Sneller aan de beurt

Eerstelijns cardiologie in het ziekenhuis

Huisartsen kunnen zelf functieonderzoek aanvragen voor patiënten bij wie zij een hartkwaal vermoeden. Dit bevordert de effectiviteit van de cardioloog en vermindert de wachttijden van de polikliniek.

De cardiologie dreigde te verstoppen. De toegangstijd en de doorlooptijd van de polikliniek Cardiologie van het St. Jansdal Ziekenhuis in Harderwijk werden ontoelaatbaar lang, zo bleek eind 1999. ‘De wachttijden werden langer dan een maand en wij hadden al geconstateerd dat bijna driekwart van de patiënten die de polikliniek bezochten, geen duidelijke cardiale afwijking had’, zegt Dick Haan van de driemansmaatschap van cardiologen, die jaarlijks zo’n 2500 patiënten behandelt. Tijd voor actie.

Feitelijk bleek in 2000 slechts 26 procent van de nieuwe patiënten terecht de polikliniek te bezoeken vanwege stoornissen aan het hart; 15 procent had evident geen cardiale klachten, terwijl meer dan de helft na functieonderzoek, zoals een inspannings-ECG, 24-uurs-ECG of een echo van het hart, ook niet door een cardioloog verder hoefde te worden geholpen. Een betere voorselectie en de introductie van functieonderzoek vóór een bezoek aan de polikliniek zouden het aantal patiënten flink kunnen verminderen en de wachttijden oplossen.

In het naburige Weezenlanden Ziekenhuis in Zwolle onderzocht men in die tijd de mogelijkheden om bij potentiële hartpatiënten sneller een inspannings-ECG te laten maken. Haan: ‘Er was altijd angst dat mensen met een hartkwaal, die zonder tussenkomst van een cardioloog op de fiets werden gezet, onwel zouden worden. En dat de huisarts daarvoor dan verantwoordelijk zou zijn. Uit het Zwolse experiment bleek echter dat, mits zorgvuldig begeleid, dit in de praktijk geen probleem was.’

Scholing

De Harderwijker maatschap bood, op grond van de Zwolse ervaringen, de huisartsen in haar verzorgingsgebied de mogelijkheid om patiënten direct voor functieonderzoek naar het ziekenhuis

te sturen, zonder tussenkomst van de cardioloog. Haan: ‘Daartoe hebben we de huisartsengroepen in onze regio benaderd en stap voor stap het nieuwe systeem ingevoerd. Aanvankelijk alleen voor fietsproeven, later ook voor 24-uurs registratie bij het vermoeden van ritmestoornissen en voor echocardiografie bij mogelijk hartfalen.’

Daarvoor waren twee belangrijke stappen nodig. Allereerst moesten huisartsen toegang krijgen tot het functieonderzoek in het ziekenhuis en daarnaast moesten ze worden geschoold in het nut van het aanvragen van een dergelijk functieonderzoek. Want zulk onderzoek heeft alleen zin als het iets toevoegt aan de reeds verzamelde kennis, benadrukt Haan. ‘Iemand met een heel typisch verhaal voor angina pectoris hoef je niet op een fiets te zetten. Dat geldt ook als het onderzoek van de huisarts aangeeft dat er slechts een heel kleine kans is dat er iets met het hart aan de hand is. Functieonderzoek is vooral nuttig bij patiënten met klachten die niet eenduidig wijzen op wel of geen hartproblemen.’

De cardiologen van het St. Jansdal hebben hun bedoelingen voorgelegd aan de regionale huisartsengroepen, hebben hen bezocht en duidelijke afspraken met hen gemaakt. Elk halfjaar kwamen ze bij hen langs voor feedback, waarbij concrete (twijfel)gevallen konden worden besproken. ‘Als basis voor een aanvraag van de huisarts dient een geprotocolleerde anamnese volgens de NHG-standaard. De huisarts faxt een aanvraagformulier, inclusief zijn inschatting van de kans op een cardiale aandoening, naar de functieafdeling van het ziekenhuis. De patiënt kan dan in het algemeen binnen een week terecht. We hebben de afdeling daarvoor wel moeten uitbreiden, want door deze manier van werken zijn er jaarlijks ongeveer zeshonderd verrichtingen bij gekomen.’

Feedback

Nog dezelfde dag krijgt de huisarts de uitslag van het functieonderzoek toegefaxt, tenminste bij een inspannings-ECG. Een 24-uurs-ECG of een echocardiografie vergt een dag meer. ‘De huisarts vraagt het functieonderzoek aan, maar de afdeling Cardiologie beoordeelt de resultaten’, zegt Haan. ‘Wordt tijdens het functieonderzoek iets ernstigs geconstateerd, dan kan de patiënt direct door naar de cardioloog

of worden opgenomen. In de andere gevallen gaat de patiënt terug naar de huisarts die, indien nodig, naar de

cardioloog kan verwijzen. Dat kan ook gebeuren met semi-spoed, zodat de patiënt binnen vijf werkdagen bij ons terechtkan.’

Ruim 80 procent van de nu aangevraagde functieonderzoeken blijkt niet te leiden tot een verwijzing naar de cardioloog. Maar minder druk is het op de Harderwijker polikliniek niet geworden, constateert Haan. ‘Het aantal nieuwe patiënten is niet afgenomen, maar het aantal mensen dat werkelijk een hartaandoening heeft, is wel toegenomen. Tussen 2000 en 2002 is hun aandeel verdubbeld van een kwart naar ongeveer de helft. De plaatsen die zijn opengevallen doordat patiënten niet meer onterecht worden verwezen, zijn gevuld met nieuwe patiënten van wie een hoog percentage ook echte pathologie van het hart heeft.’

Haan is dan ook zeer tevreden en het systeem van verwijzing is inmiddels onderdeel geworden van de reguliere zorgverlening van de maatschap cardiologie. De meeste huisartsengroepen in de regio doen eraan mee. ‘Het kost ons wel wat extra tijd, zoals door het bezoeken van huisartsengroepen voor feedback, maar ook weer niet heel veel. Van die feedback leren we ook zelf. Bijvoorbeeld dat er, op grond van het verhaal dat een patiënt vertelt, toch meer achter een aanvraag voor functieonderzoek zit dan wij aanvankelijk hadden vermoed.’

Dbc

Twee punten zouden weerstand tegen de invoering van dit systeem kunnen oproepen. Allereerst het mogelijke extra werk voor de specialisten. Maar dat valt mee, vindt Haan. ‘Er zijn weliswaar zeshonderd extra verrichtingen, maar we houden nu vooral de interessante gevallen over. Dat betekent voor ons een extra motivatie en we kunnen meer voor de mensen betekenen. Daarnaast krijgen huisartsen een middel in handen om zelf een selectie te maken. Bovendien voorkomt het dat zij mensen naar de cardioloog verwijzen louter omdat de patiënt dat wil. Huisartsen kunnen nu zeggen: zonder meer naar de cardioloog doen we niet in onze regio.’

Een andere drempel is de financiering. Want een hartfunctieonderzoek op verzoek van de huisarts is een verrichting zonder verwijzing en dus zonder vergoeding. ‘Omdat het inmiddels reguliere zorg is geworden, zal het gaan vallen onder een DBC’, verwacht Haan. ‘Dit is niet meer weg te denken. Onze aanpak sluit naadloos aan bij de wens om tot vraagstellingsprotocollen te komen. Wij hanteren bij pijn op de borst een protocol waarin zo nodig een fietsproef past en een protocol bij kortademigheid, waartoe een echo van het hart kan behoren.’

Nauwer betrokken

Ook de participerende huisartsengroepen in de regio zijn enthousiast. ‘Je blijft meer betrokken bij de patiënt. Vroeger raakte de patiënt na een verwijzing uit beeld. Doordat je zelf functieonderzoek kunt aanvragen, voel je je gesteund door een beter onderbouwde diagnostiek en ben je daarna ook nauwer betrokken bij een eventuele therapie’, zegt Roelf Holtrop, huisarts in Ermelo. Zijn huisartsengroep hanteerde als een van de eerste het nieuwe systeem. Holtrop heeft sinds najaar 2000 voor ongeveer veertig patiënten een hartfunctieonderzoek aangevraagd.

‘Vroeger kon het wel een maand duren voor patiënten een afspraak bij de cardioloog hadden. Voor huisartsen creëert dat een steeds groter spanningsveld tussen het verhaal en de onzekerheid van de patiënt en de mogelijkheid om diens klachten aan een specialist te presenteren. Die spanning is nu afgenomen doordat de wachttijden zijn verkort en we ook de mogelijkheid hebben om patiënten met spoed of semi-spoed in te sturen.’

Het vereist wel enige inspanning om in de vingers te krijgen voor welke patiënten een functieonderzoek zinvol is. Holtrop: ‘In de loop der tijd is ons dat duidelijker geworden. Je voelt je steeds zekerder. Ik ben ook blij dat we nu de mogelijkheid hebben om zelf een echografie aan te vragen. Je kunt als huisarts wel een ruisje horen, maar niet zelf bepalen hoe erg het is en je moet vooral afgaan op hoeveel last iemand ervan heeft. Zo’n echo kan dat duidelijk maken.’

Maarten Evenblij,

journalist

Zorgvernieuwing specialisten (5)
In een reeks artikelen besteedt Medisch Contact aandacht aan District op Orde, het zorgvernieuwingsonderdeel van de Orde van Medisch Specialisten. In dit project werken specialisten in samenwerking met eerstelijns zorgverleners aan zorgvernieuwing op regionaal niveau. Deze week de eerstelijns cardiologie in het St. Jansdal Ziekenhuis te Harderwijk.