Oogdruppels soms levensgevaarlijk
Strenge eisen stellen aan calamiteitenopvang
Plaats een reactieOogdruppels zijn niet zo onschuldig als vaak wordt gedacht. De bijwerkingen en onjuiste toediening ervan kunnen zelfs leiden tot levensbedreigende situaties. Een overzicht van de risico's.
Na toediening van oogdruppels kunnen toxische serumspiegels voorkomen. Dit kan vooral bij ouderen worden verwacht door een grotere resorptie uit een vergroot traanreservoir, hogere concentraties bij verminderde traanproductie, een verminderde metabole omzetting in de lever en uitscheiding door de nieren, comorbiditeit en polyfarmacie.1 Het tegelijkertijd toedienen van andere geneesmiddelen kan de werking, maar ook de bijwerkingen van oogdruppels versterken.
Een uitgebreide anamnese, waaronder een geneesmiddelenanamnese, is noodzakelijk voor het voorschrijven van oogdruppels: allergische reacties na toediening van oogdruppels in het verleden en de cardiale en pulmonale status moeten bekend zijn. Vooral bij ouderen met hartfalen, diabetes mellitus of COPD/astma moet rekening worden gehouden met polyfarmacie.
Medicatiebewaking en farmacotherapeutische zorg, samenwerking tussen huisarts, specialist en apotheker - bijvoorbeeld door middel van farmacotherapeutisch transmuraal overleg (FTTO) - kunnen kostenbesparend werken en vaak van levensbelang zijn.
Mogelijke bijwerkingen
Van iedere oogdruppel wordt 80 tot 90 procent via de traanwegen en de nasofarynx geresorbeerd, waardoor ontgifting door de lever grotendeels wordt omzeild. Na toediening van met name pupilverwijdende oogdruppels (parasympathicolytica, sympathicomimetica) en bètablokkerende geneesmiddelen kunnen zo gemakkelijk toxische serumspiegels worden bereikt, die soms leiden tot fatale cardiovasculaire en pulmonale bijwerkingen. Het effect van tegelijkertijd langs een andere weg toegediende geneesmiddelen kan door oogdruppels worden versterkt of verminderd. Ook bijwerkingen van andere geneesmiddelen kunnen door het gelijktijdig toedienen van oogdruppels worden versterkt.
Oogdruppels en oogzalven kunnen het gezichtsvermogen door hun lokale bijwerkingen (miosis, mydriasis) en hun viscositeit ongunstig beïnvloeden, waardoor problemen kunnen optreden bij dagelijkse bezigheden (lezen) en deelname aan het verkeer.
De werkzame bestanddelen, de toegepaste conserveringsmiddelen en pH-afwijkingen kunnen irritatie, toxische reacties, overgevoeligheidsreacties of stoornissen in de traanfilmstabiliteit veroorzaken. Bij een toediening vaker dan driemaal daags moet rekening worden gehouden met toxische reacties van conserveringsmiddelen in de cornea.2-6
Diagnostische oogdruppels
Pupilverwijdende oogdruppels
Parasympathicolytica
Pupilverwijdende middelen hebben een contra-indicatie bij patiënten met een nauwe kamerbocht, aangezien pupilverwijding bij hen kan leiden tot een aanval van acuut glaucoom. Velen beschouwen tropicamide, het zwakst werkende anticholinergicum met een korte werkingsduur, als een effectieve en veilige oogdruppel voor diagnostische doeleinden. Onlangs werden echter twee patiënten beschreven die na toediening van tropicamide-oogdruppels ernstige bijwerkingen kregen. Een 62-jarige man ontwikkelde een adem- en hartstilstand en moest worden geïntubeerd en gereanimeerd. Een 64-jarige patiënt met cardiovasculaire risicofactoren kreeg een TIA.7 8
Alle anticholinergisch werkzame farmaca (tropicamide of Mydriaticum, cyclopentolate of Cyclogyl, atropine, homatropine, scopolamine) kunnen in de vorm van oogdruppels in dodelijke hoeveelheden worden toegediend!
Bijwerkingen van pupilverwijdende oogdruppels zijn: toename van de polsfrequentie; tachycardie; hartkloppingen; hartaritmieën; temperatuurstijging (koorts!); hallucinaties en een droge mond (door verminderde speekselsecretie).
De dodelijke dosis van atropine voor kleine kinderen is 10 milligram. Een 1-procentoplossing bijvoorbeeld, bevat per druppel al 0,5 milligram. Een flesje vol is dus al voldoende om een aantal kinderen te vergiftigen. Voor skiascopie (objectieve refractiebepaling) bij kinderen mag alleen een 0,5-procentoplossing worden gebruikt. Toxische en psychotische reacties komen bij kinderen en volwassenen voor, ook als gevolg van zogenaamde veilige doseringen atropine! Na lokale toediening ervan in de vorm van oogdruppels kunnen koorts, erytheem, tachycardie, circulatoire collaps en psychische reacties voorkomen. Dergelijke reacties zijn ook waargenomen na gebruik van Cyclogyl en andere parasympathicolytica. Verwardheid kan als een farmacologische bijwerking worden beschouwd van ieder anticholinergicum, maar mensen met pre-existente cognitieve stoornissen en de ziekte van Parkinson zijn hiervoor een extra kwetsbare groep.2-5
Sympathicomimetica
Ook sympathicomimetische oogdruppels zijn berucht om hun bijwerkingen. Fenylefrine wordt vaak in combinatie met een parasympathicolyticum toegediend om maximale pupilverwijding te verkrijgen, bijvoorbeeld voor fundusscopie, fundusfotografie of oogheelkundige behandelingen zoals lasercoagulatie.9 Fenylefrine 5- of 10-procentoogdruppels kunnen acute bloeddrukstijging geven met ernstige cardiovasculaire complicaties en soms een fatale afloop. De volgende bijwerkingen komen voor na toediening van oogdruppels met sympathicomimetica: ectopische prikkelvorming van het hart (met name bij patiënten die tevens digitalispreparaten gebruiken); bloeddrukstijging; slapeloosheid; opwinding; hoofdpijn; extrasystolen; duizeligheid en cerebrovasculaire accidenten. Terughoudendheid is daarom geboden bij patiënten met ischemisch hartlijden, aritmieën, hypertensie, hyperthyreoïdie of cerebrale arteriosclerose. Fenylefrine wordt bij voorkeur niet toegediend aan patiënten die mono-amino-oxidaseremmers, tricyclische antidepressiva, propranolol, reserpine, guanethidine en methyldopa gebruiken.
Het gebruik van fenylefrine 10-procentoogdruppels heeft een contra-indicatie bij kinderen en bij patiënten met een aneurysma.
Ook sympathicomimetica kunnen een acute oogdrukstijging met een aanval van acuut glaucoom geven bij mensen met een vernauwde kamerbocht.2-5 9
Lokale anesthetica
Lokale anesthetica gebruikt om het oog te verdoven voor een oogdrukmeting, om een corpus alienum te verwijderen of voor onderzoek met een contactglas, kunnen ernstige, irreversibele beschadigingen van het hoornvlies tot gevolg hebben, soms met een blijvende visusdaling. Lokale anesthetica zoals oxybuprocaïne (Novesine), lidocaïne, tetracaïne en cocaïne verminderen niet alleen de sensibiliteit van de cornea, maar ook het regeneratievermogen van het epitheel. Herhaalde toediening kan leiden tot versmelting van de cornea.2-5
Therapeutische oogdruppels
Antibiotica
Antibiotica worden in oogdruppels toegepast bij extra- en intraoculaire infecties, en ter profylaxe hiervan. Bij voorkeur worden die antibiotica gebruikt die niet of slechts zelden systemisch worden toegepast wegens de kans op overgevoeligheidsreacties later bij algemene toediening en vanwege de mogelijkheid van resistentievorming. Middelen met een zo breed mogelijk anti-bacterieel spectrum, met een bactericide in plaats van een bacteriostatische werkzaamheid en met zo weinig mogelijk lokale en algemene bijwerkingen hebben de voorkeur. In het algemeen is het raadzaam zo weinig mogelijk antibiotica voor lokaal oogheelkundig gebruik voor te schrijven. In zeldzame gevallen is na lokale oogheelkundige toediening van chlooramfenicol een irreversibele, fatale beenmergremming voorgekomen. De incidentie hiervan is vermoedelijk kleiner dan na systemische toediening (tussen 1:30.000 en 1:50.000). Indien men tot het voorschrijven van chlooramfenicol in oogdruppels of oogzalf besluit, dient men zich te realiseren dat dit antibioticum vanwege de kans op toxiciteit en sensibilisatie, buiten de oogheelkunde nauwelijks meer wordt voorgeschreven.10-16
Corticosteroïden
Lokale toediening van corticosteroïden in de vorm van oogdruppels of oogzalf veroorzaakt een verstoring van het natuurlijk afweermechanisme en een remming van de epitheelgenezing. Ook kunnen oogdrukverhoging en lenstroebelingen voorkomen, zowel na lokale (zelfs per inhalator) als algemene toediening van corticosteroïden. Deze treden vaker op na lokale toepassing in of rondom het oog, waarbij een hoge concentratie van corticosteroïden in het voorste oogsegment kan worden bereikt. Corticosteroïden - en mengpreparaten - zijn teratogeen en kunnen ook na lokale toediening een overgevoeligheidsreactie geven die soms weer gedeeltelijk door de corticosteroïdeneffecten wordt onderdrukt.
Antiglaucoommiddelen
Parasympathicomimetica
Parasympathicomimetische oogdruppels hebben een pupilvernauwende en afvloedbevorderende werking. Pilocarpine, carbacholine en aceclidine werken direct en ecothiopaat (fosfolinejood) is een indirect werkend parasympathicomimeticum. Klachten over toegenomen speeksel- en zweetsecretie, spierzwakte of spierpijn komen veel voor en kunnen al ontstaan na frequent indruppelen van pilocarpine 2-procentoogdruppels. Aangezien de musculus ciliaris ook wordt aangespannen, treedt vooral bij jonge mensen vaak een hinderlijk accommodatiespasme op. Hoofdpijn is in het begin van een therapie met miotica een vaak gehoorde, maar voorbijgaande klacht.2-5
Sympathicolytica
Bètablokkerende stoffen remmen de kamerwaterproductie. Ze worden toegepast bij aanvallen van acuut glaucoom en bij chronisch glaucoma simplex met een wijde kamerbocht. Timolol, metipranolol, befunolol, levobunolol en carteolol kunnen bij glaucoompatiënten met cardiovasculaire aandoeningen en ongecontroleerd astma bronchiale leiden tot decompensatio cordis en (soms dodelijke) astma-aanvallen. Betaxolol, een cardioselectieve bètablokker, kan worden toegepast bij patiënten met een behandelde obstructieve longaandoening en zou minder aanleiding geven tot systemische bijwerkingen dan de andere betalytica. Alle bètareceptorblokkerende oogdruppels kunnen, afgezien van lokale bijwerkingen zoals een (geringe) lokaal-anesthetische werking en een verminderde traansecretie, leiden tot hallucinaties, nachtelijke onrust, depressie, impotentie en verstoring van de bloedglucosespiegels. Zowel hypo- als hyperglykemie komen voor. Dergelijke oogdruppels kunnen de bètareceptorblokkerende werking en de bijwerkingen van tegelijkertijd langs een andere weg toegediende bètablokkers versterken.2-5
Carboanhydroaseremmers
Dorzolamide (Trusopt) is een carboanhydraseremmer in oogdruppelvorm die oogdrukverlagend werkt door reductie van de kamerwaterproductie. Toediening ervan kan branderigheid, conjunctivale roodheid en keratitis punctata veroorzaken. Ook wordt soms geklaagd over een bittere smaak. Na toediening van dergelijke oogdruppels dient rekening te worden gehouden met systemische bijwerkingen zoals die van acetazolamide (Diamox): paresthesieën, desoriëntatie, depressie, impotentieklachten, nefrolithiasis en agranulocytose. Bij diabeten kan hyperglykemie optreden.
Toediening
Zorgvuldige instructie over de juiste toedieningswijze van oogdruppels bepaalt in belangrijke mate het therapeutische effect, de kans op bijwerkingen en de contaminatie. Oogdruppels worden, afhankelijk van de aandoening, in een zo laag mogelijke concentratie, eenmaal of meermalen per dag toegediend in de onderste conjunctivaal zak van een of beide ogen. De patiënt ligt hierbij of houdt het hoofd achterover. Door het onderste traanpuntje enkele minuten na het indruppelen dicht te drukken (nasolacrimale occlusie), wordt de intraoculaire resorptie bevorderd, terwijl de kans op systemische bijwerkingen wordt verminderd.
Toediening van meer dan een druppel heeft geen zin, omdat de conjunctivaal zak niet meerdere druppels tegelijk kan bevatten. Indien verschillende oogdruppels moeten worden toegediend, kan men beter enkele minuten wachten met het geven van een volgende druppel. Bij toediening van verschillende oogdruppels vlak na elkaar bestaat het gevaar dat de tweede druppel de eerste wegspoelt.
Oogzalven worden bij voorkeur voor het slapen gaan aangebracht, omdat ze het gezichtsvermogen en de traanfilmstabiliteit ongunstig beïnvloeden.6
Calamiteitenopvang
Het toedienen van diagnostische oogdruppels door niet-artsen, zonder supervisie van een arts, kan met name in de extramurale praktijk tot levensbedreigende situaties leiden.
De overheid heeft in de regeling met betrekking tot extramurale geneeskundige hulp (Zelfstandige Behandel Centra), waaronder oogheelkundige centra, terecht strenge eisen gesteld aan calamiteitenopvang in een naburig ziekenhuis. Wanneer niet-artsen zoals optometristen, orthoptisten en technisch-oogheelkundig assistenten, werkzaam in een eigen praktijk of in de optiekbranche, de genoemde oogdruppels zelfstandig gaan toedienen, is het aan te bevelen ook deze praktijken te onderwerpen aan een regeling voor calamiteitenopvang.
auteurs
prof. dr. B.C.P. Polak, oogarts
prof. dr. H.J.M. Völker-Dieben, oogarts afdeling Oogheelkunde, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Amsterdam
Voetnoten
1. Veehof LJG, Stewart R, Haaijer-Ruskamp FM, Meyboom-Jong de B. Chronische polyfarmacie bij eenderde van de ouderen in de huisartspraktijk. Ned Tijdschr Geneesk 1999; 143 (2): 93-7.
2. Polak BCP. Bijwerkingen van geneesmiddelen in de oogheelkunde. In: Praktische Oogheelkunde (hoofdstuk 17), 2e druk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1996: 317-32.
3. Polak BCP. Drugs used in ocular treatment. In: Meylers Side effects of Drugs (chapter 47), 13th ed. Amsterdam: Elsevier, 1996: 1415-26. (14th ed. in press).
4. Polak BCP. Oogheelkundemiddelen. In: Algemene Farmacotherapie (hooofstuk 59), 7e druk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum,1999: 783-7.
5. Polak BCP. Bijwerkingen van geneesmiddelen. In: Inzicht in zien. Wegwijs in de oogheelkunde. Bergen op Zoom: Lioness Books, 1998: 93-6.
6. Diamond JP. Systemic adverse effects of topical ophthalmic agents. Drugs and Aging 1997; 11 (5): 352-60.
7. Brunner GA, Fleck S, Pleber TR, Lueger A, Kaufmann R, Smolle KH, Brussee H, Krejs GJ. Near fatal anticholinergic intoxication after routine fundoscopy (with tropicamide-containing eyedrops). Intensive Care Med 1998; 24 (7): 730-1.
8. Vicedo CMF, Garcia MB, Bellver MJG, Bustamante AP. Conjunctival tropicamide and transitory ischemic accident (TIA). Farmacia Clinica 1998; 15 (2): 115-8.
9. Fraunfelder FT. Pupil dilatation using phenylephrine alone or in combination with tropicamide. Ophthalmology 1999; 106 (1): 412.
10. Polak BCP. Chlooramfenicol in de oogheelkunde. Ned Tijdschr Farmacotherapie 1995; 1: 11-2.
11. Bouvy ML. Chlooramfenicol lijkt veilig in oogdruppels en oogzalf. Pharm Weekbl 1998; 133: 853-4.
12. Lancaster T, Swart AM, Jick H. Risk of serious haematological toxicity with use of chloramphenicol eye drops in a British general practice database. Brit Med J 1998; 316: 667.
13. McGhee CNJ, Anastas CN. Widespread ocular use of topical chloramphenicol: is there justifiable concern regarding idiosyncratic aplastic anemia? Brit J Ophthalmol 1996; 80: 182-4.
14. Passier-Heeremans JLM, Boer Y. Aanbeveling voor een veiliger gebruik van chlooramfenicol in de oogheelkunde. Pharm Weekbl 1997; 132: 14103-4.
15. Wiholm BE, Parsells Kelly J, Kaufman D, Issaragrisil S, Levy M, Anderson T. Relation of aplastic anemia to use of chloramphenicol eye drops in two international case-control studies. Brit Med J 1998; 316: 666.
16. Stricker BHCh. Laag risico op bloedafwijkingen door chlooramfenicol bevattende oogdruppels. Ned Tijdschr Geneesk 1998; 142: 1572-3.
Samenvatting
Van iedere oogdruppel wordt 80 tot 90 procent na passage van de traanwegen door het neus- en farynxslijmvlies geresorbeerd zonder ontgifting door de lever, waardoor soms levensgevaarlijke bijwerkingen kunnen optreden.
Het tegelijkertijd toedienen van andere geneesmiddelen, wat vaak gebeurt bij ouderen met comorbiditeit, kan de werking en bijwerkingen van zowel de oogheelkundige geneesmiddelen als deze andere middelen versterken.
Het gebruik van (diagnostische) oogheelkundige geneesmiddelen door niet-artsen (optometristen, orthoptisten en technisch-oogheelkundig assistenten) kan met name in de extramurale praktijk leiden tot levensbedreigende situaties.
Voor dit soort situaties wordt calamiteitenopvang aanbevolen.
- Er zijn nog geen reacties