MC 38 - Niet in strijd met medische standaard

Een niet ongebruikelijke gang van een patiënte door het medisch en aanverwante circuit: hardnekkige pijnklachten in de heupregio die ondanks bezoeken aan diverse artsen, onder wie een medisch specialist, niet overgaan. Een echte diagnose wordt niet gesteld. Dan zoekt patiënte haar toevlucht tot een arts die orthomanuele therapie toepast. Hij onderzoekt haar volgens zijn specifieke orthomanuele methode en stuurt haar naar een ergotherapeute die haar oefeningen geeft volgens Qigong en volgens een door de aangeklaagde arts zelf doorontwikkelde ‘methode A’. Nadat patiënte deze oefeningen enkele maanden heeft gedaan, kan zij geen trappen meer lopen. Dan maar weer terug naar het reguliere circuit. Een orthopeed constateert een onherstelbare schade aan haar knieschijf als gevolg van de oefeningen. Twee werelden die genadeloos botsen. De weg naar het tuchtcollege is dan snel gekozen. Het Regionaal Tuchtcollege berispt de aangeklaagde arts: door de patiënte alleen volgens zijn orthomanuele methode te onderzoeken had hij gehandeld in strijd met de medische standaard. Ook had hij geen toezicht gehouden op de door de ergotherapeute toegepaste behandeling.

Het Centraal Tuchtcollege kijkt heel anders naar deze zaak: van handelen in strijd met de medisch standaard kan niet worden gesproken en evenmin kunnen de onderzoeken en adviezen als onvoldoende of onzorgvuldig worden aangemerkt. Over de betekenis van de door de aangeklaagde arts gebruikte en voor veel regulier werkende artsen als abacadabra overkomende terminologie, laat het college zich voorlichten. Het college besluit mede op grond daarvan dat er tevens sprake is van een adequate verslaglegging. De klacht tegen de arts wordt alsnog ongegrond verklaard.

Al zegt het Centraal Tuchtcollege geen uitspraak te willen doen over de geneeskundige waarde van ‘methode A’, toch zullen de naar intensiever contact met de KNMG zoekende artsenorganisaties van niet-regulier werkende artsen deze uitspraak als een steun in de rug voelen. Maar daarover kan natuurlijk anders worden gedacht.

B.V.M. Crul, arts
mr. W.P. rijksen

Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 10 juni 2004

Beslissing in de zaak onder nummer 2003/117 van: A, arts, wonende en praktijkhoudende te B, appellant, gemachtigde: mr. F.J. Schoute, advocaat te Amsterdam, tegen C, wonende te D, verweerster in hoger beroep.

1. Verloop van de procedure

Verweerster in hoger beroep - hierna te noemen klaagster - heeft op 9 juli 2001 bij het Regionaal Tuchtcollege te ‘s-Gravenhage tegen appellant - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 7 januari 2003, heeft dat College de arts de maatregel van berisping opgelegd.

De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep be-handeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 15 april 2004, waar zijn verschenen klaagster en de arts, bijgestaan door mr. Schoute voornoemd. Voorts zijn gehoord E en F als getuigen.

2. Beslissing in eerste aanleg

Ten aanzien van de feiten, de in eerste aanleg ingediende klacht, het daartegen gevoerde verweer en de gegrondheid van de klacht heeft het Regionaal Tuchtcollege (in de tussenbeslissing van 26 maart 2002 en de eindbeslissing van 7 januari 2003) het volgende overwogen.

2. De klacht

Klaagster ondervond in 1998 klachten. Na onderzoek in het G-ziekenhuis te H bleek dat er geen sprake was van slijmbeursontsteking van haar heupen, maar klaagster hield onverklaarbare en hevige pijnen. Na verscheidene artsen te hebben geconsulteerd, kwam zij terecht bij de arts. De arts liet haar ongekleed plaatsnemen op een glazen tafel en stelde op die basis zijn diagnose: gespannen spieren. Hij verwees klaagster voor behandeling naar zijn assistente E  in I. Zij gaf klaagster verscheidene oefeningen op, waarbij het gewicht van klaagster kwam te rusten op haar knie. De oefeningen moesten ten minste tienmaal per dag worden herhaald, hetgeen ernstige pijn veroorzaakte. Na enkele maanden deze oefeningen te hebben toegepast, was klaagster niet meer in staat om trappen te lopen. De orthopeed stelde later de diagnose dat de knieschijf onherstelbaar was beschadigd door de oefeningen. Klaagster wordt daardoor in haar bewegingsmogelijkheden zeer beperkt. Klaagster meent dat de arts na onvoldoende onderzoek een onjuiste therapie heeft voorgeschreven.

Klaagster verwijt de arts voorts dat hij alleen maar stempels voor verdere behandelingen heeft gezet met het oog op de vergoeding door de zorgverzekeraar.

3. Het standpunt van de arts

E is geen assistente van de arts, maar oefent zelfstandig de praktijk uit als erkend orthomanueel therapeute. De arts was reeds bekend met patiënte na een consult in februari 1988 wegens schouder-, arm- en handklachten. Patiënte was toen ook behandeld door E.

Op 7 oktober 1998 consulteerde klaagster de arts opnieuw wegens heup-klachten, waarvoor de arts na onderzoek volgens het klaagster reeds uit 1988 bekende protocol geen diagnose kon vinden; hij heeft een oefenprogramma opgesteld om de hoge peesspanning rond de heupkop te relaxeren. De oefening die klaagster beschrijft (met een voet onder de billen) is de arts niet bekend. De frequentie van een oefening is normaal een- tot tweemaal per dag gedurende 12-60 seconden. De arts heeft klaagster en E erop gewezen dat geen hoge spanningen mogen worden toegepast in verband met de verdenking op  fibro-myalgie.

Patiënt bezocht vervolgens de arts op 30 maart 1999. Patiënte had klachten van nekstijfheid en in de linkerpatella een slapend gevoel. Zij vertelde eenmaal per week aan Tai Chi te doen, hetgeen de arts klaagster heeft ontraden in verband met de sterke belasting van heup en knieën. De arts begreep later dat klaagster in 1999 toch een Chi Qung-cursus had gevolgd. Bij dit consult heeft klaagster niet over knieklachten gesproken.

De arts heeft begrepen dat klaagster vijfmaal bij E is geweest, waarvan de laatste keer op 16 april 1999. Het stempel op de rekening van E wordt door de arts geplaatst, indien een patiënt laat weten dat zulks voor de vergoeding door de zorgverzekeraar noodzakelijk is.

4. De beoordeling

‘Omtrent het eerste gedeelte van de klacht overweegt het College dat de arts heeft nagelaten om, toen klaagster hem op 7 oktober 1998 consulteerde, zorgvuldig de anamnese af te nemen, klaagster systematisch lichamelijk te onderzoeken en zich op de hoogte te stellen van reeds voorhanden onderzoeksgegevens ten aanzien van de diagnostiek. In de status zijn wel bevindingen genoteerd van een onderzoek dat kennelijk in 1988 had plaats gevonden, maar de arts had gelet op de sedertdien verstreken periode opnieuw op geleide van de klachten een systematisch onderzoek moeten uitvoeren, waaronder begrepen onderzoek van de heupfunctie, palpatie, spiertest tegen weerstand en röntgenfoto’s van de heup. Door in 1998 uitsluitend onderzoek volgens de orthomanuele methode uit te voeren waarbij de arts zijn onderzoek deed, terwijl klaagster op een glazen tafel was gelegen, heeft de arts in strijd met de medische standaard gehandeld.

De klacht is in dit opzicht gegrond.

Toen de arts klaagster onderzocht bij het vervolgconsult op 30 maart 1999, nadat klaagster met toenemende klachten over haar knie bij hem was gekomen, is het onderzoek eveneens te summier geweest zoals ook te summier blijken te zijn de aantekeningen die daarvan op de kaart zijn bijgehouden. Ook in dit opzicht is de klacht gegrond.

De arts is eveneens tekortgeschoten in zijn toezicht op de wijze waarop door E, die hij zelf aanduidt als ‘buiten-therapeute’ en die als zodanig niet is geregistreerd in enig register krachtens de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, uitvoering is gegeven aan zijn instructies met betrekking tot de behandeling volgens de orthomanuele methode, hetgeen te meer klemt nu de arts aangeeft dat de therapeute oefeningen heeft toegepast waarvan de arts stelt dat deze door hem niet als zodanig zijn voorgeschreven. Deze stelling kan niet worden getoetst omdat de arts eveneens in strijd met de medische standaard heeft nagelaten adequaat aantekening te houden van zijn besluitvorming met betrekking tot de toe te passen therapie.

De arts heeft eveneens klachtwaardig gehandeld door zijn stempel op de rekeningen van E te zetten, gelet op het feit dat de arts, naar ook ter zitting is komen vast te staan, feitelijk geen enkel toezicht heeft uitgeoefend op de wijze waarop de therapie door E werd toegepast, terwijl de arts bovendien heeft verklaard zulks uitsluitend met het oog op de vergoeding door de zorgverzekeraars te hebben gedaan; de zorgverzekeraar is immers, naar de arts wist of moest weten, door het plaatsen van het stempel in de veronderstelling gebracht dat hij als behandelaar optrad en verantwoordelijk was voor de door de therapeute gedeclareerde verrichtingen, terwijl zij in werkelijkheid buiten de feitelijke werkorganisatie van de arts en zonder zijn toezicht de activiteiten ondernam, die werden gedeclareerd.

Aangezien de arts zelf aangeeft stelselmatig op deze wijze te handelen en op geen enkele wijze het bedenkelijke van zijn handelen in ziet, acht het College na te noemen maatregel in overeenstemming met de ernst van de verweten gedragingen.

Het College is om redenen aan het algemeen belang ontleend voorts van oordeel dat de beslissing bekend moet worden gemaakt op de wijze van artikel 71 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.’

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de volgende feiten en omstandigheden.

Door tussenkomst en in aanwezigheid van E, ergotherapeute, heeft de arts op 7 oktober 1998 klaagster onderzocht op de klacht bursitis (slijmbeursontsteking) van de heupkop. De arts is orthomanueel geneeskundige die de methode Sickesz volgt en zelf een daarop voortbouwende methode op spierreflex en manuele geneeskunde heeft ontwikkeld, die ook wel als de ‘methode A’ bekendstaat. E, ergotherapeute, heeft sedert 1983 bij de arts stage gelopen en is door hem opgeleid. In 1986 heeft zij zich gevestigd als zelfstandig therapeute ‘methode A’. Zij werd nauw bij de door de arts gegeven cursussen betrokken en kreeg zelf voortdurend van de arts bijscholing. Daarnaast heeft zij zich bekwaamd in craniosacraaltherapie volgens de Amerikaanse arts J, geeft zij sinds 2003 neurofeedback-therapie en organiseert zij sinds 1998 Qigong-cursussen. Tijdens het onderzoek op 7 oktober 1998 gaf de arts aan E instructies overeenkomstig de methode A. Zij heeft vervolgens klaagster behandeld, waarbij zij haar oefeningen heeft voorgeschreven volgens de methode A en volgens Qigong. Op 30 maart 1999 is klaagster weer op consult geweest bij de arts. Daarna heeft E klaagster nog één keer, op 16 april 1999, behandeld.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 De eerste klacht houdt in dat de arts klaagster op 7 oktober 1998 en op 30 maart 1999 onvoldoende heeft onderzocht en onjuist heeft behandeld.

4.2 Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting is voldoende komen vast te staan dat de arts klaagster op klacht van bursitis (slijmbeursontsteking) van de heupkop een anamnese heeft afgenomen en vervolgens lichamelijk heeft onderzocht. Bij dat onderzoek lag klaagster (zo goed als) ongekleed op een (speciaal voor de arts ontwikkelde) glazen tafel. Verder heeft de arts een door klaagster meegenomen röntgenfoto van bekken, femur en lage rug bekeken.

Bij het onderzoek kwam hij tot bevindingen die hij als volgt formuleert. In de lateraal flexie was een beperking van de drie systemen waarmee de arts een lateraal flexie beoordeelt, i.e. M. erector trunci, de intervertebrale ligamenten, en ter hoogte van de M. trapesius parsmedia, M. rhomboidius en het ileolumbair ligament. De lateraalflexie was op deze structuren beiderzijds beperkt. Tevens was er een subcutaan oedeem over de gehele rug, dat wil zeggen dat de gehele rug musculatuur niet een vitale vrijheid had. Zo ook had de abductie/adductie van de bovenbenen een beperkte uitslag. Idem bij de exo- en endorotatie van de femurkop. De M. psoas was rigide, zo ook de M. quadriceps beiderzijds. Er was een hoge periostspanning, op beide heup-koppen palpabel. Het gehele bewegingsapparaat stond onder hoge spanning en er was een algehele onvrijheid in het antagonistische systeem van het hele bewegingsapparaat.

4.3 Het Centraal Tuchtcollege laat in het midden welke geneeskundige waarde in het algemeen aan de methode A, welke de arts bij het onderzoek heeft toegepast, kan worden toegekend. Gelet op de geuite klacht: bursitis van de heupkop, kan het hiervoor omschreven onderzoek niet als strijdig met de medische standaard en/of als onvoldoende worden aangemerkt.

De behandeling van klaagster is voortgezet door E, die als zelfstandig therapeute een eigen verantwoordelijkheid had voor die behandeling. De arts draagt slechts een medeverantwoordelijkheid voor die behandeling voorzover daarin is voortgebouwd op instructies die hij aan E tijdens het consult heeft gegeven en - volgens zijn kennelijke bedoeling - de door hem ontwikkelde ‘methode A’ volgen.

Ter zitting is gebleken dat daarvan ten aanzien van enkele van de door E voorgeschreven oefeningen sprake is geweest. Echter, niet is gebleken dat de door klaagster ondervonden (knie)klachten aan die oefeningen kunnen worden toegeschreven. Ook anderszins kan ten aanzien van de instructies niet worden geoordeeld dat deze uit geneeskundig oogpunt onjuist of onzorgvuldig waren.

4.4 Bij het tweede consult op 30 maart 1999 was E niet aanwezig.

Ter zitting is voldoende komen vast te staan dat de arts klaagster lichamelijk heeft onderzocht. Zijn bevindingen bij dat onderzoek verwoordt de arts als volgt. De beweeglijkheid van de lateraalflexie, abductie en adductie, exo- en endorotatoren van de heupen beiderzijds zijn verbeterd. De enige extra spanning was van de M. sartorius aan de rechterkant. Verder heeft hij haar Tai Chi-oefeningen ontraden aangezien deze een zware heup- en kniebelasting geven.

4.5 Ook ten aanzien van dit onderzoek en advies kan niet gezegd worden dat de arts onjuist of onzorgvuldig heeft gehandeld.

4.6 De tweede klacht houdt in dat de arts ten onrechte zijn stempel op declaraties van E aan klaagster heeft gezet.

4.7 Ter zitting is voldoende aannemelijk geworden dat de arts zijn stempel op deze declaraties heeft gezet op verzoek van klaagster en uitsluitend om te dienen als bewijs voor de zorgverzekeraar dat hij klaagster naar E heeft verwezen voor de (in rekening gebrachte en onder de verzekering te vergoeden) behandelingen.

Alhoewel het duidelijker was geweest als de arts op zijn eigen briefpapier een verwijzing zou hebben geschreven, kan de arts van een en ander geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt nu een dergelijke vorm van bewijs van verwijzing kennelijk door de zorgverzekeraar wordt geaccepteerd.

4.8. Mede gelet op de verklaring van de getuige F omtrent de betekenis van de door de arts in zijn verslaglegging gebezigde terminologie acht het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg deze verslaglegging adequaat.

4.9 Nu de klacht op beide onderdelen ongegrond is, dient de beslissing waarvan beroep te worden vernietigd en de oorspronkelijke klacht alsnog te worden afgewezen.

4.10 Om redenen aan het algemeen belang ontleend, acht het Centraal Tuchtcollege bekendmaking van deze beslissing met inachtneming van het bepaalde in artikel 71 Wet BIG op de hierna aangegeven wijze geboden.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep;en opnieuw rechtdoende:wijst de klacht af;bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven in Raad-kamer door: mr. K.E. Mollema, voorzitter; mr. H.S. Pruiksma, mr. E.J. van Sandick, leden-juristen; prof.dr. C.A.F. Tulleken, F.M.M. van Exter, leden-beroepsgenoten; mr. H.J. Walter-Ebbenhout, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 10 juni 2004, door mr. C.L. de Vries Lentsch-Kostense, in tegenwoordigheid van de secretaris.