Laatste nieuws
opleiding

Meer coschappen bij zelfstandige behandelcentra, een goed idee?

De planbare basiszorg verschuift steeds meer naar zbc's, maar de co's blijven weg

2 reacties
Getty Images
Getty Images

Universiteiten en opleiders moeten een groot aantal coassistenten plaatsen, terwijl steeds meer medisch-specialistische zorg verschuift van (academische) ziekenhuizen naar zelfstandige behandelcentra. Vooral in de poliklinische specialismen zoals de dermatologie is de nood naar meer coplekken hoog.

De coschappen spelen zich sinds jaar en dag voor een groot deel af in universitair medische centra en topklinische ziekenhuizen. ‘Dat sluit steeds minder aan op waar artsen straks allemaal gaan werken en wat ze moeten kunnen’, zegt Christa Boer, vicedecaan onderwijs van Amsterdam UMC, locatie VU (hierna: VU). Ze pleit al langer voor een andere verhouding tussen coschappen binnen en buiten het ziekenhuis.

Tijdens deze missie viel haar oog op zorgaanbieders waar de coassistent nog een onbekend begrip is: de zelfstandige behandelcentra (zbc’s). Zo’n centrum is een samenwerkingsverband tussen twee of meer medisch specialisten. Dat laatste is geen vereiste voor privéklinieken, terwijl die gemakshalve vaak ook onder de noemer zbc worden geschaard. ‘Een groot deel van de studenten gaat buiten het ziekenhuis werken, bijvoorbeeld in een zelfstandige kliniek met laagcomplexe zorg’, zegt Boer, ‘terwijl ze tijdens de coschappen in een umc steeds vaker alleen hoogcomplexe zorg tegenkomen.’

Ruim 450 locaties

Een zbc als potentiële coschapplek is vrijwel onbekend. Jaarlijks gaan ongeveer twintig coassistenten van de VU naar een zbc-locatie, terwijl de VU per jaargang zo’n driehonderdvijftig geneeskunde­studenten voor een coschap ergens moet plaatsen. Daarnaast is er een aantal coschappen, zoals dermatologie, waarin de VU met een zbc samenwerkt, maar ‘hier zijn geen exacte cijfers over bekend’, aldus Boer. Landelijk worden hierover in het geheel geen cijfers bijgehouden, meldt de Onderwijscommissie Geneeskunde. Wel hield De Geneeskunde­student (DG) voor Medisch Contact een Instagrampoll onder de achterban. Van de honderdvijftig stemmers gaf slechts 12 procent aan ooit een coschap in een privékliniek te hebben gelopen.

Best vreemd eigenlijk, want op basis van de cijfers is daar plek zat voor coassistenten. Zo staat de teller van het aantal zelfstandige klinieken dat is aangesloten bij ZKN – de branche­vereniging van zelfstandige klinieken in Nederland – inmiddels op 134 en ruim 450 locaties. Van deze klinieken levert 93 procent verzekerde zorg. Verder zijn zelfstandige klinieken goed voor zo’n 16 procent van de medisch-specialistische zorg en 5,5 procent van het totale medisch-specialistische budget. Ook stijgt jaarlijks het aantal patiënten dat naar een zbc gaat.

Op basis van de cijfers is daar plek zat voor co­­assistenten

Verkeerd beeld

‘We voeren sinds twee jaar verkennende gesprekken met zelfstandige klinieken’, zegt Boer. ‘Aanvankelijk liepen die stroef.’ Een greep uit de tegenwerpingen die ze zoal te horen kreeg: geen tijd vanwege de hoge patiënten­stroom, onvoldoende onderzoekskamers en/of belemmerende productieafspraken met zorgverzekeraars. ‘Dat beeld is langzaam aan het veranderen. Deze klinieken hebben ook belang bij een goede uitstroom van artsen en willen in dat opleidingscontinuüm meedoen’. De woordvoerder van ZKN beaamt dat er een gemeenschappelijk belang is om voor voldoende aanwas van goed opgeleide medische specialisten te zorgen, want klinieken en ziekenhuizen ervaren ‘dezelfde problematiek als het gaat om het personeelstekort’. Zo verschaffen ZKN-klinieken inmiddels werk aan 1650 medisch specialisten. ‘Vanuit onze leden bestaat de wens om meer samen op te trekken.’ Desalniettemin erkent de woordvoerder dat coassistenten nog niet in ‘groten getale’ in zelfstandige klinieken rond­lopen. ‘Wat daar exact voor nodig is, daar kan ik geen eenduidig antwoord op geven. Het hangt ook af van de kliniek, zoals de omvang, het specialisme en de beschikbare tijd.’

Wat Boer tijdens deze gesprekken vooral opviel: ‘Deze klinieken denken vaak dat ze bepaalde certificaten nodig hebben om coassistenten te mogen opleiden, maar daar zijn niet per se eisen voor.’ Ter illustratie verwijst Boer naar een coschap bij een huisarts. ‘We kunnen óók bij elke huisarts langsgaan om te vragen of die wil opleiden.’ Ook hebben ze volgens haar vaak een verkeerd beeld van het begeleiden van coassistenten. ‘Waar de crux zit: wij willen niet meer opleiden in de kruksetting; de co die ergens in een hoekje zit en meekijkt met de specialist. Daar bestaat vaak nog een verkeerd beeld over. Je moet echt actief met de student aan de slag. Als je die goed traint en in verlengdearmconstructie goed begeleidt, kan die in zo’n zelfstandige kliniek waardevolle dingen doen. Daarvoor moeten we dat redelijk klassieke denken over hoe je moet opleiden een beetje laten varen en met zo’n zbc kijken: hoe is het haalbaar om bij jullie op te leiden? Ik denk dat daar de grootste ruis zit.’

Kleine vergoeding

Dat het moeilijk is om zelfstandige klinieken te motiveren om coassistenten onder hun hoede te nemen, merkt ook Marcel Bekkenk, dermatoloog en afdelingshoofd Dermatologie van Amsterdam UMC, én van het Huid Medisch Centrum, een zbc. Voorheen was hij ook verantwoordelijk voor de coassistenten van de VU. Hij gaat al jaren de boer op om coplekken te werven, maar dat lukte hem vooralsnog bij slechts twee zelfstandige klinieken – inclusief het Huid Medisch Centrum, waarover straks meer. Ter illustratie: volgens de ZKN-kliniekzoeker telt Noord-Holland al gauw dertig zelfstandige klinieken voor dermatologie en venerologie. ‘Veel van die klinieken ervaren co’s als zand in de motor. Die zeggen dan: het komt niet uit, we hebben geen tijd om een coassistent voldoende aandacht te geven. En het kost natuurlijk ook tijd om alles uit te leggen, en dat elke keer weer opnieuw, want het is een kort coschap.’

Niet alleen zelfstandige klinieken, óók algemene ziekenhuizen bedanken steeds vaker voor de eer, zegt Bekkenk: ‘Die krijgen een kleine vergoeding voor co’s, maar dat trekt ze niet over de streep. Als het wél lukt, komt dat vaak omdat er iemand zit die het leuk vindt om co’s te begeleiden.’ Volgens Bekkenk is dit vooral een probleem voor poliklinische specialismen, zoals dermatologie en oogheelkunde, omdat vooral ‘op de polikliniek de productiedruk hoog is’. Oogheelkunde en dermatologie zijn ook de twee grootste spelers in zbc-land. Volgens de ZKN-gegevens wordt een kwart van de zorg voor oogheelkunde en dermatologie in een zbc geleverd. Boer ziet daar een rol weggelegd voor zorgverzekeraars en de politiek. ‘Onderwijs staat niet in het IZA (Integraal Zorgakkoord, red.) Het is geen onderdeel van de zorgstrategie in dit land, terwijl wij wel de aanvoer van de juiste professionals leveren.’

‘Veel van die klinieken ervaren co’s als zand in de motor’

Onderhandelingspositie

Elke jaar moet Bekkenk een groot aantal coassistenten plaatsen en die kan hij niet allemaal kwijt in het umc. ‘In de dermatologie is 80 tot 90 procent poliklinische zorg. Wat we hier in het umc houden is de “hogere dermatologie” om het zo maar te noemen. Die patiënten zijn al door meerdere dermatologen gezien en liggen vaak langere tijd bij ons op de afdeling. Hiervan valt voor een co niet zoveel te leren.’ Door de fusie tussen de VU en het AMC dreigde het coschap dermatologie zelfs helemaal te verdwijnen. ‘We moesten 40 procent van de zorg uitplaatsen: poliklinische tweedelijnszorg.’ Dat had grote gevolgen voor de opleidingsplekken voor zowel de aiossen als coassistenten. Maar ‘elk nadeel heb se voordeel’, zoals de legendarische uitspraak luidt. Het bleek dat veel zelfstandige klinieken maar wat graag met Amsterdam UMC wilden samenwerken om die zorg te gaan leveren. Door die gunstige onderhandelingspositie konden behalve de aiossen óók de coassistenten mee.

Huid Medisch Centrum

Zo ontstond het Huid Medisch Centrum, een samenwerking tussen Amsterdam UMC en Centrum Oosterwal. ‘We zijn in 2018 als kliniek begonnen en vanaf 2019 hebben we ook coassistenten’, licht Selma Wilmink, operationeel manager en oud-doktersassistente, desgevraagd toe. Verspreid over de drie locaties gaat het voor het Huid Medisch Centrum om zo’n zes tot zeven coassistenten per dag van zowel de VU als het AMC. ‘Iedereen is dit hier gewend, want we leiden ook aiossen op’, maar voor de patiënten was het aan het begin soms wel wennen, beaamt ze. De coassistent wordt gekoppeld aan een doktersassistente en samen nemen ze de anamnese af. ‘Daarna draagt de co de patiënt over aan de dermatoloog of aios. De co wordt hierbij uitgedaagd: Waar denk je aan? Wat kan het zijn?’ Het aanbod van spreekuren is voor een zbc ‘vrij uniek’, zegt Wilmink. Dat gaat van een algemeen spreekuur, gespecialiseerde spreekuren – bijvoorbeeld een lichtspreekuur – tot mohschirurgie (oncologie). Bovendien blijven de co’s maar twee weken. De rest van het coschap dermatologie doen ze in Amsterdam UMC en bij de soapoli van de GGD. ‘Zo zien de coassistenten de volle breedte van de dermatologie.’

De CoRaad van Amsterdam UMC/Univer­siteit van Amsterdam verkoos het coschap dermatologie recentelijk zelfs tot winnaar van de ‘Beste Coschap Verkiezing 2023’. Dat ‘verraste’ Bekkenk wel, bekent hij, want hij heeft weliswaar het coschap dermatologie als vast onderdeel weten te behouden, maar de situatie is verre van ideaal. ‘Er zijn te weinig plaatsen om een optimaal coschap te bieden. Van armoede passen we trucs toe zoals digitaal onderwijs. Anders kunnen we het coschap helemaal niet aanbieden.’ Er zijn al universiteiten waar het coschap dermatologie facultatief is, zegt hij. Dat terwijl het Nivel in 2022 vaststelde dat de incidentie van huidaandoeningen in de huisartsenpraktijk met maar liefst 35 procent was gestegen vergeleken met het voorgaande jaar. Een groot deel van de praktiserende artsen wordt huisarts. Bekkenk ziet geregeld haio’s die een verzoek doen voor wat hij noemt een ‘inhaalcoschap dermatologie’. ‘Helaas is daar slechts incidenteel plek voor, want we geven de coassistenten voorrang.’

Oplossing?

De druk op de coschappen is ook in andere regio’s hoog. Uit een recente enquête van DG onder geneeskundestudenten uit heel Nederland, bleek dat meer dan de helft van de ruim 2500 respondenten ‘vindt dat er te veel coassistenten samen met hen een coschap volgen, waardoor dit ten koste gaat van het aantal leermomenten’. De gemiddelde wachttijd voor start van de coschappen is zes maanden. Maar zien co’s zelfstandige klinieken als een oplossing? DG stelde die vraag ook in de Instapoll. Van de 150 stemmers, gaf 68 procent aan wel coschappen in een privékliniek te willen lopen. Zo gaven voorstanders aan dat ze nu geen idee hebben wat zo’n kliniek inhoudt. Enkele andere reacties: ‘Andere sfeer proeven en mogelijk dokteren met minder administratielast’; ‘Met heel veel co’s samen was echt te druk, dus dit zou een interessante oplossing kunnen zijn!’; ‘Ik denk dat een deel van een coschap met kwaliteitseisen juist verruimend inzicht kan geven.’ Maar er klonken ook kritische geluiden: zo gaf één aan ‘misschien een vooroordeel’ maar het ‘lijken me saaie geld­machines’. Een ander vindt zo’n kliniek ‘niet passen bij hoe ik het vak wil uitoefenen’, weer een ander schreef: ‘Het karakter van patiënten/cliënten lijkt me elitair’ en tot slot gaf een student aan: ‘Ik denk niet dat je daar een heel coschap van tien weken moet kunnen lopen, maar wel in delen’.

‘Met heel veel co’s samen was echt te druk, dus dit kan een oplossing zijn!’

Hajar Rotbi, coassistent in Nijmegen en voorzitter van DG, laat in een reactie weten dat DG het een goede ontwikkeling vindt dat de mogelijkheid om een coschap in een zbc of privékliniek te lopen aan studenten wordt aangeboden. Wel vindt DG ‘het belang­rijk’ dat zo’n locatie voor een coschap ‘een keuze is van de student, bijvoorbeeld als keuze­coschap, en niet opgelegd vanuit de universiteit’. Boer ziet dat anders. Als het aan haar ligt, moet straks iedere student een klein stuk van de opleiding in een zbc hebben gedaan, ‘want die klinieken horen bij het zorglandschap’. 

Lees ook:
opleiding
  • Eva Kneepkens

    Eva Kneepkens is arts en promoveerde binnen de reumatologie. Na een postacademische cursus wetenschapsjournalistiek en een stage bij de Volkskrant koos ze voor het journalistieke pad.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • J.H. Schagen van leeuwen

    gynaecoloog-opleider tot 2018, decaan medische vervolgopleidingen tot 1-1-23. , Houten

    Opleiden in ZBC’s?
    In het artikel “Meer coschappen bij zelfstandige behandelcentra (ZBC), een goed idee?” stelt de vicedecaan onderwijs van het Amsterdam UMC, Christa Boer dat: “deze klinieken (ZBC’s) denken vaak dat ze bepaalde certificaten nodig h...ebben om coassistenten te mogen opleiden, maar daar zijn niet perse eisen voor”. Wel moet je ook in het ZBC actief met de student aan de slag: “daarvoor moeten we dat redelijk klassieke denken over hoe je moet opleiden een beetje laten varen en met zo’n ZBC kijken: hoe is het haalbaar om bij jullie op te leiden”?
    De inhoud en de algemene eindtermen waaraan de opleiding moet voldoen, zoals beschreven in het Raamplan Artsenopleiding 2020, staan daarmee op de tocht. De praktijk in een ZBC gaat met dit voorstel in belangrijke mate bepalen hoe en wat een coassistent kan leren. Een opleiding gefinancierd met publieke middelen, wordt gedicteerd door een instituut met een winstoogmerk. Belangrijk thema in het Raamplan 2020 is ‘preventie en het voorkomen van onnodige zorg’. Leer je dat in een ZBC?
    Dat UMC’s laagcomplexe zorg al jaren aan het afstoten zijn, is niet nieuw. De maatschappelijke gevolgen van dit beleid op het gebied van onderzoek (laagcomplexe veel voorkomende zorg verdient toch ook basale en klinische research van niveau?) en opleidingen worden steeds duidelijker. Uit het artikel blijkt ook: “Veel zelfstandige klinieken willen maar wat graag samenwerken met het Amsterdam UMC. Niet alleen om de uit de academie uitgeplaatste zorg over te nemen maar ook om de arts assistenten in opleiding (AIOS) in het ZBC te laten werken”. Daarvoor wil men dan wel wat coassistenten op de koop toenemen.
    Als oud-opleider gynaecologie heb ik ervaring met AIOS die een deel van de opleiding in een ZBC hadden gevolgd. Het was niet ongewoon dat een AIOS na een stage in een ZBC, bijvoorbeeld op het gebied van chirurgie bij incontinentie en verzakkingen, bij het vervolg van de opleiding in het ziekenhuis, slechts beschikte over beperkte operatieve vaardigheden. In het ZBC was de productiedwang te hoog om de nodige ruimte te laten voor AIOS om te leren opereren. En veel patiënten gaan naar een privékliniek om juist niet door de AIOS geopereerd te worden. Dat het meestal toch goed gaat met de opleiding van AIOS in een ZBC komt doordat met de verplaatste zorg uit het UMC ook veel stafleden met affiniteit voor opleiden zijn meegekomen uit de academie. Maar blijft dat zo?
    Echter ook hier geldt dat AIOS in een ZBC, betaalt uit de beschikbaarheidsbijdrage (per AIOS tot circa 150.000 euro belastinggeld per jaar), naast hun opleiding ook gratis werkzaamheden verrichten voor een instelling met winstoogmerk. Geen wonder dat ZBC’s graag samenwerken met een UMC. Wel een wonder (voor mij) dat hier geen publieke discussie over gevoerd wordt. Mogen UMC’s dit zo maar zelf beslissen? De AIOS wordt meestal gedetacheerd vanuit het UMC, maar hoe budgetten voor onderzoek en onderwijs gedeeld worden blijft onduidelijk.
    Winstoogmerk is voor mij geen vies woord, maar de context van een ZBC geeft stof tot nadenken. De grootste ZBC in ons land zijn de Bergman Clinics. Eigenaar (meerderheid aandelen) is het private equity fonds (PEF) Triton. Triton nam de Bergman Clinics enkele jaren terug over voor naar schatting 1,1 miljard US dollar. Omdat PEF investeert in niet-beurs genoteerde bedrijven blijft het exacte bedrag onbekend. Een belangrijk deel van het verdienmodel van PEF is de “exit strategie.” Om de aandeelhouders van een PEF tevreden te houden is een jaarlijkse winstuitkering noodzakelijk, maar niet voldoende. Een PEF heeft doorgaans een looptijd van 10 jaar. Aanvankelijk worden bedrijven gekocht. Er wordt geld opgevraagd van investeerders . Niet ongebruikelijk is dat ook artsen (en dus opleiders?) in een ZBC, aandeelhouder zijn. Vervolgens worden de bedrijven verkocht (veelal met winst) en kunnen de investeerders hun geld terug verwachten. Bedrijven aantrekkelijk maken voor de verkoop lukt vooral door o.a. te bezuinigen op kosten die niet direct relevant zijn voor het primaire proces (opleiden?) of het bedrijf optuigen met schulden.

    Bergman Clinics is de laatste jaren sterk gegroeid, zowel door zelfstandige groei als door fusies en overnames. Zorgverzekeraars die voor hun verzekerden zorg inkopen, kunnen niet meer om Bergman Clinics heen. De prijs van de door Bergman Clinics geleverde zorg is de afgelopen jaren dan ook sterker gestegen dan die van andere ZBC’s en ziekenhuizen die dezelfde soort zorg bieden. Dat blijkt uit onderzoek van de Autoriteit Consument en Markt (ACM) naar de prijsontwikkeling van Bergman Clinics na hun fusie met NL Healthcare Clinics, drie jaar geleden. Ook dat wijst op een zeer sterke onderhandelingspositie waardoor zorgverzekeraars meer moeten betalen voor de geleverde zorg. De ACM verbood dan ook recent de overname van de ZBC Mauritsklinieken door Bergman Clinics. ZBC’s kunnen concurrerend rekruteren op een markt waar personeel schaars is, vanwege de planbare zorg zonder nacht- en weekenddiensten. Hoe bestendig is opleiden in een ZBC? Stimuleren we dan niet het failliet van de reguliere zorg? Gaan we zonder publieke discussie, ook een steeds groter deel van de opleiding uitbesteden aan ZBC’s? Kunnen we dadelijk niet meer zonder? Mogen we dan alleen nog vragen: “hoe is het haalbaar om bij jullie op te leiden”?
    Tenslotte: tot voor kort was ik decaan van de medische vervolgopleidingen in een groot opleidingsziekenhuis. Ik was ook verantwoordelijk voor de coassistenten. In samenwerking met de regionale partners in het OOR werd en wordt voortdurend gewerkt aan het verbeteren van de opleidingen. Docentprofessionalisering, veilig leerklimaat, de governance code van een COC, teveel om hier te benoemen. En soms ook zoveel dat het zelfs voor een leerhuis van een groot ziekenhuis moeilijk was om voortdurend te voldoen aan alle eisen. Hoe is dat geregeld in een ZBC? Collega Boer wil coassistenten niet meer opleiden in de “kruksetting”. Ik begrijp dat ze van ver komt, maar ze slaat nu wel heel stappen over.

    Met vriendelijke groet,
    Dr Jules Schagen van Leeuwen, gynaecoloog.

  • B.L.F. Schueler

    Coassistent (oud-lid CoRaad UvA)

    Een goed artikel wat een van de huidige problemen van de coschappen aanstipt. Met de huidige de trend van ‘superspecialisatie’ in de universitaire centra zijn opleidingsmogelijkheden voor coassistenten hier soms laag, zeker gezien er soms weinig (bas...is)beroepsactiviteiten zijn die de coassistent kan uitvoeren. Wellicht dat ZBC’s hier een goede bijdrage in kunnen leveren.

    Wel wil ik graag verduidelijken dat de winnaar van de ‘beste coschap verkiezing’ binnen een bepaald specialisme wordt verkozen. Met andere woorden de ‘trucs als digitaal onderwijs’ hebben er juist toe geleid dat het HuidMC in de prijzen viel als coschapslocatie specifiek binnen het specialisme dermatologie.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.