Noblesse oblige betekent ook: wijs verwijzen

voorzitterscolumn

Meneer Klein werkt al vele jaren als administratief medewerker bij een middelgroot bedrijf. Hij is ruim 50 als hij, met een scala aan klachten en na zich te hebben ziek gemeld, op mijn spreekuur komt. Na twee gesprekken, die ik met een tussenpoos van tien dagen met hem voer, blijkt ons beiden dat hij een forse emotionele klap heeft gehad van de reorganisatie en van de daarbij niet altijd zorgvuldige aandacht voor hem als medewerker. Hij heeft een depressie. Ik verwijs hem met een uitgebreide brief naar zijn huisarts, omdat ik meen dat begeleiding en medicatie hier noodzakelijk zijn.

Sinds enige weken heeft mevrouw El Madi een jeukende uitslag op beide handen, die verergert als zij in aanraking komt met water. Dat laatste vooral thuis, bij het afwassen, aardappelen wassen et cetera. Inmiddels is er sprake van pijnlijke kloven. Hier kan zij niet mee werken. Zij is al vele jaren schoonmaakster bij hetzelfde schoonmaakbedrijf, en naar genoegen. Met deze klacht is zij al vaker naar de huisarts geweest, en met een zalfje ging het wel weer. Op basis van het beeld en de branche waar mevrouw werkt, vermoed ik een relatie tussen klacht en gebruikte schoonmaakmiddelen. Na overleg met het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) en met de werkgever (waarschijnlijk moet deze betalen) én in overleg met mw. El Madi en haar huisarts, die ik er even over bel, verwijs ik haar naar de afdeling Arbeidsdermatologie.

Bij de heer Nijman weet ik niet zo goed hoe actief en sturend ik mag of moet zijn. Hij heeft zich vanwege nerveuze klachten ziek gemeld. Zijn werk is leuk en zijn collega’s en chef zijn vol begrip. Via zijn huisarts is hij voor een intake van twee gesprekken bij het Riagg geweest en hij wacht op een vervolg. Als ik hem spreek, wacht hij al vier weken. Hij blijkt op een wachtlijst te staan en er kan geen uitspraak over worden gedaan hoe lang dit nog kan duren. Zijn nerveuze klachten nemen toe door het wachten en de onzekerheid. Ik overweeg om hem te verwijzen naar een psycholoog of naar het bedrijfsmaatschappelijk werk. Dat zal ik alleen doen als de heer Nijman dat wil, als zijn huisarts ermee akkoord gaat en als zijn werkgever wil betalen.

Ik ben bedrijfsarts en ik verwijs. Ik probeer dat zorgvuldig en wijs te doen. Zoals van een arts moet worden verwacht. Met instemming van de patiënt/werknemer en na goede uitleg over het doel. Naar een plek of persoon waarvan ik weet dat daar zorgvuldig en effectief wordt gewerkt. In overleg met of met informeren van de andere betrokken arts, meestal de huisarts. Met een goede verwijsbrief, waarin mijn waarnemingen en mijn vraag staan beschreven. Met een vervolgafspraak, zodat ik de uitkomst van mijn verwijzing kan monitoren. En binnen mijn specifieke deskundigheid, het terrein waar arbeid en gezondheid elkaar raken en beïnvloeden. Met maar één doel voor ogen: mijn verwijzing moet, evenals elk van mijn adviezen, een bijdrage leveren aan het verbeteren van de zorg voor deze patiënt/werknemer. Dat is de enige legitimatie om te verwijzen en dit legt tevens beperkingen aan mij op: niet verwijzen waar anderen dat beter kunnen, me niet laten uitspelen tegen de huisarts, mijn collega-huisarts minimaal informeren over en zo nodig betrekken in de verwijzing.
Nu kan ik alleen verwijzen als de werkgever wil betalen. Dat gaat veranderen. De bedrijfsarts krijgt een zelfstandige, betaalde, verwijsmogelijkheid naar de tweedelijnszorg. Daarmee wordt de driedeling die is ontstaan tussen niet-werkenden, werkenden met een meer en werkenden met een minder kapitaalkrachtige werkgever, deels opgeheven.

Goede zorg moet voor iedereen toegankelijk zijn, zegt de KNMG. De NVAB en de bedrijfsartsen zijn het daarmee van harte eens. Noblesse oblige: (bedrijfs)artsen zijn er voor de patiënt/werknemer. Zij zorgen, samen, voor goede zorg. Binnen de bevoegdheden en bekwaamheden die zij hebben en onafhankelijk van commerciële belangen. En zij verwijzen wijs.

Brieven

Wijs verwijzen, C.A. de Vries, bedrijfsarts AMG Amsterdam

Geachte redactie,

Graag reageer ik op de voorzitterscolumn dd. 25-10-2002 door drs. mw. Mariëlle A-Tjak, voorzitter NVAB. Bedrijfsartsen verwijzen en adviseren reeds op kosten van de werkgever werknemers naar private instellingen die diagnostiek, revalidatie en/of begeleiding bieden. Of zij verwijzen via de huisarts naar de reguliere gezondheidszorg.

Mw. A-Tjak pleit voor het feit dat de bedrijfsarts een zelfstandige, betaalde, verwijsmogelijkheid naar de tweedelijns gezondheidszorg krijgt. Dit baart mij echter zorgen. Moeten wij dat wel willen?

Ik denk dat de discussie hierover eerst maar eens goed gevoerd moet worden, alvorens de lappendeken van onze ziektekostenfinanciering nog meer kleuren krijgt en de nationale gezondheidszorgkosten nog harder gaan stijgen.

Ten eerste. Los van het feit dat er nu al veel geld in reïntegratietrajecten gaat zitten, waarvan voor het grootste nog nooit is aangetoond dat het daadwerkelijk helpt, zal er met deze nieuwe doorverwijsmogelijkheid van de bedrijfsarts een nieuwe stroom patiënten op gang komen naar de inmiddels bijna vastgelopen reguliere gezondheidszorg, die voor nog meer verstoppingen, langere wachtlijsten en nog hogere kosten van de gezondheidszorg zal leiden.

De huisarts als poortwachter is hiermee achterhaald, want de calculerende burger (lees werknemer) heeft hiermee een alternatief om in de zorg te komen waar hij wil, te laten onderzoeken wat hij wil en te laten behandelen wat hij wil. Werkt de huisarts niet vlot mee, dan via een (dreigende) ziekmelding dit even regelen via de bedrijfsarts. De werkdruk van de bedrijfsarts in combinatie met uitgeoefende druk door werkgever en werknemer zal voor de gemiddelde bedrijfsarts te groot zijn om weerstand aan te bieden en een verwijzing is vlot geschreven. En mocht de bedrijfsarts weerstand bieden, dan zorgt de Wet Verbetering Poortwachter er wel voor dat hij later (financieel of tuchtrechterlijk) op zijn vingers wordt getikt. En oh ja, de huisarts krijgt uiteraard wel een afschriftje van de verwijsbrief.

Ten tweede zal de reeds aanwezige neiging van werknemer en werkgever om het medische circuit in te duiken en zo de confrontatie met de echte (arbeidsgerelateerde) problematiek uit te stellen of te ontlopen, naar mijn mening alleen maar toenemen. Ten derde, wie houdt het overzicht op het medisch dossier? De specialist niet. De huisarts niet meer. De bedrijfsarts, terwijl sommige werkgevers ook nog regelmatig van arbodienst wisselen? Ik denk het niet. En een digitaal medisch dossier, voor elke arts bereikbaar, is er nog niet.

Het lijkt mij dat wij met de huidige organisatie van de gezondheidszorg niet toe zijn aan een dergelijke ontwrichtende maatregel. Wachtlijsten zullen er niet korter door worden, de zorg zal er niet door verbeteren, het overleg tussen huisarts en bedrijfsarts zal niet toenemen, de werknemer krijgt met nog een ‘behandelend’ arts te maken, want waarom ook niet meteen recepten uitgeschreven, en de bedrijfsarts krijgt er nog meer werk bij. De tijdswinst zal minimaal zijn. Ik zit er in mijn spreekkamer niet op te wachten.

Laat werkgevers zelf de kosten dragen van het aan het bedrijf gerelateerde ziekteverzuim, daarvoor zijn de wet WULBZ en PEMBA ook bedoeld. Voor een werknemer die echt naar de tweedelijns gezondheidszorg moet worden doorverwezen, is het heel goed dat bedrijfsarts en huisarts eerst even overleggen. De huisarts kan vervolgens nog beter zijn werk doen als poortwachter en generalist, want hij heeft nu meer informatie (en de bedrijfsarts ook). Wellicht dat de specialist standaard een kopie brief naar de bedrijfsarts kan sturen of aan de betrokkene mee geeft. Zo komen we er met z’n allen ook wel uit.

Met vriendelijke groet,