Snel weer aan het werk

Bedrijfsarts moet nieuwe strategie kiezen

Bedrijfsartsen zouden meer dan nu het geval is, kunnen voorkomen dat mensen met onbegrepen lichamelijke klachten in de WAO belanden. Zij moeten dan wel hun medische kernkwaliteiten sterker ontwikkelen en vaker de discussie aangaan met werknemer en behandelaar.

De bedrijfsarts, gericht als hij is op de relatie gezondheid en werk, zou een belangrijke rol kunnen spelen bij het herstel en het voorkomen van blijvende arbeidsongeschiktheid door onbegrepen lichamelijke klachten. Succesvolle behandelmethoden bij onbegrepen klachten kenmerken zich namelijk door een omschakeling van klachtengericht en -bepaald beleid naar tijdsgebonden methoden met een nadruk op beter functioneren.1-3 Een (geleidelijke) terugkeer naar het werk sluit prima aan op de tijdcontingente aanpak én richt de aandacht op het functioneren.

Momenteel is de patiëntencategorie met ‘onvoldoende omschreven klachten en symptomen’ qua omvang de derde diagnosegroep in de WAO-populatie.4 Daarnaast zijn er nog diverse ‘vage ziektebeelden’ die worden gerangschikt onder andere diagnosecategorieën. Zeker gezien de vereiste van een objectiveerbare ziekte is het merkwaardig dat we van minstens 140.000 werknemers niet weten wat ze mankeren, maar wel dat zij te ziek zijn om te werken. Toen ik nog werkzaam was als verzekeringsarts viel me op bij hoeveel dossiers ik moest concluderen dat de betrokken werknemer volledig arbeidsongeschikt werd geacht terwijl daar de medische gronden voor ontbraken en een redelijke belastbaarheid aannemelijk was.

De Bont c.s. beschrijven een werkwijze van de verzekeringsarts die vooral conflictvermijdend is; een vlotte afhandeling van de claim prevaleert boven een kritische en gedegen medische toetsing van de claim.5

Ergens gaat het dus grondig mis.

Imago

In de opleiding voor bedrijfsarts die ik onlangs heb afgesloten, ben ik erg weinig tegengekomen over (lichamelijk) onderzoek, diagnostiek, behandelmogelijkheden en consequenties, aandoeningen van het bewegingsapparaat, psychische aandoeningen en ‘vage ziektebeelden’. Het bewegingsapparaat komt overigens ook in de basisartsopleiding schaars aan bod.

Menig bedrijfsarts beschikt dus niet over voldoende kennis en kunde om onderzoek en diagnostiek te verrichten of de werknemer goed te adviseren aangaande de (on)zin van behandelingen of belemmeringen aangaande werk. Hoogduin c.s. geven aan dat bedrijfsarts en verzekeringsarts onvoldoende zijn opgeleid voor adequaat psychisch onderzoek en diagnostiek.6 Mede hierdoor gelden aandoeningen van psyche en bewegingsapparaat ten onrechte als moeilijk objectiveerbaar.

Arbodiensten lijken dit niet als probleem te zien. Zij willen de bedrijfsarts vooral buiten de spreekkamer inzetten en profileren zich (onbedoeld) zeker niet als medisch deskundig. 

Dat dit alles het imago van de bedrijfsarts niet ten goede komt, is duidelijk. Probeer als bedrijfsarts de behandelaar er dan maar eens van te overtuigen dat zijn behandeling of onderzoek niet of averechts werkt en de werknemer dat werkhervatting verstandig en verantwoord is.

Verliespost

De bedrijfsarts die eens uitgebreid voor een patiënt de tijd neemt, is wellicht medisch gezien correct in de weer, maar voor zijn dienst is hij een verliespost. Een kort consult en een verwijzing naar een collega-dienstverlener is veel lucratiever voor zowel de arts als zijn dienst. Uitgebreid overleg met de behandelende sector is financieel erg onverstandig. Daarnaast zijn de mogelijkheden tot aanvullend onderzoek en behandeling voor bedrijfsartsen geblokkeerd, tenzij de werkgever wil betalen. De patiënt wordt daardoor een pingpongbal tussen de huisarts en de bedrijfsarts en dat is natuurlijk pas echt medicaliserend.7

Voor de verplichte certificering moeten bedrijfsartsen prioriteit geven aan allerlei administratieve zaken, zoals het vastleggen van overleg en andere fraaie rapporten, boven het daadwerkelijke spreekuur. Commercieel gezien is de inzet van de bedrijfsarts als adviseur vaak verstandiger dan zijn inzet als dokter.

Vruchteloos

De bedrijfsarts die na uitgebreid onderzoek concludeert dat een werknemer geen afwijkingen heeft die het ontraden van werk rechtvaardigen, moet eigenlijk die werknemer dus mededelen dat het mogelijk en vaak ook verstandig is dat hij weer (deels) aan de slag gaat. Al dan niet met daarnaast een (meer) adequate behandeling.

In de praktijk betekent dit echter vaak een langdurige en vruchteloze discussie. Het lukt zelden de werknemer en diens behandelaar ervan te overtuigen dat het voortdurende verzuim een heroverweging van het beleid wenselijk maakt. De betrokken werknemer vindt dat hij niet kan werken, anders zou hij niet op het verzuimspreekuur komen. Hij beroept zich vaak op uitspraken van behandelaars.

Persisteert de bedrijfsarts, dan volgt een deskundigenoordeel waarbij een verzekeringsarts moet beoordelen of de bedrijfsarts juist heeft gehandeld. In mijn afstudeerscriptie ventileerden veel geïnterviewde bedrijfsartsen echter zeer ernstige kritiek op dat deskundigenoordeel. Vaak kregen zij de betrokken werknemer retour met een huns inziens op ondeugdelijke gronden gebaseerd brevet van onvermogen van de verzekeringsarts. De reïntegratie is dan natuurlijk geblokkeerd. Driekwart van de respondenten gaf dan ook aan een dergelijk deskundigenoordeel te vermijden, al waren zij er nog zo van overtuigd dat de betrokken werknemer beter aan het werk kon gaan.8

Consequenties

De behandelende sector realiseert zich te weinig de consequenties van zijn handelen. Met overigens de beste bedoelingen en vaak een grote betrokkenheid helpen nogal wat behandelaars hun patiënten de ziektewet en de WAO in.  Mededelingen als ‘versleten rug’, ‘verschoven of instabiele lichaamsdelen’ of ‘luisteren naar het lichaam’, al dan niet gevolgd door het advies het werk te stoppen of niet te hervatten, zijn vaak dodelijk voor een rentree op de werkplek.

Opeenvolgend onderzoek en verwijzing leiden vaak tot toenemende onrust en uitstel van werkhervatting. Betrokkene wil, begrijpelijk, eerst weten of er en wat er gevonden wordt alvorens aan werk te denken.

Anderzijds worden diagnoses soms wel erg vlot gesteld. Hoogduin stelde dat slechts eenderde van de hem met de diagnose ‘burn-out’ aangeboden patiënten ook daadwerkelijk een burn-out had.6 Een zere pols is al snel een RSI en een zere nek na een ongeval een whiplash.9 Dat is al zorgelijk op zich, maar in de praktijk helaas net als andere pseudodiagnosen vaak ook synoniem met een totaal onvermogen tot enige arbeid. Ook de alternatieve sector laat zich in dezen niet onbetuigd: overspannenheid die door middel van dieet moet genezen, trauma’s uit vorige levens, verstoorde energiestromen, het kan niet op.

De reguliere behandeling wordt vaak voortgezet terwijl een beter functioneren uitblijft. Aan vastgestelde afwijkingen worden erg vergaande beperkingen gekoppeld, terwijl de bedrijfsarts genoeg werknemers kent die met gelijke of ernstiger afwijkingen gewoon werken. De betrokken patiënt is er, aanvankelijk, vaak zichtbaar erg gelukkig mee. Dat is begrijpelijk: nu er eens goed is gekeken blijkt wel degelijk dat hij iets mankeert, zich niet aanstelt en dus niet kán werken. Helaas is het zo dat na de aanvankelijke vreugde de klachten meestal niet verdwijnen, de deskundige diagnose en soms erg ingenieuze behandeling ten spijt.

Hier geldt: baat het niet dan schaadt het zeker wel. Want werkhervatting is verder uit zicht dan ooit te voren.

Vereisten

Om het tij te kunnen keren zie ik een aantal vereisten.

De bedrijfsarts moet zijn medische kernkwaliteit vergroten, zeker aangaande aandoeningen van het bewegingsapparaat en de psyche, die overigens vaak een onderlinge overlap en een overlap met de zogenoemde vage ziektebeelden vertonen. Deze groep omvat meer dan tweederde van zijn spreekuurpopulatie. De bedrijfsarts moet adequate diagnostiek (laten) bedrijven om tot een goede probleemdiagnose en een goed plan van aanpak te komen.

De behandelaar moet zich realiseren dat persisterend geklaag en persisterend verzuim vaak samengaan. Met de bedrijfsarts en de patiënt/werknemer heeft hij dus een gezamenlijk belang. Een geslaagde reïntegratie betekent vaak ook minder geklaag op de spreekuren: de persoon wordt weer werknemer in plaats van patiënt. Steun aan het reïntegratiebeleid van de bedrijfsarts en bereidheid tot heroverweging van de behandeling is dus belangrijk. Ontraden van werk(hervatting) dient pas na overleg met de bedrijfsarts te geschieden.

Als blijkt dat er geen verklarende, zo men wil belemmerende, afwijkingen zijn dan zal de bedrijfsarts met de betrokken werknemer hierover in gesprek moeten gaan. Hij moet hem uitleggen dat deze klachten kan hebben zonder aantoonbare afwijkingen. Maar ook dat zijn lijf hem dan, ondanks die klachten, het werken niet onmogelijk maakt. Hij zal betrokkene moeten uitleggen dat het feit dat hij nog steeds met klachten op het verzuimspreekuur komt, betekent dat het kennelijk niet beter gaat. En er dus een andere strategie moet worden gekozen. Een strategie die veel meer is gericht op het verbeteren van het functioneren, ondanks de klachten. Als dit lukt blijken die klachten vaak af te nemen of minder te hinderen.  Werkhervatting is meestal het begin van een doorbraak in de impasse van klagen en verzuimen. Ook voor de bedrijfsarts gaat de kost voor de baat uit: een langdurig consult met discussie leidt tot een plezieriger en vlotter vervolgcontact.

De bedrijfsarts (en zo nodig de verzekeringsarts) moet erop wijzen dat er strikt genomen geen gronden zijn voor ziekteverlof, en zeker niet voor langdurig ziekteverlof. Het is natuurlijk geen toeval dat er één periode is geweest waarin het aantal WAO’ers afnam: het begin van de herkeuringen, toen het objectiviteitscriterium weer centraal werd gesteld.

Als er ziekteverlof wordt ingezet, dan alleen om aan herstel van de belastbaarheid te werken. Waarbij bewezen effectieve behandelingen en een vlotte (gedeeltelijke) rentree op de werkplek de grote voorkeur hebben. Arbodiensten hebben inmiddels goede connecties met aanbieders van effectieve behandelmethoden. Verder onderzoek naar behandel- en reïntegratiemethoden blijft overigens gewenst.

Het advies van de bedrijfsarts zal een groter gewicht moeten krijgen. Alleen met zeer goede redenen zal de werknemer hiervan mogen afwijken, met behoud van loondoorbetaling. Het huidige deskundigenoordeel werkt duidelijk averechts en verzuimverlengend en moet grondig worden herzien.

Om dit allemaal mogelijk te maken zal de bedrijfsarts, en dus zijn dienst, de benodigde middelen moeten krijgen. Hierbij kan men denken aan een minimaal vereiste omvang van het dienstenpakket van een arbodienst met daarbij uiteraard een minimumprijs.

Op deze wijze kunnen de bedrijfsarts en de huisarts een categorie patiënten die nu veel tijd consumeert en weinig bevrediging levert een alternatief bieden voor een gang naar de WAO. Voor alle betrokkenen betekent dat winst. De enige verliezers zijn dan wellicht de reïntegratiebureaus.

M. Ouwens,

bedrijfsarts

Correspondentieadres: rinus.ouwens@arboned.nl

SAMENVATTING

l Werknemers met onbegrepen lichamelijke klachten vormen een flink deel van de spreekuurpopulatie van de bedrijfsarts én van de WAO-populatie.

l Bedrijfsartsen kunnen een grote bijdrage leveren aan het herstel van deze patiënten, maar daar komt nu onvoldoende van terecht.

l Om hier verandering in te brengen zullen bedrijfsartsen hun medische kernkwaliteiten sterker moeten ontwikkelen en vaker de discussie met de werknemer en de behandelaar moeten aangaan.

l Arbodiensten dienen daar de middelen voor beschikbaar te stellen. Alleen in uitzonderlijke gevallen zal dan van het advies van de bedrijfsarts kunnen worden afgeweken. 

Literatuur

1. Meer JWM van der, Rijken PM, Bleijenberg G. Aanwijzingen voor het beleid bij langdurige, lichamelijk onverklaarde moeheidsklachten. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141: 1516-9. 

2. NVAB.

Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met lage rugklachten

. Geautoriseerde richtlijn 1999.

3. Vendrig AA, Akkerveeken PF van, Sanders RJ. Goede resultaten van een multidisciplinair en gedragsmatig programma voor chronische rugpijn. Ned Tijschr Geneeskd 2000; 144: 560-3.

4. LISV. 

Ziektediagnosen bij uitkeringen voor arbeidsongeschiktheid

. Statistische informatie over medische classificaties in WAO/WAZ/Wajong 1999.

5. Bont A de, Brink JC van den. De beperkte controle van de informatie voor de arbeidsongeschiktheidsbeoordelingen. Ned Tijsdschr Geneeskd 2002; 146: 27-30.

6. Hoogduin CAL. Behandelingsstrategieën bij ziekteverzuim. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001.

7. Ouwens M.

Samenwerking huisarts en bedrijfsarts

. Medisch Contact 2001; 56 (26): 1007.

8. Ouwens M. Bedrijfsarts, Wat wilt u zelf? Scriptie voor de opleiding tot bedrijfsarts. NSOH, 2001. 

9. Reinders E.

Facetten van whiplash

. Medisch Contact 2002; 57 (1): 11-4.