Keizersnede bij stuitligging

Een prospectief onderzoek toont aan dat de vaginale stuitbevalling risicovoller is dan veelal werd gedacht. Ook in Nederland wordt deze methode een zeldzaamheid. Maar daar is niet iedereen gelukkig mee.

Een prospectief onderzoek toont aan dat de vaginale stuitbevalling risicovoller is dan veelal werd gedacht. Ook in Nederland wordt deze methode een zeldzaamheid. Maar daar is niet iedereen gelukkig mee.

Naar aanleiding van resultaten van de Term Breech Trial (The Lancet 21 oktober) herziet de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) de richtlijn Stuitligging. Uit deze prospectieve studie komt namelijk naar voren dat de risico’s bij een vaginale stuitbevalling significant hoger zijn (13 maal hogere serieuze morbiditeit) dan bij een keizersnede. Vooruitlopend op de aanpassing van de richtlijn stuurde de NVOG al haar leden een brief om hen op de bewuste publicatie te wijzen. De brief bevatte tevens het dringende advies om de resultaten van de studie goed met patiënten te bespreken.

Is het sturen van deze brief geen opvallende zet van de NVOG, een vereniging die prat gaat op de onderscheidende positie van Nederland op het gebied van verloskunde? ‘Het onderzoek is methodologisch zeer goed opgezet’, zegt NVOG-voorzitter dr. G.A. van Doorn. ‘Op het onlangs gehouden Gynaecongres zijn de onderzoeksresultaten besproken. Hieruit bleek dat de leden het over het algemeen eens zijn met een herziening van de richtlijn. De commissie Kwaliteit van de NVOG is daarmee bezig. Het zou me verbazen als er geen wijzigingen komen.’

Uit de brief van dr. A.Th.M. Verhoeven op pagina 1703 van deze Medisch Contact blijkt dat niet iedereen ervan overtuigd is dat het artikel in The Lancet een wijziging van de richtlijn rechtvaardigt. Verhoeven betwijfelt of de studie-uitkomst representatief is voor de Nederlandse situatie. Hij krijgt steun van Flip de Leeuw, die in 1989 promoveerde op de stuitbevalling.1 ‘Laat ik vooropstellen dat ik geen kritiek heb op de opzet van de studie’, verduidelijkt De Leeuw. ‘Wel vrees ik voor de gevolgen ervan op de praktijk. Er worden te snel conclusies getrokken. De langetermijnrisico’s voor moeder en kind zijn immers nog helemaal niet bekend. Intussen verdwijnt wel de ervaring met een vaginale stuitbevalling, terwijl ‘de stuit’ altijd zal blijven voorkomen.’ De cijfers geven De Leeuw gelijk; in de ‘Term Breech Trial’ ging bijna zes procent van de keizersneden niet door omdat er vóór de geplande datum al een vaginale bevalling plaatsvond.’ Van Doorn noemt de vrees van De Leeuw reëel. ‘Maar het verlies aan ervaring moet je accepteren. Het weegt niet op tegen het lagere risico van de sectio bij stuitligging.’

De Leeuw vindt dat een nieuwe richtlijn een geplande vaginale stuitbevalling onder bepaalde voorwaarden mogelijk moet maken. ‘Anders krijg je in geval van een complicatie bij een vaginale stuitbevalling bij de rechter te horen dat je de beroepscode niet hebt gevolgd. Maar dat is achteraf praten.’

Van Doorn geeft ruiterlijk toe dat ook juridische of, zoals hij het zelf noemt, medicolegale argumenten een rol spelen bij het besluit om de leden van de NVOG te attenderen op het onderzoek in The Lancet. Hij erkent dat de brief in een eventuele rechtszaak zelfs extra munitie tegen zijn beroepsgroep kan zijn. ‘Maar onze leden zijn nu in ieder geval goed op de hoogte. Niet iedere gynaecoloog leest immers elke week The Lancet.’

De mogelijke gevolgen van de Term Breech Trial zijn bij de NVOG aangekaart door dr. F.J.M.E. Roumen van het Atrium Medisch Centrum in Heerlen, het enige Nederlandse ziekenhuis dat aan de studie deelneemt. Roumen is zelf ook verbaasd door de onderzoeksresultaten. ‘Uit een eerdere meta-analyse bleek al dat de risico’s bij een vaginale stuitbevalling groter zijn dan bij een keizersnede. Net als veel deelnemers aan de Term Breech Trial dacht ook ik dat een prospectief gerandomiseerd onderzoek die meta-analyse, waar nota bene mijn eigen eerdere onderzoeksgegevens in verwerkt zijn, wel even zou ontkrachten. De resultaten wezen echter zo sterk de andere kant op, dat is besloten de studie voortijdig te beëindigen.’

Roumen is het eens met de inhoud van de brief van de NVOG. Dit betekent niet dat hij voorstander is van een routinekeizersnede bij een stuitligging. Hij vindt het belangrijk dat een kliniek de eigen resultaten goed in kaart brengt. ‘Als daaruit blijkt dat je niet goed bent in vaginale stuitbevallingen, moet je het niet doen. Het gaat immers om het belang van de patiënt en het kind.’

Uit de verschillende reacties blijkt dat ‘de vaginale stuitbevalling’ niet van emotie gespeend is. Roumen: ‘Dat is logisch als je jaren denkt dat je volgens de juiste methode handelt. Maar hier speelt ook nog iets anders. Gynaecologen die bij een stuit liever niet kiezen voor een vaginale bevalling, worden nog wel eens voor watje of doetje uitgemaakt. Een vaginale stuitbevalling is immers het ‘echte handwerk’. Hieruit blijkt eigenlijk al dat een vaginale stuitbevalling niet niks is.’ <<

Literatuur

1. Leeuw JP de. Breech Presentation: Vaginal or Abdominal Delivery - A prospective longitudinal study. 1989.