Geen ervaring, betere diagnoses
Plaats een reactieZonder het zelf te weten, heeft een patiënte me eens meesterlijk voor de gek gehouden. Zij presenteerde zich op de spoedeisende hulp met een collaps. Na wat nader onderzoek bleek ze orthostatische hypotensie en een lage bloedsuiker te hebben. Ook viel bij het lichamelijk onderzoek op dat ze er zonnebankbruin uitzag. Trots zette ik de ziekte van Addison, oftewel primaire bijnierinsufficiëntie, bovenaan mijn differentiaaldiagnose. Hypotensie, hypoglykemie en hyperpigmentatie; wat kon dat nog meer wezen! Wat bleek? De patiënte had per ongeluk de pillen voor hoge bloeddruk en suikerziekte van haar man ingenomen. Ze bleek bovendien een fervent gebruikster van bruiningscrème.
Iedere arts kent het fenomeen dat opvallende observaties bij het onderzoek van de patiënt onmiddellijk aan een bepaalde diagnose doen denken. Deze reflex wordt, tenminste door mij, als prettig ervaren, omdat die ervaring suggereert. Patroonherkenning is de sport waarin artsen zich proberen te bekwamen. Maar nu blijkt: in het verleden behaalde resultaten bieden juist geen garantie voor de toekomst. Een groep Nederlandse psychologen en internisten vond namelijk dat ‘ervaringsvooroordelen’ (availability bias) het diagnostische proces nadelig beïnvloeden (JAMA, 15 september 2010).
De studie werd verricht bij eerste- en tweedejaarsaiossen en bestond uit drie rondes. In de eerste ronde kregen de arts-assistenten zes casusbeschrijvingen met een diagnose. Gevraagd werd om de kans in te schatten dat deze diagnose juist was. In de tweede ronde kregen de arts-assistenten acht casusbeschrijvingen zonder diagnose, waarbij ze direct na het lezen van de casusbeschrijving de meest waarschijnlijke diagnose op moesten schrijven. Vier van de acht casussen leken heel erg op die uit de eerste ronde (bijvoorbeeld hartaanval en pericarditis). In de derde ronde kwamen de vier casussen weer terug, maar nu werd de arts-assistenten gevraagd om de casus uitgebreid te analyseren, inclusief het noemen van argumenten voor en tegen de eerder genoemde diagnose en het maken van een differentiaaldiagnose.
De resultaten? De tweedejaars presteerden slechter dan de eerstejaars, omdat ze vaker voor de diagnose kozen die al in de eerste ronde was genoemd. Met andere woorden: de tweedejaars herkenden in de casus uit ronde twee de casus uit ronde één en kozen weer voor die diagnose. Niet gehinderd door ervaring, analyseerden de eerstejaars iedere casus op zichzelf en kozen daarbij in de tweede ronde vaker voor de juiste diagnose. Gelukkig revancheerden de tweedejaars zich in de derde ronde, waarbij beide groepen even goed scoorden en hun vooroordelen dus door rationeel redeneren werden overwonnen.
Springen naar conclusies blijkt dus een gevaarlijke sport voor artsen. Het blijft daarom wikken en wegen; we komen niet af van de lange lijstjes differentiaaldiagnoses voordat dé diagnose mag worden gesteld. Met de komst van de iPad zou een andere interessante vergelijking zijn of het intypen van patiëntbevindingen in Google niet net zo goed tot de juiste diagnose leidt. Alleen kom je dan bij mijn patiënte de ‘meestervervalser’ nog steeds uit bij de ziekte van Addison…
Ewout Hoorn
Lees alle columns van Ewout Hoorn
- Er zijn nog geen reacties
