Kwaliteit in beeld
Plaats een reactieMedisch-technisch handelen huisartsen doorgelicht
Huisartsen houden zich goed aan de richtlijnen, zo blijkt uit onderzoek op basis van NHG-standaarden. Maar de ene richtlijn doet het beter dan de andere en ook tussen de huisartspraktijken onderling bestaan grote verschillen.
Om de kwaliteit van de huisartsenzorg te kunnen vaststellen moet die zorg worden doorgelicht aan de hand van betrouwbare en valide indicatoren. De verkregen informatie kan dan tevens bijdragen aan het verhogen van de kwaliteit. Dergelijke gegevens ontbreken echter nog voor een belangrijk deel. In de Verenigde Staten is onlangs voor de zorg aldaar wel zon overzichtstudie uitgevoerd.
Over het feitelijk handelen van de Nederlandse huisarts vonden wij in een literatuurstudie over een tijdvak van vijf jaar (1997-2002) 22 onderzoeken. In 13 daarvan was de NHG-standaard het criterium voor de kwaliteit van het handelen.2 Deze studies kenmerken zich door uitgebreide metingen in de huisartsenpraktijk, met behulp van het medisch dossier of zelfregistratie. Zij betroffen echter steeds één aandoening of een klein aantal aandoeningen.
In de studie waarover wij hier rapporteren, is getracht de kwaliteit van de huisartsenzorg in de breedte door te lichten.
Verzamelen
Het Centre for Quality of Care Research (WOK) heeft samen met het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) op systematische wijze vanuit 70 NHG-Standaarden indicatoren ontwikkeld om het huisartsgeneeskndig handelen te toetsen aan richtlijnen.3 In de Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk zijn gegevens verzameld van 104 huisartsenpraktijken met 195 huisartsen en circa 400.000 patiënten, gedurende een vol jaar in de periode mei 2000 tot april 2002.4
De deelnemende praktijken maakten deel uit van het Landelijk InformatieNetwerk Huisartsenzorg (LINH), een samenwerkingsverband van LHV, NHG, NIVEL en WOK. De gegevens die nodig waren voor de indicatoren zijn geëxtraheerd uit de huisartsinformatiesystemen met behulp van speciale registratie- en extractiesoftware en betroffen van diagnosecode voorziene huisarts-patiëntcontacten, diagnostiek, voorgeschreven geneesmiddelen en verwijzingen.
Een deel van de gegevens over de diagnostiek is niet over een periode van een jaar verzameld, maar over een periode van drie maanden.
De vraag die we wilden beantwoorden luidde: Hoe is de kwaliteit van de huisartsenzorg gemeten aan de NHG-Standaarden, in een representatieve groep Nederlandse huisartsenpraktijken?
Kwaliteitsindicatoren
De indicatoren waarover gegevens zijn verzameld, betroffen vooral procesindicatoren. Deze zijn onderscheiden naar indicatoren met betrekking tot diagnostiek, voorschrijven van geneesmiddelen en verwijzen.
De overeenstemming tussen het handelen van de huisarts en de richtlijnen bedroeg voor deze 80 indicatoren gemiddeld 74 procent (tabel 1). De variatie tussen de indicatoren was groot: van 10 tot bijna 100 procent. Maar opvallend was ook dat de variatie tussen huisartenpraktijken erg groot was, hetgeen kan duiden op mogelijkheden tot verbetering.
Voor de diagnostiek is onderscheid gemaakt naar indicatoren voor de opsporing van aandoeningen, voor beeldvormende diagnostiek en voor laboratoriumbepalingen. We beschrijven hier alleen de laatste twee.
De aanvullende diagnostiek is in kaart gebracht met elf indicatoren, waarvan er zes betrekking hebben op beeldvormende diagnostiek (röntgen-, echo-onderzoek) en vijf op laboratoriumbepalingen (feceskweek, PSA, kreatinine, chlamydia).
Gemiddeld worden de richtlijnen voor diagnostiek voor 65 procent gevolgd (tabel 1). In tabel 2 staat een aantal uitgewerkte voorbeelden van kwaliteitsindicatoren voor diagnostiek.
Gemiddeld geldt voor de 44 indicatoren over het voorschrijven van geneesmiddelen dat deze voor 68 procent worden gevolgd. Bij het voorschrijven was er een duidelijk verschil tussen de dos en donts. De richtlijnen worden beter gevolgd als een specifiek medicament wordt ontraden (gemiddeld 78%) dan als de richtlijnen specifieke medicatie aanraden of een duidelijk eerstekeuzeadvies geven (gemiddeld 62%) (tabel 1 en tabel 3).
Over verwijzen zijn in totaal 25 indicatoren; 23 hiervan gaan over terughoudend verwijzen en twee over juist wel verwijzen. Het percentage verwijzen volgens de richtlijnen is gemiddeld hoog: 89 procent (tabel 1 en tabel 4).
Betekenis
In principe zijn alle indicatoren zodanig geformuleerd dat een hoger percentage een grotere mate van handelen volgens de richtlijnen uitdrukt. Het merendeel van de indicatoren had een gemiddelde van tussen de 30 en 80 procent. De indicatoren konden maximaal 100 procent en minimaal 0 procent zijn. Voor sommige indicatoren geldt dat 100 procent wellicht haalbaar zal zijn, maar voor andere indicatoren is dat niet het geval. Voor sommige handelingen staat vast dat hiervoor geen of een beperkte plaats is in de huisartsenpraktijk.
Moeilijker is het om een uitspraak over de kwaliteit van zorg te doen als het minder duidelijk is wat optimale zorg inhoudt. Bijvoorbeeld, bij acute keel-
pijn wordt in ruim 35 procent van de episoden antibiotica voorgeschreven. Vanuit de gedachte van preventie van antibioticaresistentie is dit cijfer aan de hoge kant, maar het is niet duidelijk hoeveel procent van de patiënten precies terecht of onterecht een antibioticum krijgt. Hier kan vooral de spreiding tussen praktijken iets zeggen over de kwaliteit van zorg.
Het cijfer dient dus telkens in een context te worden geplaatst. Er zijn ook situaties denkbaar waarin het van wijsheid getuigt om van de richtlijn af te wijken. Bij de NHG-standaarden staat uitdrukkelijk vermeld dat er gegronde redenen kunnen zijn om van de richtlijnen af te wijken. Te denken valt hierbij aan specifieke omstandigheden bij de patiënt, co-morbiditeit waarover de richtlijn geen uitspraak doet, of een bewust afwijken van de richtlijn op basis van de uitkomsten van een onderhandelingsproces met de patiënt.
Daarnaast zijn ook economische, sociale en maatschappelijke factoren bepalend voor de uitkomst van de indicator. Deze factoren zijn invloed op het gedrag van de patiënt. Het (kunnen) volgen van richtlijnen is immers niet alleen een zaak van de huisarts.
De verschillen tussen de praktijken geven aan dat er verbetering mogelijk is. De verschillen zouden kunnen zijn ontstaan doordat de patiëntenpopulaties tussen de praktijken sterk uiteenlopen. Echter, de onderzochte indicatoren zijn vooral procesindicatoren, waarbij een vergelijkbare behandeling op grond van de richtlijnen zou mogen worden verwacht.
Software
Voor driekwart van de vooraf benoemde indicatoren was het mogelijk om valide en betrouwbare gegevens te verzamelen op basis van de gegevens die in ieder geval in het huisartsinformatiesysteem worden geregistreerd. Wel was hiervoor speciale software ontwikkeld zowel ter ondersteuning van het registreren als voor het extraheren van gegevens.
Over een aantal indicatoren konden geen gegevens worden verkregen. Het betreft vooral het geven van informatie en advies, en gegevens over bepaalde metingen en de uitkomst daarvan, zoals de bloeddruk, de cholesterolwaarde en de glucosewaarde. De aard van de huisartsinformatiesystemen maakt dat deze gegevens niet op een uniforme en toegankelijke wijze kunnen worden geregistreerd. We pleiten er daarom voor om deze systemen beter toe te rusten met ondersteunende software ten behoeve van disease management op het gebied van diabeteszorg, astma en COPD, en risicofactoren van hart- en vaatziekten.
Ondanks mogelijke beperkingen van de set van indicatoren is dit voor het eerst dat we op nationaal representatieve schaal in staat zijn om het medisch-technisch handelen van een beroepsgroep in brede zin te toetsen aan professionele richtlijnen. Het interpreteren vergt echter veel zorgvuldigheid, waarbij samen met de doelgroep (huisartsen) moet worden vastgesteld waar verbetering nodig is.
dr. J. Braspenning,
research psycholoog, senior onderzoeker
WOK, UMC St Radboud, Nijmegen
dr. F. Schellevis,
arts-epidemioloog, programmaleider NIVEL
prof. dr. R. Grol,
hoogleraar kwaliteit van zorg, WOK, UMC St Radboud, Nijmegen
Correspondentieadres: WOK, 229, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen; e-mail: J.Braspenning@wok.umcn.nl
SAMENVATTING
l Doorlichten van het medisch handelen in de huisartsenpraktijk leert dat de professionele richtlijnen goed worden gevolgd: gemiddeld over de praktijken bij ruim 74 procent van de ziekte-episoden.
l Gedetailleerde analyse laat zien waar verbetering mogelijk is. Er is sprake van grote variatie tussen de scores op verschillende indicatoren (van 10% tot bijna 100%) en tussen verschillende huisartsenpraktijken.
l Aangezien voor de meeste indicatoren het optimum niet precies is aan te geven zullen de gegevens vooral moeten worden gebruikt om samen met de doelgroep na te gaan welke verbeteringen noodzakelijk en mogelijk zijn.
Literatuur
1.
2. Braspenning JCC, Schellevis FG, Grol RPTM. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Kwaliteit Huisartsenzorg Belicht. Nijmegen/
Utrecht: WOK/NIVEL, 2004. 3. Braspenning JCC, Drijver R, Schiere AM. Kwaliteits- en doelmatigheidsindicatoren voor het handelen in de huisartsenpraktijk. Handboek Kwaliteit van Zorg. Maarssen: Elsevier, 2003, C4.4.: 1-30. 4. Schellevis FG, Westert GP, Bakker DH de, Groenewegen PP, Zee J van der, Bensing JM. De Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk: aanleiding en methoden. Huisarts Wet 2003; 46 (1): 7-12.
- Er zijn nog geen reacties
