk voor de apotheek als we allemaal elk off-label voorschrijven met de apotheek moeten overleggen. Ik lijkt mij onwerkbaar. Ben ik daarin de enige?

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.