No-claimteruggaaf in ziekenfondsverzekering

Bedoeld effect is dat mensen hun gedrag veranderen

Bij de Tweede Kamer ligt een wetsontwerp voor een no-claimteruggave: ziekenfondsverzekerden die een nominale premie betalen, kunnen een bedrag tot maximaal 250 euro terugkrijgen als zij in een jaar geen zorg hebben gebruikt of als hun kosten lager zijn dan dit bedrag. Duitsland experimenteerde met het systeem en Zwitserland heeft een echte no-claimkorting.

Onlangs heeft het ministerie van Volksgezondheid het plan gelanceerd om een no-claimteruggaaf in te voeren in de ziekenfondsverzekering. Dat zou het verplichte eigen risico dat was voorzien, moeten vervangen. Het wetsontwerp ter wijziging van de Ziekenfondswet is 22 maart ingediend bij de Tweede Kamer.
Toen het plan naar buiten werd gebracht, is gesteld dat Nederland met een no-claimteruggaaf in de ziektekostenverzekering een uniek systeem zou invoeren. Dat is niet helemaal waar. Wij hebben twee landen gevonden waar zoiets als een no-claimteruggaaf bestaat of heeft bestaan: Duitsland en Zwitserland. Afwijkend van de Nederlandse plannen betreft het in beide gevallen geen landelijk verplichte regelingen.

Voorstel

In de pers werd al snel gesproken en geschreven over een no-claimkorting - met de bijbehorende associatie van autoverzekeringen -  maar dat is niet de juiste aanduiding. Het is niet zo dat de premie lager wordt en dat een lagere premie over verschillende jaren kan cumuleren. In het voorstel van de minister wordt een bedrag tot maximaal 250 euro teruggegeven als men in een bepaald jaar geen zorg heeft gebruikt of als de kosten van zorggebruik lager zijn dan het genoemde bedrag.

De regeling zal gelden voor alle ziekenfondsverzekerden die een nominale premie betalen. Daarmee zijn kinderen (tot 18 jaar) van de regeling uitgesloten. Verder vallen kraamzorg en verloskundige zorg (in verband met internationale verdragen over drempelloze toegang tot deze zorg) buiten de regeling. Huisartsenzorg zou aanvankelijk voor een deel worden meegenomen bij het bepalen van de no-claimteruggaaf, maar na politieke druk is besloten de huisartsenzorg erbuiten te laten. Hoe hoog de no-claimteruggaaf is, wordt jaarlijks vastgesteld door het ziekenfonds op basis van de kosten die voor elke verzekerde zijn gedeclareerd.

Effecten

De effecten van de no-claimteruggaaf zijn doorgerekend door het Centraal Planbureau (CPB).1 Een probleem daarbij was dat er geen zicht is op het gedragseffect van de teruggaaf, met andere woorden op de mate waarin mensen hun zorggebruik zullen aanpassen als gevolg van de regeling. Men gaat ervan uit dat er minder aanpassing zal optreden dan het geval is bij een eigen risico aan de voet.

In de literatuur is weinig te vinden over de theoretische achtergrond van een no-claimteruggaafregeling. In Pubmed, de grote database van tijdschriften op het gebied van medisch en gezondheidszorgonderzoek, is geen enkele verwijzing te vinden. Zweifel2 beschrijft in een boek uit 1992 wat de effecten van een dergelijke regeling zouden kunnen zijn. Zijn modelberekeningen zijn gebaseerd op de particuliere verzekering in Duitsland. De verwachting is dat er een afweging wordt gemaakt tussen het uit eigen zak betalen van zorg en het indienen van een rekening. Het indienen van een rekening betekent verlies van de totale teruggaaf. In de Nederlandse situatie worden de kosten verrekend met de no-claimteruggaaf. Het is daarom niet waarschijnlijk dat er een afweging tussen het indienen van de rekening en het uit eigen zak betalen wordt gemaakt. De kosten moeten direct uit eigen zak worden betaald, of hetzelfde bedrag gaat af van de no-claimteruggaaf. Alleen als men aan het eind van een jaar zorg zou willen gebruiken en tot dan toe onder de grens van 250 euro is gebleven, zou eventueel de afweging kunnen worden gemaakt om uit te stellen tot het nieuwe jaar. Van het afgelopen jaar krijgt men dan de volledige teruggaaf en in het komende jaar gaat men misschien over het bedrag heen.

Drie effecten kunnen worden onderscheiden:

-  Financieringsverschuiving; het bedrag waarmee de nominale premie wordt verhoogd, wordt niet tot de collectieve lasten gerekend.

-  Gedragseffect; er wordt van uitgegaan dat verzekerden door het vooruitzicht van premieteruggaaf geprikkeld worden om minder zorg te gebruiken.

-  Cadeau-effect; verzekerden die geen zorg gebruiken in een bepaald jaar, hoeven niet te worden geprikkeld tot minder zorggebruik. Voor hen is de premieteruggaaf een cadeau.

Deze effecten zijn niet op iedereen even sterk van toepassing. De financieringsverschuiving is initieel hetzelfde voor iedereen, maar door het cadeau-effect is de financieringsverschuiving sterker voor degenen die meer zorg gebruiken dan het bedrag waarmee de premie wordt verhoogd. Het gedragseffect is waarschijnlijk alleen van toepassing op de groep verzekerden die een zorgconsumptie hebben lager dan of rond de maximale teruggaaf.

Het gedragseffect kan alleen optreden als mensen inzicht hebben in de kosten van hun zorgconsumptie. In de huidige situatie hebben ziekenfondsverzekerden dat niet, omdat de rekening niet bij hen terechtkomt. Ze zouden op grond van ervaring op den duur wel inzicht kunnen krijgen; dat betekent dat het gedragseffect pas op termijn gaat optreden.

Het voordeel van no-claimteruggaaf ten opzichte van eigen risico’s of eigen bijdragen is dat mensen al hebben betaald. Er is geen direct probleem met de financiële toegankelijkheid van de zorg dat er wel kan zijn als mensen een deel van de kosten van elke behandeling zelf moeten dragen. Het nadeel vanuit het beleidsdoel van kostenbesparing is dat het gedragseffect geringer is dan bij eigen risico’s of eigen bijdragen.                     

Duitsland

In Duitsland bestaat sinds 1989 de mogelijkheid dat ziekenfondsen premie terugbetalen (Beitragsrückzahlung). Het is geen landelijke regeling zoals in het Nederlandse wetsontwerp. De keuzevrijheid ligt op het niveau van het ziekenfonds (niet zoals in Zwitserland op het niveau van de verzekerde, zie verderop). Enkele belangrijke kenmerken van het systeem staan beschreven in het overzicht. Een aantal bedrijfsziekenfondsen heeft daarmee geëxperimenteerd vanaf 1989-90.3 Modelberekeningen lieten zien dat de besparingen waarschijnlijk niet groter zijn dan de kosten die nodig zijn om de terugbetalingen te financieren en uit te voeren.

Onderzoek naar draagvlak voor de maatregel liet zien dat premierestitutie populairder is dan andere vormen van eigen bijdragen. Met name mensen die er zelf van denken te profiteren, hebben een positieve mening. Negatieve effecten worden nauwelijks verwacht. Men verwacht dat premierestitutie leidt tot besparingen, maar tegelijk verwacht men niet dat men zelf minder naar de dokter zou gaan.

De feitelijke gegevens over premierestitutie in vijf bedrijfsziekenfondsen laten zien dat 15 à 20 procent van de hoofdverzekerden restitutie krijgt, gemiddeld zo’n 250 DM. Over een periode van vier jaar kreeg rond 33 procent ooit premierestitutie en 3 tot 5 procent alle vier de jaren. Degenen die restitutie krijgen, zijn significant jonger, hebben een hoger inkomen (dat komt door het percentuele karakter van de grens van 1/12 van de bijdrage) en hebben significant minder medeverzekerden van 18 jaar en ouder.

Of er ook gedragsverandering heeft plaatsgevonden, is moeilijk te beoordelen omdat er geen gegevens van controleziekenfondsen konden worden gebruikt. Het lijkt er wel op dat de verdeling van de uitgaven per verzekerde wat meer geconcentreerd is geworden (hetgeen spoort met de verwachting dat mensen met geringe uitgaven nog wat minder zijn gaan uitgeven).

Het is in Duitsland gebleven bij de paar experimenterende bedrijfsziekenfondsen.

Beeld: Bibian Harmsen

Zwitserland

Zwitserland heeft een zorgverzekering met alleen nominale premies en een aantal keuzemogelijkheden voor de verzekerden. De keuzemogelijkheden betreffen poortwachterarrangementen (HMO-achtige constructies en huisartsennetwerken waarbij men zich verplicht eerst een huisarts te raadplegen), de hoogte van het eigen risico en een bonusverzekering. De eerste twee keuzemogelijkheden leiden tot een lagere nominale premie. De bonusverzekering is een premiekorting die in vijf jaar wordt opgebouwd als geen kosten worden gedeclareerd. Enkele kenmerken van de regeling staan in het kader beschreven. Hier is echt sprake van no-claimkorting. Aangezien de bonusverzekering een individuele keuze is, is er een sterke selectie van mensen die verwachten geen zorg te zullen gebruiken.

Het profiel van de verzekerden die voor de bonusverzekering kiezen is als volgt: jong, man, hoog opgeleid, hoog inkomen, werkend, levend in eenpersoonshuishouden, vooral in stedelijke gebieden, met een uitstekende subjectieve gezondheid, geen chronische ziekten en beperkingen en een lage medische consumptie. Bonusverzekerden verschillen ook van traditionele verzekerden in hun houding ten opzichte van hun eigen gezondheid; ze zeggen meer gezondheidsbewust te zijn en leggen de verantwoordelijkheid voor hun gezondheid meer bij zichzelf en minder bij de arts.4

De bonusverzekering is in 1990 ingevoerd als experiment en zou in 1995 afhankelijk van evaluatie al dan niet definitief worden ingevoerd. Uiteindelijk is hij in 1994 bij een wijzinging van de verzekeringswet toch al definitief ingevoerd, vooruitlopend op de uitkomsten van de evaluaties. Behalve een beschrijving van het veel gunstiger risicoprofiel van de deelnemers aan de bonusverzekering komt uit de evaluaties ook naar voren dat er mogelijk een fors gedragseffect is. Als via statistische analyse zoveel mogelijk rekening wordt gehouden met de verschillende risicostructuur, dan zijn de kosten van mensen met bonusverzekering altijd nog tussen de 63 en 78 procent van de kosten van vergelijkbare verzekerden in de traditionele verzekering. De kosten van de bonusverzekerden zijn echter onderschat doordat zij ook een deel van de rekeningen niet insturen om hun korting niet kwijt te raken. Het is heel lastig om risicoselectie en verzekeringseffect uit elkaar te trekken. Degenen die overstapten naar de bonusverzekering hadden lage kosten, immers iemand die ziek is stapt niet naar zo’n verzekering over (waarbij in het  eerste jaar zeker, maar in volgende jaren misschien ook wel 10 procent meer moet worden betaald). De kosten lagen dan ook in het jaar voor de overstap op slechts 20 procent van de kosten van traditioneel verzekerden. Bij degenen die ten minste één rekening hebben gedeclareerd, is het gedragseffect veel minder sterk, deels omdat de mensen met weinig zorggebruik ervoor kiezen om helemaal geen rekening in te sturen en deels omdat na indiening van één rekening de prikkel tot minder consumptie weg is.5

Lessen voor Nederland

Het bedoelde effect van de no-claimteruggaaf is dat mensen hun gedrag veranderen. In het Duitse voorbeeld, waar het net als in Nederland om een premieteruggaaf ging, is hier geen empirisch bewijs voor. In de Zwitserse situatie is er wel een gedragseffect, maar daar wordt in de loop van enkele jaren een premiekorting opgebouwd en is ook een malus ingebouwd; in het eerste jaar 10 procent premieverhoging en als men zorg blijft gebruiken, blijft ook de malus bestaan. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de bonusverzekering bepaald niet populair is in Zwitserland. Een tiende procent van de verzekerden heeft ervoor gekozen en ziekenfondsen vinden het niet interessant om er klanten mee aan te trekken.

De no-claimteruggaaf heeft ook onbedoelde effecten. Mensen die geen zorg gebruiken omdat er geen zorbehoefte is, krijgen een teruggave zonder dat daarvoor een gedragsverandering heeft plaatsgevonden. Dit kan ook gelden voor mensen die altijd al weinig zorg hebben gebruikt. De Duitse ervaringen leren dat slechts een kleine groep mensen profiteert van de maatregel en het is de vraag of daaraan een gedragsverandering ten grondslag ligt. Het cadeau-effect kan op twee manieren worden tegengegaan. Ten eerste door te kijken naar het zorggebruik in het voorgaande jaar. De aanspraak op teruggaaf kan afhankelijk worden gemaakt van afname van zorggebruik ten opzichte van het voorgaande jaar. Een tweede mogelijkheid is om de teruggaaf afhankelijk te maken van de risicostructuur op groepsniveau. Er moet dan een normbedrag voor kosten van zorggebruik worden vastgesteld per categorie verzekerden, bijvoorbeeld naar de parameters die worden gebruikt voor de normuitkeringen aan ziekenfondsen. Wanneer iemand onder het normbedrag van zijn of haar categorie blijft, volgt dan premieteruggaaf. Bij zulke aanpassingen kan premieteruggaaf ook voor bijvoorbeeld chronisch zieken een mogelijkheid worden. In principe zijn er bij Nederlandse ziekenfondsen voldoende gegevens aanwezig om een aantal modelberekeningen te maken van verschillende varianten.

De kosten van de uitvoering bleken in de Duitse situatie erg hoog te zijn. Dat was echter aan het begin van de jaren negentig met ziekenfondsen die nog niet optimaal waren geautomatiseerd en kosten die nog deels per bulkrekening werden gedeclareerd en niet per afzonderlijke verzekerde. Voor de Nederlandse situatie is het voorgestelde systeem relatief eenvoudig, zij het dat ziekenfondsen nog wel de nodige maatregelen zullen moeten nemen en de afhandeling van declaraties van zorgaanbieders moet worden versneld. De kosten van systemen die het cadeau-effect tegengaan, zullen ongetwijfeld hoger zijn. Schattingen daarvan zijn er nog niet.

prof. dr. P.P. Groenewegen,

hoofd van een van de onderzoeksafdelingen van het NIVEL

drs. J.D. de Jong,

 junior onderzoeker NIVEL

Correspondentieadres: NIVEL, Postbus 1568, 3500 BN Utrecht; e-mail: P.Groenewegen@nivel.nl.

SAMENVATTING

l Er ligt een wetsontwerp voor een no-claimteruggaaf bij de Tweede Kamer. In Duitsland is met een dergelijk systeem geëxperimenteerd en in Zwitserland bestaat een echte no-claimkorting.

l No-claimteruggaaf heeft drie effecten: financieringsverschuiving, gedragsverandering en cadeau-effect.

l In het Duitse systeem dat het meest op het Nederlandse lijkt, was er waarschijnlijk een zeer gering gedragseffect. In het Zwitserse systeem is het gedragseffect groter, maar is daarnaast sterke zelfselectie.

l Het cadeau-effect in het Nederlandse systeem kan worden verminderd door de teruggaaf afhankelijk te maken van kosten in het voorgaande jaar of van normkosten in een groep met vergelijkbaar risico.

Referenties
1. De invoering van een no-claimteruggaveregeling in de ZFW. CPB Notitie, 31 maart 2004.  2. Zweifel P. Bonus Options in Health Insurance. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 1992.  3. Smidt EM, Malin EM. Beitragrückzahlung in der GKV überlegungen zu Effekten einer Erprobungsregelung und erste empirische Ergebnisse. In: Behrens J, Braun B, Morone J, Stone D, red. Gesundheitssystementwicklung in den USA und Deutschland. Baden-Baden: Nomos Verlagsgesellschaft, 1996.  4. Bundesamt für Sozialversicherung. Die Wahl der Versicherungsformen. Beiträge zur Sozialen Sicherheit. Forschungsbericht 2/98, 1998.  5. Bundesamt für Sozialversicherung. Evaluation neuer Formen der Krankenversicherung. Beiträge zur Sozialen Sicherheit, Forschungsbericht 1/98, 1998.