Samenwerken loont
Plaats een reactieSamenwerken loont was de titel die ik onlangs heb gebruikt bij een presentatie in Amsterdam. Bedrijfsartsen en huisartsen waren bijeengekomen om te praten over samenwerken en om praktijkervaringen te delen. Zo blijkt in Kennemerland een groep huisartsen en bedrijfsartsen allang bezig vormen van samenwerken te ontwikkelen waarvan patiënten/cliënten en zijzelf voordeel en plezier hebben. De wederzijdse praktijkervaringen waren minder gunstig. Tussen droom en daad liggen nog wel erg veel praktische bezwaren.
Er zijn patiënten die niet weten dat ze een bedrijfsarts hebben en al helemaal niet wie dat is. Hebben ze eenmaal een bedrijfsarts, dan is deze vanwege het grote verloop onder bedrijfsartsen zo weer weg. Dat nodigt niet uit om als huisarts met de collega in de arbodienst te gaan overleggen. En wat heeft die bedrijfsarts trouwens te bieden? Kan hij zich wel voldoende onafhankelijk opstellen, zo tussen de eigen baas (van de arbodienst) en de klant (van de arbodienst)?
De bedrijfsarts op zijn beurt wil wel overleggen, maar heeft daar soms geen tijd voor door de al te krappe contracten. In de waan van de dag vergeet hij de huisarts op de hoogte te stellen van de verwijzing naar de bedrijfspsycholoog of bedrijfsmaatschappelijk werkende. Met alle verwarring en irritatie van dien. En dan de moeite die het beiden kost om de collega daadwerkelijk aan de telefoon te krijgen!
Maar we laten ons toch niet uit het veld slaan door deze hindernissen? We hebben wel voor hetere vuren gestaan. We hebben toch allemaal het beste voor met onze patiënt/werknemer? En we streven hetzelfde doel na: met en voor de patiënt/werknemer de oplossing vinden voor zijn medische probleem. Als dat zo is, zijn we aan onze patiënt/werknemer, thuis en op het werk, verplicht onze kennis en kracht te bundelen. Om zijn gezondheid te beschermen, te bevorderen en te bewaken. Vanuit onze professionele en maatschappelijke verantwoordelijkheid.
Prima dus dat LHV en NVAB samen, met subsidie van VWS en SZW, al zes belangrijke samenwerkingsprojecten hebben opgezet. Wij komen daar, zeker ook in Medisch Contact, uitgebreid op terug.
Veelbelovend ook dat voorzitters van verschillende wetenschappelijke specialistenverenigingen en van de NVAB, onder de stimulerende leiding van de Orde in de persoon van Floris Sanders, in een buitengewoon uitnodigende en open sfeer concrete afspraken gaan maken over samenwerken.
Uitdagend dat wordt gesproken over een verwijstaak voor de bedrijfsarts, naast die van de huisarts. Al is over de onderlinge afbakening, evenmin als over de financiering, het laatste woord niet gezegd.
Stimulerend dat vanuit het Platform Aanpak Wachttijden de arbo-curatieve samenwerking zoveel aandacht heeft gekregen. Onder andere door een leidraad te laten ontwikkelen voor de communicatie tussen huisarts en bedrijfsarts. Hierover hoort u later ongetwijfeld meer.
Logisch dat de NVAB de komende tijd de beeldvorming over bedrijfsartsen wil verbeteren. Door onze onafhankelijkheid en professionaliteit uit te stralen en toetsbaar te maken. Op onze voorjaarsledenvergadering gaan wij dit vastleggen in ons beleidsplan.
Onontkoombaar dat de NVAB partner is geworden binnen de federatie KNMG. Samenwerking tussen bedrijfsartsen en huisartsen, en tussen bedrijfsartsen en medisch specialisten, en het faciliteren daarvan, zijn een KNMG-zaak geworden.
Afgaand op verzuimcijfers en WAO-aantallen moeten we wel concluderen dat ongewenst veel mensen gezondheidsproblemen hebben. En als we om ons heen kijken en de voorlopige conclusies van de commissie-Donner goed lezen, moeten we wel toegeven dat veel van die problemen goed zijn op te lossen. Beter en sneller dan nu vaak gebeurt. En daar ligt voor ons een uitdaging.
Ik ben ervan overtuigd dat wij door goed samen te werken vanuit de visie dat werken, mits onder goede omstandigheden, voor de meeste mensen gezondheidbevorderend is, een bijdrage kunnen leveren aan het verminderen van verzuim en blijvende arbeidsongeschiktheid. Doet u mee?
KNMG-reactie op Evaluatierapport
Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst
Eind vorig jaar verscheen het evaluatierapport over de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst.1 Aan het evaluatieonderzoek, dat onder auspiciën van Zorgonderzoek Nederland (ZON) plaatsvond en in 1999 van start ging, hebben veel artsen als respondent hun medewerking verleend. Ook de KNMG heeft ten behoeve van het onderzoek opvattingen en ervaringen geïnventariseerd van met name artsen die niet als respondent participeerden.2
De KNMG heeft recentelijk haar reactie op het evaluatierapport geformuleerd. Het kabinetsstandpunt over de WGBO-evaluatie wordt komend voorjaar verwacht. Hieronder de verkorte weergave van de KNMG-reactie op het evaluatierapport.
De evaluatie van de WGBO was beperkt tot twee hoofdthemas: informed consent en de omgang met persoonsgegevens. De KNMG is daarover kritisch: veel - ook vanuit de praktijk belangrijke - aspecten en vraagpunten rond de WGBO zijn niet aan bod gekomen, waardoor het effect van de WGBO in feite onvoldoende is onderzocht. De conclusies uit het rapport over de WGBO-effecten zijn positief: de WGBO draagt in belangrijke mate bij aan de versterking en verbetering van de rechtspositie van de patiënt. Van de gevreesde negatieve effecten van juridisering en verzakelijking van de arts-patiëntrelatie is niet gebleken. De kennis over de WGBO is zowel bij artsen als bij patiënten redelijk hoog te noemen. Ook de houding van artsen ten opzichte van de WGBO is positiever geworden. De naleving levert weliswaar enkele specifieke knelpunten op, maar ook die is over het algemeen bevredigend. Problemen doen zich niet zozeer voor op het niveau van de wettekst zelf, maar vooral bij de implementatie ervan in de praktijk. Deze implementatieproblemen worden volgens de onderzoekers enerzijds veroorzaakt door specifieke kennislacunes en soms een gebrek aan vaardigheden bij artsen, maar vooral ook door het algemene karakter van de normen in de wet. Hierdoor blijkt het vaak moeilijk een vertaalslag te maken van de wettelijke bepaling naar de praktijk. De KNMG is uiteraard verheugd dat artsen - ondanks de initiële aarzelingen en soms zelfs weerstand tegen de WGBO - streven naar zo veel en zo goed mogelijke naleving van de WGBO-bepalingen. Ook positief is dat de gevreesde negatieve effecten op de arts-patiëntrelatie zijn uitgebleven.
Algemene aanbeveling in het rapport is een pakket gerichte en samenhangende maatregelen te treffen om de implementatieproblemen op te lossen. Dit pakket moet enerzijds bestaan uit voorlichting en scholing om de kennis over en de vaardigheden bij het toepassen van de WGBO-bepalingen bij artsen te vergroten. Anderzijds moeten er praktische hulpmiddelen en richtlijnen tot ontwikkeling worden gebracht om nadere invulling te geven aan de wettelijke normen. Bij dit alles wil de KNMG, uiteraard samen met andere partijen, een actieve rol spelen, zoals zij dat met betrekking tot de WGBO overigens tot nu toe steeds heeft gedaan. Noodzakelijk vindt zij wel dat de overheid dit nadere implementatietraject duidelijk faciliteert.
Hieronder wordt kort ingegaan op de KNMG-reactie op de uitkomsten van de evaluatie terzake van informed consent, minderjarigen en de omgang met persoonsgegevens. Daarnaast wordt aangegeven welke acties de KNMG heeft voorgesteld voor de niet bij de evaluatie betrokken onderwerpen: geneeskundige handelingen in niet-contractuele situaties, de dossierplicht, de bewaartermijn en de samenhang van de WGBO met andere wetgeving.
Informed consent
De kennis van artsen over de informatieverplichting uit de WGBO is op hoofdlijnen redelijk, zo blijkt uit het onderzoek. Gebreken bestaan vooral op detailniveau en ten aanzien van specifieke onderdelen waarmee artsen in de praktijk minder vaak of zelden worden geconfronteerd. Zo blijkt de plicht om een collega te consulteren bij het toepassen van de therapeutische exceptie (het tijdelijk niet informeren van de patiënt vanwege kennelijk ernstig nadeel, art. 448 lid 3) bij artsen niet goed bekend te zijn. Mogelijke oorzaak daarvan is dat artsen haast nooit een beroep doen op de therapeutische exceptie. De KNMG meent dan ook dat de consultatieplicht beter uit de WGBO kan worden geschrapt.
Een andere onderzoeksbevinding is dat artsen minder informeren over risicos en gevolgen van een behandeling of over alternatieve behandelingsmogelijkheden dan over aard en doel van de behandeling. Ook blijkt dat toestemming - ook bij ingrijpende verrichtingen - niet expliciet aan de patiënt wordt gevraagd, maar wordt afgeleid uit diens gedragingen. Door de onderzoekers wordt aanbevolen om: 1. zowel algemene als specifieke extra voorlichting te geven; 2. waar nodig en mogelijk te streven naar middelen en methoden om de vertaalslag van de wettelijke regels naar de dagelijkse praktijk te realiseren; en 3. nader onderzoek te doen naar geconstateerde discrepanties tussen wet en praktijk op dit punt.
De KNMG heeft aangegeven het vooral van belang te vinden dat er concrete, oplossingsgerichte activiteiten worden ontwikkeld. Enig aanvullend onderzoek naar de achterliggende oorzaak van de discrepanties tussen wet en praktijk bij het toepassen van informed consent acht zij nog wel zinvol, maar veel is daarover (onder andere uit het KNMG-project Informed consent) al bekend.
Minderjarigen
De minderjarigenregeling in de WGBO is bijzonder ingewikkeld. De WGBO hanteert vaste leeftijdsgrenzen en maakt een indeling in drie leeftijdsgroepen: kinderen van 0 tot en met 11 jaar, van 12 tot en met 15 jaar, en van 16 en 17 jaar. Voor elke leeftijdsgroep gelden andere hoofdregels en voor elke hoofdregel gelden weer andere uitzonderingsregels.
De regeling voor de tussengroep (12 tot en met 15-jarigen) is wel het ingewikkeldst. Voor die groep geldt de zogenaamde dubbele toestemmingseis: voor behandeling is toestemming nodig van minderjarige én ouders. Maar de privacy van de minderjarige kan verhinderen dat ouders zelfs maar worden ingelicht over een voorgenomen behandeling. Uit het evaluatierapport komt naar voren dat artsen, en met name huisartsen, het dubbele toestemmingsvereiste niet naleven: zij zijn geneigd minderjarigen uit deze leeftijdsgroep geheel en al buiten de ouders om te behandelen als zij de minderjarige wilsbekwaam achten en er voor de behandeling een medische of sociale indicatie bestaat (anticonceptie of abortus). Daarmee is in de praktijk de wettelijke uitzondering de hoofdregel geworden.
In haar reactie stelt de KNMG een wijziging voor van de regeling voorde tussengroep, zodanig dat bij conflictsituaties tussen de minderjarige en diens ouders, de privacy van de minderjarige beter kan worden gewaarborgd. Verder dringt de KNMG erop aan dat verzekeraars een oplossing treffen voor het probleem dat geheimhouding jegens de ouders niet goed mogelijk is bij kinderen van particulier verzekerde ouders. Deze ouders worden namelijk altijd op een of andere wijze geconfronteerd met een nota van de arts.
De omgang met persoonsgegevens
Ook de nuanceringen in de WGBO over de omgang met persoonsgegevens zijn, zo blijkt uit het rapport, moeilijk naar de praktijk te vertalen. Artsen hebben bijvoorbeeld moeite met het onderscheid anderen versus rechtstreeks bij de behandelingsovereenkomst betrokkenen, dat in de geheimhoudingsbepaling van de WGBO wordt gemaakt. Jegens anderen geldt het beroepsgeheim (tenzij er toestemming is of een wet tot gegevensverstrekking verplicht), aan rechtstreeks bij de behandelingsovereenkomst betrokkenen mag de hulpverlener zonder toestemming de noodzakelijke gegevens verstrekken. Ook de vertaalslag naar ontwikkelingen in de zorg, zoals transmuralisering en ICT, blijkt nog onvoldoende te zijn gemaakt.
Mede vanwege deze ontwikkelingen geeft de KNMG de minister in overweging de geheimhoudingsbepaling in de WGBO zodanig aan te passen dat voor het verstrekken van gegevens aan diegenen die functioneel betrokken zijn bij de behandeling van de patiënt (een grotere kring van personen derhalve dan degenen die rechtstreeks betrokken zijn bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst) de toestemming van de patiënt kan worden verondersteld, een en ander voor zover de verstrekking noodzakelijk is voor de behandeling van de patiënt.
Buitencontractuele situaties
Geneeskundige handelingen die in opdracht van een ander dan de patiënt plaatsvinden, vallen, vanwege het ontbreken van een behandelingsovereenkomst tussen arts en patiënt, niet, althans niet rechtstreeks, onder de WGBO. Wel kan de WGBO, via de zogeheten schakelbepaling, van overeenkomstige toepassing zijn. Daarbij doen zich echter zoveel vragen en onduidelijkheden voor, dat de KNMG heroverweging nodig acht van de vraag of de WGBO überhaupt van toepassing moet worden verklaard op buitencontractuele situaties.
Bewaartermijn
De bewaartermijn voor het patiëntendossier komt in het evaluatierapport slechts zijdelings aan de orde. In het rapport wordt melding gemaakt van bezorgdheid in het wetenschappelijk veld over deze regeling. Gevreesd wordt dat de standaardbewaartermijn van tien jaar nadelig zal zijn voor de mogelijkheden van wetenschappelijk onderzoek.
De KNMG vraagt in haar reactie uitvoerig de aandacht voor deze problematiek, overigens niet alleen vanwege nadelige effecten op de mogelijkheden voor wetenschappelijk onderzoek, maar ook vanuit de optiek van de zorgverlening zelf. De mogelijkheid die de WGBO biedt voor langere bewaring dan tien jaar, te weten zoveel langer als uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit is nog onvoldoende onderzocht en uitgewerkt. Weliswaar geldt een overgangsregeling tot 2005, ook nu reeds is het toegestaan om gegevens ouder dan tien jaar te vernietigen en dit gebeurt zo hier en daar ook al. Verwezen wordt naar een signalement dat de Gezondheidsraad vorig jaar uitbracht waarin wordt geadviseerd om tot 2005 het huidige vernietigingsbeleid te temporiseren,3 die tijd te gebruiken voor nader onderzoek naar de huidige wettelijke mogelijkheden voor langere bewaring dan tien jaar en daarnaast het debat over de bewaartermijn ten principale uit te diepen. De KNMG heeft een groot aantal wetenschappelijke verenigingen in kennis gesteld van dit signalement en gevraagd de aanbevelingen te ondersteunen en toe te passen.
Ook heeft de KNMG hen verzocht haar in kennis te stellen van de opvattingen die binnen deze kringen leven ten aanzien van de bewaartermijn voor medische gegevens. Naar de mening van de KNMG dient er op korte termijn een grondig onderzoek te worden verricht naar de implicaties van de wettelijke bewaartermijn in de WGBO.
De dossierplicht
De WGBO verplicht de arts tot het bijhouden van een patiëntendossier. De arts houdt in het dossier aantekening van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de te diens aanzien uitgevoerde verrichtingen en neemt andere stukken, bevattende zodanige gegevens, daarin op, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening aan hem noodzakelijk is (artikel 454 lid 1). Aard en omvang van de dossierplicht is niet in het evaluatieonderzoek betrokken, maar roept dermate veel vragen op dat nadere verduidelijking noodzakelijk is. Ook de relatie van de dossierplicht tot de civiel- en/of tuchtrechtelijke aansprakelijkheid van de arts noopt daartoe. Wanneer een aangeklaagde arts naar de mening van een rechter zijn dossier onvoldoende heeft bijgehouden, kan dat namelijk voor de arts verstrekkende gevolgen hebben. De rechter zal de bewijslast omkeren en de arts de (veelal onmogelijke) opdracht geven om aan te tonen dat hij niet onjuist heeft gehandeld. Meer duidelijkheid over de omvang van de dossierplicht is ook om deze reden dringend gewenst.
WGBO en andere wetgeving
Uit het onderzoek komt de relatie van de WGBO tot andere wetgeving zo hier en daar als een knelpunt naar voren, maar aparte aandacht is aan dit onderwerp niet besteed. Dit moet volgens de KNMG alsnog grondig gebeuren. De samenhang tussen gezondheidsrechtelijke wetgeving onderling en de relatie van gezondheidsrechtelijke wetgeving tot andere wet- en regelgeving raakt bij wetsevaluatie steeds opnieuw tussen wal en schip. Zo bleek reeds uit de evaluatie van de Wet Mentorschap van afstemmingsproblemen met de WGBO. Maar ook de verhouding van de WGBO tot de Wet Bopz levert in de praktijk veel vraagtekens op. Zo is het zeer de vraag in hoeverre de WGBO een afdoende wettelijk kader biedt voor het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen bijvoorbeeld bij vrijwillig opgenomen psychiatrische patiënten, in algemene ziekenhuizen of in de thuissituatie. Steeds vaker bereiken de KNMG vragen van artsen over de toelaatbaarheid van dit soort maatregelen.
mw. mr. R.P. de Roode,
beleidsmedewerker Gezondheidsrecht der KNMG
tel. 030 282 3216, e-mail:
De volledige tekst van de KNMG-reactie op het evaluatierapport Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst is op te vragen onder tel.: 030 282 3322.
In reactie op de WGBO-evaluatie stelt de KNMG voor:
concrete, oplossingsgerichte activiteiten te ontwikkelen om informed consent beter toe te passen
de consultatieplicht bij het toepassen van de therapeutische exceptie uit de WGBO te schrappen
de minderjarigenregeling in de WGBO te wijzigen zodanig dat de privacy van de minderjarige uit de leeftijdsgroep 12 t/m 15 jaar beter kan worden gewaarborgd
de geheimhoudingsbepaling in de WGBO te wijzigen zó dat voor gegevensverstrekking aan personen die functioneel betrokken zijn bij de behandeling van de patiënt, de toestemming kan worden verondersteld
de toepasselijkheid van de WGBO in buitencontractuele situaties in heroverweging te nemen
op korte termijn onderzoek te doen naar de implicaties van de bewaartermijn voor het patiëntendossier
aard en omvang van de dossierplicht nader te verduidelijken
de samenhang van de WGBO met andere wetgeving alsnog grondig te onderzoeken.
Literatuur
1. Zorgonderzoek Nederland, evaluatie op de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst, Den Haag, september 2000. 2. Opvattingen en ervaringen van artsen inzake de WGBO. KNMG-bijdrage aan de eerste evaluatie van de WGBO. Medisch Contact 1999; 54 (42): 1530-1. 3. Gezondheidsraad. De bewaartermijn van medische gegevens. s-Gravenhage, juni 2000, (uitgave 2000/15).
- Er zijn nog geen reacties
