Met lege handen

Beproefde medicijnen verdwijnen geruisloos van de markt

Geneesmiddelen die jarenlang tot ieders tevredenheid werden voorgeschreven, zijn soms van de ene op de andere dag onverkrijgbaar. Terwijl de toelating van nieuwe middelen met strenge regels is omgeven, bekommert niemand zich om de middelen die van de markt verdwijnen.

Ongeveer twee jaar geleden onstond er enige beroering in de internationale gezondheidsgemeenschap. Het Duitse farmaceutische bedrijf Aventis had besloten de productie van eflornithine (Ornidyl) te staken. Het middel bleek niet het gedroomde en gehoopte kankermedicijn te zijn. Dat eflornithine wel uitstekende diensten bewees bij de behandeling van slaapziekte, deed er minder toe. De 300.000 - voornamelijk Afrikaanse - patiënten met deze dodelijke ziekte genereerden kennelijk te weinig koopkracht om voortgaande productie van het medicijn te rechtvaardigen.

Kort voordat de laatste voorraden eflornithine zouden worden aangesproken, gebeurde er een klein wonder. Het Amerikaanse bedrijf Bristol-Myers Squibb (BMS) had juist miljoenen geïnvesteerd in een crème voor de behandeling van overtollig gezichtshaar bij vrouwen. Het belangrijkste ingrediënt: eflornithine. Onder aansporing van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en Artsen zonder Grenzen (AzG) toonde BMS zich bereid een kleine bijproductie te maken voor de Afrikaanse slaapziektepatiënten.

De geschiedenis van eflornithine is een wrang voorbeeld van de manier waarop de belangen van patiënten het soms moeten afleggen tegen die van grote bedrijven en hun beleggers. De honderdduizenden patiënten met slaapziekte en hun behandelaars mogen zich gelukkig prijzen dat internationale organisaties als de WHO en AzG zich voor de zaak hebben ingezet.

Onverkrijgbaar

Ook in Nederland gebeurt het regelmatig dat geneesmiddelen van de markt verdwijnen. Anders dan in de zaak-eflornithine leidt dat meestal niet tot luidruchtige protesten. Psychiater Luc de Wilde uit Oisterwijk verbaast zich daarover. ‘Het bevreemdt mij zeer dat medicijnen die soms tientallen jaren als bruikbaar golden, van de Nederlandse markt verdwijnen zonder dat de beroepsgroep daarop kennelijk invloed kan uitoefenen.’ De Wilde heeft sinds het begin van zijn carrière al een aantal keren meegemaakt dat door hem voorgeschreven medicijnen plotseling niet meer verkrijgbaar waren. ‘Begin jaren tachtig - nog tijdens mijn opleiding - schreef ik op basis van een publicatie

difenhydramine (Benadryl) voor aan een patiënte met een therapieresistente

acathisie. Het middel sloeg aan, maar verdween prompt van de markt.’ Datzelfde gebeurde volgens De Wilde recentelijk ook met de tricyclische antidepressiva desipramine (Pertrofran) en opipramol (Insidon). Soms verdwijnt niet het hele middel, maar uitsluitend een bepaalde toedieningsvorm. Zo is het neurolepticum thioridazine nog in verschillende sterkten onder de naam Melleril verkrijgbaar, maar niet meer in dosis van 10 mg (Melleretten).

De Wilde erkent dat het verstandig kan zijn om met formularia tot een doelmatig voorschijfbeleid te komen. ‘Anderzijds is het in het belang van patiënten dat artsen over een zo ruim mogelijk therapeutisch arsenaal beschikken. Het op de markt brengen van nieuwe middelen is met de grootst mogelijke zorg omgeven. Maar ze vervolgens van de markt halen, gebeurt vrijwel geruisloos. Zou er een weg te vinden zijn naar inspraak in dit proces?’

Diezelfde vraag stellen zich meer artsen. Vorige week protesteerde de arts-microbioloog R.W. Brimicombe in de brievenrubriek van dit blad tegen het - wegens commerciële overwegingen - verdwijnen van de antibiotica aztreonam (Azactam) en cefixim (Fixim). Ook Brimicombe merkte op dat soms alleen bepaalde toedieningsvormen het loodje leggen. ‘De fabrikant van ceftriaxon (Rocephin) heeft besloten het middel niet meer in de dosis van 250 mg te leveren, maar - uiteraard - nog wel in de dosis van 500, 1000 en 2000 mg.’

Niet rendabel

Huisarts Martien Bac uit Leerdam kwam eveneens plotseling met lege handen te staan. Enkele maanden geleden werden de ijzersorbitolcitroenzuurcomplex-injecties (Jectofer) van de markt gehaald. Het middel wordt gebruikt bij patiënten met een ernstige ijzerdeficiëntie. Bac: ‘Ik heb vier patiënten die al jarenlang met regelmaat Jectofer krijgen. Stuk voor stuk betreft het patiënten die de orale therapie niet verdragen. Ik heb producent Astra Zeneca gebeld en om opheldering gevraagd. “Het middel is niet meer rendabel, niets aan te doen”, was daar het antwoord. Men adviseerde mij bloedtransfusies te geven bij een

te laag Hb-gehalte. Ook kon ik overstappen op injecties met ijzerdextraan (Cosmofer). Dit middel is voor intraveneus gebruik geregistreerd en zou alleen door specialisten mogen worden voorgeschreven, maar gelukkig heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg toestemming gegeven voor gebruik in de eerste lijn. Niemand lijkt zich er echter om te bekommeren dat Cosmofer aanzienlijk duurder is dan Jectofer. Dat eerste middel kost 

20  per ampul, terwijl Jectofer voor

8 per ampul verkrijgbaar was.’

dorpsapotheek

Bac heeft zich van zijn inventieve kant laten zien en is verder gaan speuren. ‘In eerste instantie belde ik de ziekenhuizen in de omgeving. Niemand kon me helpen. Op vakantie in het buitenland heb ik overal navraag gedaan naar Jectofer. Zonder resultaat. Uiteindelijk kwam ik bij toeval in contact met een Belgische arts die me wist te vertellen dat ijzerdextraanampullen (Fercayl) daar ruim voorradig zijn. Ik betrek ze nu van een dorpsapotheek even buiten Antwerpen. Voor _ 1 per ampul.’

Bac vindt dat fabrikanten de morele plicht hebben om een werkzaam en veilig medicijn te blijven produceren. ‘Ik zou het een goed idee vinden als een bedrijf tijdig aankondigt dat het een beproefd medicijn van de markt wil halen. Vervolgens zouden alle belanghebbenden - artsen, patiënten en overheid - daarover hun oordeel moeten geven voordat zo’n middel daadwerkelijk verdwijnt.’

De belangenorganisatie van farmaceutische bedrijven Nefarma erkent dat het van de markt verdwijnen van geneesmiddelen soms voor problemen zorgt. Volgens woordvoerder Rixt Meines-Westra komt het onderwerp regelmatig aan de orde in bestuursvergaderingen en in overleg met apothekers. Een eenduidige aanpak is echter niet voorhanden. ‘Uit het overleg is ons gebleken dat de reden van verdwijnen per product verschilt. Soms stopt een fabrikant de productie omdat er nauwelijks vraag naar is en blijkt vervolgens dat artsen het in groten getale off-label voorschrijven. Soms zijn er juist leveringsproblemen omdat de vraag ineens sterk toeneemt. Ook regelgeving van het College van Zorgverzekeringen kan van invloed zijn op de beschikbaarheid van medicijnen. Kortom, de redenen lopen uiteen.’ Patiëntenverenigingen attenderen Nefarma soms op verdwenen medicijnen en in voorkomende gevallen probeert de belangenorganisatie te bemiddelen, aldus Meines-Westra. Maar dat leidt lang niet altijd tot hervatting van de productie. ‘Uiteindelijk ligt de beslissing toch bij de individuele leden. En dat soort beslissingen wordt op de hoofdkantoren in de Verenigde Staten of Groot-Brittannië genomen.’

Actie

De geneesmiddelenmarkt is er uiteindelijk een van de grote getallen. In de meeste gevallen verdwijnen middelen van de markt omdat ze onrendabel zijn, juist vanwege het kleine aantal patiënten. Het valt voor patiënten van zeldzame aandoeningen niet mee om een vuist te maken tegen grote multinationale ondernemingen. Toch levert tijdige actie soms het gewenste resultaat op, zoals de Nederlandse Leverpatiënten Vereniging (NLV) ondervond toen ze opkwam voor de belangen van haar leden met de ziekte van Wilson. Bij deze stofwisselingsziekte scheidt het lichaam geen koper uit. De meeste patiënten krijgen zink voorgeschreven, maar een flink aantal wordt behandeld met penicillamine (Kelatin en Gerodil). In juni dit jaar werd eerst Kelatin uit de handel genomen. De hoge productiekosten maakten rendabele productie onmogelijk, aldus de producent. Bovendien was er een vervangend middel beschikbaar. De producent van dit vervangende middel (Gerodil) maakte echter dezelfde afweging en haalde het enkele weken later eveneens van de markt. Een protestbrief van de NLV aan Yamanouchi zette de Kelatin-producent aan het denken. Ook Gerodil-maker Multipharma vond de situatie onbevredigend. Beide penicillaminefabrikanten zijn inmiddels in overleg over hervatting van de productie.

In de tussentijd zijn Wilson-patiënten aangewezen op het buitenland. Yamanouchi maakt het middel nog wel in België en Portugal en het vergelijkbare Trisorcin is in Duitsland verkrijgbaar. Om de aanvoer uit het buitenland te vergemakkelijken, attendeert Yamanouchi de leverpatiëntenvereniging op het bestaan van de internationale apotheek in Venlo die, zo vreest het bedrijf, ‘niet door iedere arts en apotheker gekend is’.

Volgens Claudia Stoffels van de internationale apotheek komt daar langzaam verandering in. ‘Steeds meer artsen, apothekers en individuele patiënten weten ons te vinden. De vraag naar onze diensten neemt toe. Enerzijds doordat steeds meer middelen uit de handel worden genomen, anderzijds doordat onze naamsbekendheid toeneemt.’ De apotheek is de enige in zijn soort in Nederland en levert in principe alle middelen die in Nederland niet leverbaar zijn, maar elders wel. ‘Voorwaarde is wel dat er een artsenverklaring wordt overlegd voor een receptgeneesmiddel’. Maar als dat is gebeurd, bestaan er letterlijk geen grenzen. ‘We halen de medicijnen uit de hele wereld’, aldus Stoffels.

Brieven

Met lege handen

Onder deze titel (MC 37/2002) schrijft Crommentuyn dat o.a. in een met name genoemde huiartsenpraktijk   intramusculair toe te dienen  Jectofer®(ijzersorbnitol- citroenzuurcomplex) node wordt gemist. De fabrikant  kon het  klaarblijkelijk aan de straatstenen niet meer kwijt , maar zei niet waarom.
 Oraal nuchter ingenomen veroorzaakt ijzer  niet zelden binnen een ½  tot 1 uur een zwaar,onaangenaam gevoel in de maagstreek.Soms verdwijnen  de klachten echter spontaan bij voortgezet gebruik.Het verdient trouwens aanbeveling ijzertabletten of ijzerdrank kort na de drie hoofdmaaltijden in te nemen.Het optreden van maagbezwaren is dosisafhankelijk, zodat als tweede maatregel dosisreductie tot 1 of 2 tabletten per dag of het "titreren"van ijzerdrank in aanmerking komt..Het herstel van  de anemie loopt hierdoor nauwelijks vertraging op; bovendien ,waarom zou men haast maken? Voor het herstel van ijzergebreksanemie is voortzetting van de medicatie wenselijk gedurende tenminste 6 maanden.Wanneer haast is geboden is transfusie van rode bloedcellen inderdaad een goed advies.
Intramusculair toegediend   ijzer werkt niet sneller en is niet zomaar terug te halen,wanneer achteraf mocht blijken dat geen sprake was van ijzergebrek  maar bijvoorbeeld van chronische ziekte-anemie.Oraal ijzer wordt  daarentegen geresorbeerd naar behoefte.
Parenterale toediening geldt om ander redenen als laatste toevlucht en wel wegens het onvoorspelbare risico van heftige ,zelfs levensgevaarlijke  bijwerkingen.Zowel intramusculair als intraveneus toegediend kan ijzer onmiddellijk  anafylactoide reacties of binnen enkele dagen serumziekte  uitlokken. De intramusculaire injecties zijn pijnlijk, veroorzaken een metaalsmaak en soms klierzwelling.In toxiciteitstesten bij dieren zijn wekedelen-sarcomen gerapporteerd
Betreurenswaardig is dat de auteur van het artikel ook nog gemeend heeft het belgisch specialité naast het artikel picturaal te moeten afficheren. De retourtjes naar Antwerpen zijn zonde van de moeite.

Breda,13 oktober 2002                            
A.C.J.M..Holdrinet,internist-hematoloog n.p.