Iedere chirurg kan een kind opereren
5 reactiesSpecialistische kinderchirurgische centra raken overbelast
Steeds vaker komen kinderen voor wie geen specialistische zorg nodig is, in specialistische kinderchirurgische centra terecht. Goede afspraken tussen ziekenhuizen en specialisten kunnen aan deze onnodige verwijzingen een einde maken.
Friso Weidema is 5 weken oud als hij in een weekend begint te spugen. Hij wordt op maandag door de huisarts gezien en krijgt ORS voorgeschreven. Op woensdag wordt hij opgenomen in het Friese streekziekenhuis in zijn woonplaats met de diagnose gastro-enteritis, hoewel hij geen diarree heeft. In de volgende dagen wordt het spugen steeds heftiger en belandt de voeding met een flinke boog aan het voeteneind van zijn bedje. Op vrijdag wordt een echo gedaan waarop een abnormaal verdikte en verlengde pylorus wordt gezien.
De behandelend kinderarts wil hem niet in dit ziekenhuis laten opereren omdat de anesthesiologen geen ervaring met kleine kinderen hebben. De chirurg wordt niet geconsulteerd, maar er wordt direct contact opgenomen met het regionale universitaire kinderchirurgisch centrum. Daar is echter geen opnamemogelijkheid, zodat Friso uiteindelijk aan het eind van de vrijdagmiddag na een lange reis in het Emma Kinderziekenhuis in Amsterdam wordt opgenomen.
Natte luier
In het streekziekenhuis was gelukkig al begonnen met intraveneuze rehydratie en bij aankomst heeft Friso voor het eerst weer een natte luier. De ouders zijn weliswaar flink geschrokken en overrompeld, maar het vooruitzicht dat Friso direct geopereerd zal worden en dat daarmee het probleem is verholpen, geeft hen steun om de situatie te verwerken.
De dienstdoende kinderchirurg bevestigt de diagnose, maar stelt ook vast dat Friso nog een metabole alkalose heeft. Het milieu interieur zal daarom eerst moeten worden gecorrigeerd alvorens Friso veilig kan worden geopereerd. Als de kinderchirurg dit aan de ouders uitlegt en hun ook vertelt dat de operatie weliswaar met voorrang moet worden gedaan, maar dat in een weekend in een academisch ziekenhuis ook andere, meer spoedeisende ingrepen moeten worden gedaan, barst de bom. De kinderchirurg krijgt een flinke emmer verbale agressie over zich uitgestort en het is duidelijk dat vader zijn gebalde vuisten slechts met moeite kan thuishouden.
Wachten
Op zaterdagochtend is de astrup goed gecorrigeerd, maar is er een lange lijst van sectio’s, acute buiken en subarachnoïdale bloedingen. Friso is intussen ruim gehydreerd maar krijgt geen calorie binnen en vermagert zienderogen. De atmosfeer blijft uiterst gespannen, telkens moeten artsen en verpleegkundigen aan de ouders uitleggen waarom Friso nu nog steeds niet aan de beurt is. Uiteindelijk kan hij zondagavond om 23.00 uur worden geopereerd.
De dienstdoende aios chirurgie verricht met assistentie van de kinderchirurg een pyloromyotomie via een supra-umbilicale incisie. Zes uur na de ingreep kan Friso weer drinken en op dinsdag gaat hij naar huis. De verstandhouding met de ouders is intussen weer hersteld en zij bieden hun excuses aan voor hun agressieve gedrag.
Twee weken na ontslag vindt telefonische nacontrole plaats: Friso blijkt geheel hersteld en probeert de achterstand in te halen door zijn flessen in recordtempo leeg te drinken. De incisie is vrijwel onzichtbaar genezen en de ouders krijgen het advies nog eenmaal ter controle naar de plaatselijke kinderarts te gaan.
Overconcentratie
Wat is hier misgegaan? Huisarts en kinderarts hadden de verdenking respectievelijk de diagnose pylorushypertrofie vroeger kunnen stellen. Bovendien had de correctie van het milieu interieur sneller kunnen worden gestart. De capaciteitsproblemen in het regionale kinderchirurgisch centrum leidden tot een langere reis en meer stress bij de ouders. En tot slot duurde het wel erg lang tot Friso geopereerd werd doordat de spoedlijsten in het academisch ziekenhuis verstopt waren.
De crux zit echter in de noodzaak om een à terme geboren baby van meer dan een maand oud naar een kinderchirurgisch centrum te verwijzen voor een ingreep die tot het palet van de algemeen chirurg behoort. Hoe is het zover gekomen en wat kunnen we er aan doen om dergelijke ongewenste situaties te voorkomen?
In 1989 verscheen een rapport van de Gezondheidsraad ‘Chirurgie bij kinderen, de noodzaak van concentratie’ waarin werd gepleit voor concentratie van de bijzondere kinderchirurgie in een beperkt aantal academische centra. De aanbevelingen van dit rapport werden door de wetenschappelijke verenigingen voor heelkunde, kindergeneeskunde en anesthesiologie onderschreven op advies van het ministerie van VWS. Duidelijk werd gesteld dat à terme geboren kinderen ouder dan een maand niet onder deze concentratie vallen en dus niet zonder meer naar een centrum hoeven te worden verwezen.
Niettemin komen er na de invoering van het advies steeds meer kinderen met algemeen-chirurgische aandoeningen naar specialistische kinderchirurgische centra. Een voorbeeld hiervan is het sterk toegenomen aantal kinderen met de diagnose pylorushypertrofie in het Kinderchirurgisch Centrum Amsterdam (zie tabel). Terwijl er geen aanwijzingen zijn dat de incidentie is toegenomen, is het aantal operaties hiervoor meer dan verdubbeld. Eenzelfde trend is zowel zichtbaar voor kinderen met electieve (liesbreuk, niet-ingedaalde testis) als met acute chirurgische aandoeningen (geperforeerde appendicitis, supracondylaire humerusfractuur of invaginatie).
De gevolgen zijn hierboven geschetst: de capaciteit van de kinderchirurgische centra is nauwelijks toereikend voor de bijzondere kinderchirurgie en zeker niet berekend op verwijzingen van buiten het basiszorggebied. Dit geldt zowel voor acute als electieve, klinische operaties of dagbehandelingen. Het resultaat is ontevredenheid bij ouders en overbelasting bij medewerkers door de inzet om aan alle wensen te voldoen.
Intussen zijn veel algemene ziekenhuizen een significante proportie van hun kinderchirurgie kwijtgeraakt, waardoor de spoeling steeds dunner wordt en de ervaring van chirurgen, anesthesiologen, kinderartsen en verpleegkundigen, maar ook van radiologen en laboratoriummedewerkers beneden de kritische grens dreigt te dalen. De negatieve spiraal versterkt zichzelf, en wij zien dat huisartsen hun patiënten niet meer naar het dichtstbijzijnde algemeen ziekenhuis verwijzen maar direct naar een kinderchirurgisch centrum. Ook binnen ziekenhuizen gebeurt het regelmatig dat kinderartsen patiënten doorsturen zonder de chirurg te raadplegen.
Niemand gelukkig
Is dit tij nog te keren of vechten we tegen de bierkaai? Eerst moeten we ons afvragen wie er last hebben van deze ontwikkeling en wie er dus gebaat zijn bij verandering.
Ouders zijn graag bereid om ver te reizen als de aandoening van hun kind dat nodig maakt. Het gaat dan bijvoorbeeld om kanker, ernstige aangeboren afwijkingen of transplantatie. Maar zij kiezen liever voor een behandeling dicht bij huis als dat mogelijk is. De Vereniging Kind en Ziekenhuis, die waakt over de belangen van kinderen en ouders in ziekenhuizen, stelt zich op het standpunt dat zorg zo dicht mogelijk bij huis moet kunnen plaatsvinden, mits de kwaliteit goed is.
De specialisten in het algemene ziekenhuis zijn van deze ontwikkeling ook de dupe: zij boeten in aan ervaring, verliezen daarmee hun (zelf)vertrouwen en dat wreekt zich uiteindelijk in verlies aan kwaliteit. Ook hun inkomsten dalen navenant. Er is echter geen enkele reden om aan te nemen dat deze specialisten kinderen graag weg laten gaan naar een kinderchirurgisch centrum, mits ook voor hen de kwaliteit van de zorg is gewaarborgd.
Het kinderchirurgisch centrum dreigt te worden overstelpt door verwijzingen van kinderen met aandoeningen die ook (en vaak sneller) in het algemene ziekenhuis kunnen worden behandeld. Voor de opleiding van (sub)specialisten is het aanbod uit het basiszorggebied vaak toereikend.
Van de overheid en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), gesteld als zij zijn op garanties over de kwaliteit van de zorg, valt slechts steun te verwachten voor een goede regeling van de chirurgische zorg voor kinderen in de algemene ziekenhuizen.
Keurmerk
In het licht van deze overwegingen is bij de verenigingen voor heelkunde, anesthesiologie en kindergeneeskunde het initiatief ontstaan om een structuur te organiseren waarin de chirurgische diagnostiek en behandeling van kinderen goed en veilig kan gebeuren, zodat onnodige verwijzingen naar centra kunnen worden voorkomen. Dit initiatief is een vervolg op de kwaliteitsnormen zoals die door de NVvH zijn vastgesteld in 2001.1
Deze structuur moet ziekenhuisbreed vastgelegd zijn, niet gebonden aan individuele specialisten en het karakter hebben van een ‘keurmerk’, dat herkenbaar is voor de buitenwereld. Binnen de structuur bestaan duidelijke afspraken tussen disciplines over kennis en bekwaamheden, maar ook over aanspreekbaarheid en verantwoordelijkheid. Met andere woorden: in die setting kan het niet (meer) gebeuren dat de chirurg en de kinderarts een kind met pylorushypertrofie willen en kunnen behandelen, maar dat de anesthesioloog zich hiervoor niet bekwaam acht.2 Er zal geregeld moeten worden dat er altijd een specialist beschikbaar is om de afgesproken categorieën patiënten te behandelen. Per specialisme zullen één of twee stafleden voor de organisatie verantwoordelijk zijn, maar dat betekent niet dat zij zelf ook alle kinderen moeten behandelen.
Uiteraard zal een samenwerkingsverband met het regionale kinderchirurgisch centrum gestalte krijgen in opleiding, uitwisselingen en bij- en nascholing voor alle betrokken disciplines. Tijdens de kwaliteitsvisitaties zal aandacht geschonken moeten worden aan de uitvoering, bijvoorbeeld aan de hand van complicatieregistraties.3
Het is duidelijk dat een dergelijke structuur niet in een paar maanden kan worden ingevoerd. Een termijn van vijf jaar wordt voorzien, waarbinnen de kwalificering ook op basis van ‘in het verleden behaalde resultaten’ kan worden verkregen.
In de komende tijd zal de acceptatie en implementatie binnen de drie meest betrokken beroepsgroepen: chirurgen, anesthesiologen en kinderartsen moeten plaatsvinden, daarbij gesteund door ouders (Kind en Ziekenhuis) en overheid (IGZ).
Kinderchirurgische centra dreigen te worden overstelpt door verwijzingen van kinderen met aandoeningen die ook in een algemeen ziekenhuis kunnen worden behandeld.
prof. dr. H.A. Heij, kinderchirurg, Kinderchirurgisch Centrum Amsterdam (Emma Kinder Ziekenhuis AMC & VU medisch centrum)
Correspondentieadres: h.a.heij@amc.uva.nl;
c.c. redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld.
Samenvatting
Na de invoering van de concentratie van de bijzondere kinderchirurgie is ook de verwijzing van kinderen met algemeen-chirurgische aandoeningen naar de centra toegenomen.
- Deze ontwikkeling leidt niet alleen tot extra lasten voor patiënt en ouders, maar ook tot capaciteitsproblemen in de centra.
- Algemene ziekenhuizen kunnen uitstekend de omstandigheden scheppen om chirurgie bij kinderen op een goede en veilige manier te verrichten.
- De voorwaarden voor die omstandigheden zijn omschreven door de betrokken wetenschappelijke verenigingen (heelkunde, anesthesiologie en kindergeneeskunde).
Referenties
1. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Kwaliteitsnormen chirurgie bij kinderen. In: NVvH. Kwaliteitsbeleid, kwaliteitsnormen aandachtsgebieden, 2001, 16-17.
2. Armstrong CAM, Cheng M, Reynolds JR, Holliday. Surgical management of infantile hypertrophic pylotic stenosis – can it be performed by general surgeons?Ann R Coll Surg Engl 2000; 82: 341-3.
3. The Royal College of Surgeons of England. Surgery for children – delivering a first class service. Report of the Children’s Surgical Forum, July 2007.
www.rcseng.ac.uk/publications/docs
S. Nooijen
, Deventer
“Iedere chirurg kan een kind opereren”.
Verbetering van de kwaliteit van chirurgie bij kinderen was een van de redenen voor de concept richtlijn “chirurgie bij kinderen in algemene ziekenhuizen” van de NVA, de NVvH en de NVK, waar prof. H.A. Heij vo...or het chirurgische deel bij betrokken was. In dat stuk werden de eisen voor de chirurg en anesthesioloog in algemene ziekenhuizen zó hoog gesteld dat het opereren van kinderen voor bijna geen enkel ziekenhuis meer uitvoerbaar leek. Dit concept heeft tot de nodige discussies geleid en meerdere disciplines (ook andere snijders die niet of zeer veel later hoorden van dit stuk) vroegen zich af hoe de academische centra zich dat voorstelden; de druk op de operatiekamers en de chirurgen bij hen zou enorm worden. Al in september 2006 wilde prof. Heij met dit stuk naar de “buitenwereld”. Echter tot op heden is het stuk (al zeer verbeterde versie) nog niet goedgekeurd door de NVvH ,de NVA en de NVK.
Dat de academische centra er gezien de toeloop nu al op terug willen komen was te verwachten.
Het voorbeeld van de pylorushypertrofie is onzes inziens helaas slecht gekozen. Juist hierbij geeft concentratie verhoging van de kwaliteit, de aantallen zowel in algemene ziekenhuizen als in de academische centra waren en zijn laag.
Het maken van duidelijke afspraken en stellen van haalbare eisen voor de praktijk van de algemene ziekenhuizen kan misschien de oplossing voor beide partijen zijn met oog voor kwaliteit. Hierbij dient rekening gehouden te worden met het feit dat er nog vele andere chirurgische disciplines zijn die zich bezig houden met kinderchirurgie, bijvoorbeeld KNO, Urologie en Orthopedie.
S.M.H.J.Nooijen, anesthesioloog
R.H.G.P.van Erve, orthopaedisch chirurg.
Deventer Ziekenhuis
J. Karsten
, Dokkum
Met de laatste opmerking van J.H.J.H. Helmers, ben ik het helemaal eens. De wetenschappelijke verenigingen zijn actief maar produceren soms richtlijnen die in de praktijk niet goed (meer) werken of, zoals in onderhavig geval, zelfs averechts uitpakke...n.
Het patientje komt weliswaar niet uit ons ziekenhuis maar wij maken natuurlijk ook zulke zaken mee, waarbij er zelfs voor incisie van een abcesje een drie weken oude baby acuut verwezen moet worden naar een kinderchirurgisch centrum.
En dan tref je doorgaans geen echt begripvolle kinderchirurgen aan de lijn, maar collega's die zich hardop afvragen waarom jonge kinderen met eenvoudige chirurgische aandoeningen toch persé verwezen moeten worden naar een kinderchirurgisch centrum. Om daar n.b. door een AIOS geopereerd te worden, die het later als zelfstandig chirurg weer niet mag doen. Dat zijn geen aangename gesprekken in de dienst.
Zo is er een andere wetenschappelijke richtlijn die kortweg bepaalt dat bij elke sectio een kinderarts moet staan. Ook bij sectio's waarbij er à priori minder kans is op problemen voor de baby dan bij de normale vaginale partus (en daar staat op dit moment niet standaard de kinderarts bij). Dag en nacht is in vele (in elk geval de kleinere) ziekenhuizen in Nederland een kinderarts bij de sectio aanwezig om de jonge vader geluk te wensen met de luidbrullende pasgeborene.
Ik pleit er voor dat net als bij protocollen in ons ziekenhuis, er een houdbaarheidsdatum aan de wetenschappelijke richtlijnen komt.
Dan winnen die richtlijnen aan waarde en begrijpen de artsen die de ze uitvoeren ook waarom ze het zo moeten doen.
J. Karsten, Dokkum j.karsten@pasana.nl
AJW Teunissen
, Barendrecht
Bijna elke chirurg zal een pylaromyotomie kunnen verrichten en bijna elke anesthesioloog zal zo'n kindje adequate anesthesie kunnen geven. Hier zit niet het probleem. Het probleem is dat er buiten de medisch specialisten om te weinig kennis en ervari...ng is om voor deze kwetsbare patiëntengroep te zorgen. Om hiervoor opnieuw adequate expertise op te bouwen zal veel scholing nodig zijn. Er is echter maar een beperkte groep patiënten in een perifeer ziekenhuis met deze aandoening, dus de verhouding tussen investering en opbrengst zal ver te zoeken zijn. Wat een alternatieve oplossing zou kunnen zijn is oudere kinderen die geopereerd kunnen worden in dagbehandeling te verwijzen vanuit academische centra naar geselecteerde perifere ziekenhuizen. Zo zal ruimte ontstaan voor deze meest kwetsbare patiëntengroep en dit zou de druk van de ketel kunnen laten afnemen zonder risico's te introduceren.
Dr Henk J van der Steeg
, Houten
Rond de kinderchirurgie adviseer ik een proces starten vergelijkbaar met de opzet van het managed clinical network ovariumcarcinoom in het AMC. Prof Burger, gynaecoloog kan daar alles over vertellen. Het proces bestaat uit een inventarisatie en een o...ntwerpfase.
Inventarisatiefase:
-inventariseer welke chirurgen maatschappen/kindergeneeskunde maatschappen nu naar het AMC verwijzen
- ga met die maatschappen ( verwijzingsgebied) in gesprek om de actuele situatie te inventariseren en om wensen, mogelijkheden en belemmeringen in beeld te krijgen. Doe dit door middel van een semigestructureerd vragenlijst onderzoek. Bespreek met al die maatschappen in een werkconferentie de uitkomsten van de inventarisatie in het verwijzingsgebied. (Men leert graag van elkaar en ziet graag hoe anderen het doen of niet doen)
-bespreek vervolgens met een kleine groep van chirurgen, anesthesiologen en kinderartsen wat wel en wat niet in de algemene ziekenhuizen kan worden gedaan (ontwerpfase), welke procedures en werkwijzen noodzakelijk zijn om goede kwaliteit te leveren. Leg dit ontwerp dan voor aan alle chirurgie/anesthesiologie/kindergeneeskunde maatschappen in het verwijsgebied.
- hieruit volgt dan een door het netwerk gedragen besluit over wat wel in de algemene ziekenhuizen kan worden gedaan, welke kwaliteitseisen worden gehanteerd, wijze van werken en procedures en protocollen, en welke problemen naar het Academische kinderchirurgie centrum worden verwezen.
Met deze werkwijze zijn ervaringen opgedaan in het AMC en het UMC Groningen (gynaecologische oncologie) en momenteel vindt een zelfde proces plaats in het werkgebied van het IKNO in Groningen rond het oesofaguscarcinoom.
Over al deze trajecten is informatie in te winnen. Het wiel hoeft niet opnieuw te worden uitgevonden.
J.H.J.H. Helmers
, Amersfoort
Helaas: de geschetse situatie is precies wat reeds door de periferie voorspeld werd: "men" en dat is zeer beslist niet de periferie vindt dat een dergelijke ingreep niet in een algemeen zieknhuis kan plaats vinden. Nu wordt de workload teveel en dan ...moet een wordings geschiedenis van meer dan 10 jaar weer ongedaan worden gemaakt. Er dient altijd een bekwame collega beschikbaar te zijn in de periferie. Bij geschetse casus is dit ook niet het geval in een academisch ziekenhuis of aanpalend kinderziekenhuis (zie de wachtlijst). Alle expertise is verloren gegaan: zie de voorbereiding van de baby. Een patientje met een ongecorriggeer zuur-base evenwicht opereren is een grote kunstfout met een veel groter risico-profiel. ik kan niet achterhalen waarom dit kind zo acuur overgeplaatst is. Redelijk overleg zou op zijn plaats geweest zijn en dan kon de opeartie gepland worden in de academie.
In 5 jaar deze situatie die toch al minstens 10 jaar bestaat terug draaien is m.i. wat kort door de bocht. Mij dunkt moeten de verschillende wetenschappelijke verenigingen maar weer eens om de tafel gaan zitten. Zij zijn de bron van het "kwaad".