'Er is geen crisis in de gezondheidszorg'

Theodore R. Marmor over fabels in de zorg

Hij noemt zich een myth buster, een vernietiger van mythen. ‘En er zijn veel mythen in de gezondheidszorg’, zegt de Amerikaanse politicoloog prof. dr. Theodore R. Marmor. Hij noemt er een paar: de invloed van de vergrijzing op de kosten van de gezondheidszorg, dat patiënten laten meebetalen aan hun zorg tot kostenbesparing leidt, of dat de markt te ‘managen’ zou zijn.

Formeel doceert Marmor aan de Yale School of Management in New Haven over overheidsbeleid, management en de moderne welvaartsstaat. In de praktijk trekt hij als een wervelwind door de westerse wereld, adviezen rondstrooiend. Afgelopen maandag bezocht hij op uitnodiging van het ministerie van VWS ons land om zijn visie te geven op het Nederlandse beleid. Aansluitend hield hij een lezing voor het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).

Veelprater Marmor heeft de bekende Amerikaanse stijl: aimabel, voor iedereen een vriendelijk woord, sprekend in hoofdlijnen. Hij legt veelvuldig zijn hand op de arm of schouder van zijn gesprekspartners. Tijdens het openingswoord van de voorzitter bereidt hij nog even snel zijn verhaal voor. Waarover moet het gaan? Zeg het maar! Marmor past zich wel aan. Hij kan overal over meepraten: was medeauteur van elf boeken, van meer dan honderd wetenschappelijke artikelen en verzorgde talloze bijdragen aan kranten en commentaren voor televisie. Hij getuigt geregeld voor het Amerikaanse congres en de rechtbank over politiek en management en adviseert regeringen. En last but not least: doceert aan diverse wetenschappelijke instituten.

Deze maandag heeft hij een paar sheets bij zich over de relatie tussen bevolkingsopbouw en kosten van de gezondheidszorg. Die kunnen als ruggengraat dienen voor welk betoog dan ook. Er moet wel iets in Nederland aan de hand zijn, constateert Marmor met veel understatement, als aan vijf externe deskundigen, onder wie hijzelf, wordt gevraagd om commentaar te leveren op een academische studie naar het Nederlandse systeem van gezondheidszorg. Er zou crisis zijn, want de wachtlijsten groeien, de kosten stijgen, het tekort aan artsen loopt op, de perinatale sterfte is hoog, de levensverwachting neemt nauwelijks meer toe en de kosten voor medicijnen rijzen de pan uit. Dus moet het roer om, zo meent de regering, en moeten patiënten meer verantwoordelijk worden voor hun eigen gezondheid, ook in financieel opzicht. De functie van poortwachter zal afkalven, de werking van de markt groter worden en het opwerpen van financiële barrières toenemen.

Prof. dr. Theodore R. Marmor. Foto: Ruben Schipper VOF

Tegenmacht

Die crisissfeer is overdreven, een verkeerde perceptie met een calvinistisch tintje, denkt Marmor. ‘Ik vind het Nederlandse systeem heel goed, een goede mix van private en publieke financiering’, zegt de gelauwerde hoogleraar politiek en management, die ook betrokken is bij een vergelijkende studie naar primaire zorg in Duitsland, Nederland, Amerika en Canada. ‘Als je bezorgd bent over bepaalde elementen, zoals dure medicijnen, doe daar dan wat aan. Vorm bijvoorbeeld een tegenmacht tegen de farmaceutische industrie. Ik zie absoluut geen bewijs voor de bewering dat er in Nederland een dramatische verandering in de kwaliteit van het systeem, van de zorg of van de dokters zou zijn, terwijl de gebruikte taal suggereert dat het allemaal verschrikkelijk is. Het lijkt een beetje doing better, feeling worse. Ik zou u willen adviseren: ‘Stop met doen alsof er een crisis is.’

De toon is gezet. Later, met een groot glas gin-tonic in de hand, zal Marmor aangeven dat hij een fan is van de Canadese gezondheidszorg, waar bij wet is geregeld dat de dikte van iemands portemonnee geen invloed mag hebben op de zorg die hij kan krijgen. Particuliere zorg is daar (nog steeds) taboe. In tegenstelling tot de Verenigde Staten, waar de medische aspecten in de zorg worden overvleugeld door de managers met hun holle, op verkoop en reclame gerichte slogans en begrippen. Zoals ‘managed care’. ‘Betekenisloos’, fulmineert Marmor. ‘Alsof iemand zich zou laten voorstaan op ‘unmanaged care’. Men werkt met verleidelijke definities die zo zijn geformuleerd dat je er nooit naast kunt zitten: dat is de vijand van de wetenschap. In de wereld van businessmanagers is men gewend te adverteren met iets dat niets heeft te maken met de waarheid. Het zal niet lang duren of we gaan niet meer naar het Vancouver Medical Center of het St. John’s Hospital, maar naar het beste ziekenhuis.’

Vergrijzing

Maar laten we het over de vergrijzing hebben. Het spook van de verschuivende verhouding tussen werkenden en niet-werkenden zal de gezondheidszorg onbetaalbaar maken en de economie verlammen. ‘Een mythe!’, roept Marmor, wijzend naar een tabel op de overheadprojector. Het zijn cijfers van de OESO (de club van rijke landen) over het percentage 65-plussers in de aangesloten landen en hun uitgaven voor de gezondheidszorg als percentage van het BBP. ‘Er is geen verband. Deze cijfers zijn van 1994, maar het geldt voor elk willekeurig jaar. Ik kan u garanderen dat ook voor 2002 geen verband zal blijken.’ De Verenigde Staten die bovenaan staan wat de gezondheidsuitgaven betreft (14,2%), staan op nummer vijftien op de 65-plus-lijst (12,7%). Zweden, dat de oudste bevolking binnen de OESO heeft (17,5% 65-plussers in 1994), staat als dertiende op de uitgavenlijst (7,7% BBP). Nederland is zesde op de uitgavenlijst (8,8% BBP) en veertiende op de leeftijdslijst (13,3% 65-plussers).

Gaat vergrijzing dan niet hand in hand met een toename van de kosten voor de gezondheidszorg? Die ouderen zijn toch vaker ziek, hebben chronische ziekten en hebben meer verzorging nodig? Dat is wel zo, maar in de praktijk hoeft dat helemaal geen dramatische gevolgen te hebben, benadrukt Marmor. Hij kent de cijfers voor de Verenigde Staten en Canada voor de periode 1970-2000 uit zijn hoofd. In beide landen was de vergrijzing in die periode vergelijkbaar en aanvankelijk gaven ze evenveel uit aan gezondheidszorg. Maar terwijl in Canada de kosten voor zorg gestaag toenamen met iets meer dan 2 procent in 2000, explodeerden ze in de Verenigde Staten. ‘Vergrijzing verklaart dat niet. Wel een analyse van wat, hoeveel en aan wie er voor zorg is betaald.’

Marmor stelt dat mensen zich zand in de ogen laten strooien door zich te concentreren op slechts één boosdoener. Ja, zegt hij, het aantal ouderen neemt gemiddeld toe. Maar dat wil niet zeggen dat daarmee ook de verhouding tussen de mensen die werken en zij die daarvan afhankelijk zijn automatisch verandert. ‘Tegelijkertijd met de vergrijzing (de toename van het aantal niet-werkenden boven de 65) vermindert het aantal jongeren onder de twintig. Dat zijn ook mensen die niet werken en afhankelijk zijn van de mensen die wel werken.’ In Amerika ligt die verhouding tussen niet-werkenden en werkenden nu 20 procent gunstiger dan in 1960 en zij zakt nog steeds. Pas na 2010 gaat het aantal niet-werkenden weer toenemen, maar het zal voorlopig lang niet zo hoog worden als in de jaren zestig. ‘In 1960 moesten de werkenden vooral voor scholen geld opbrengen en minder voor ziekenhuizen, nu vooral voor verpleeg- en verzorgingshuizen en minder voor scholen. Het spook van de vergrijzing is een zeer hardnekkig misverstand; het is net zo moeilijk uit te roeien als een resistente bacterie.’

Voorspelling

Marmor waarschuwt ook voor het voorspellen van de toekomst. ‘Let op als mensen zeggen dat ze dat kunnen, dan moet je je portefeuille vasthouden. Toen president Clinton in 1992 het ‘managen van de competitie’ - iets wat niet kan, je kunt de markt hoogstens reguleren - introduceerde, voorspelde men een groei van de gezondheidskosten tot 18 procent van het BBP in 2000. Het werd 14 procent. Dat is een enorm verschil.’ Zo’n 300 miljard euro. Marmor pakt een grafiek van de geschatte overheidsuitgaven in een ouder wordende samenleving. Bij een gemiddelde economische groei van 3 procent dalen die uitgaven de komende dertig jaar licht. Bij een jaarlijkse krimp van één procent per jaar, schieten de overheidsuitgaven echter omhoog richting verdubbeling. ‘Dit leert ons dat je geen enkele voorspelling moet vertrouwen en voorspellingen voortdurend moet aanpassen aan de toestand van de economie en de politieke machtsverhoudingen.’

Want er is niet slechts één bepalende factor, zoals nu de vergrijzing. Er zijn ook factoren als economische groei, de prijs van aardappelen, het uitvallen van de stroom of de politieke situatie. En natuurlijk de signatuur van de regering die de komende jaren aan de macht is. ‘Jullie hebben in Nederland de afgelopen twee jaar een enorme politieke ommezwaai doorgemaakt. Die heeft, behalve de recessie, grote effecten op de uitgaven van de overheid.’ Tot zijn verbijstering hoorde Marmor over de kabinetsplannen om patiënten een grotere financiële bijdrage te vragen voor het gebruik van de gezondheidszorg, om de kosten te verminderen.

‘Die cost sharing met patiënten is één van de andere zombies die maar niet dood willen. Voortdurend is bewezen dat zoiets niet werkt.’ Marmor noemt een aantal voorbeelden, waarvan Amerika het sprekendst is. Daar moeten patiënten het meeste zelf betalen, terwijl de kosten voor de gezondheidszorg er het hoogst ter wereld zijn. Het is een illusie dat mensen door een kleine eigen bijdrage minder naar de dokter zouden gaan of minder medicijnen zouden gebruiken, zegt Marmor. ‘Mensen bezoeken de dokter omdat ze denken dat het nodig is, niet omdat het goedkoop of gratis is. Het is een verkeerde interpretatie van de neoklassieke economie dat alles wat gratis is, wordt misbruikt. Gratis auto’s misschien, maar mensen willen niet ziek zijn. Wie denkt dat het leuk is om in de spreekkamer van de dokter te zitten, is gek.’

Deze gedachte is fundamenteel fout, meent Marmor. ‘Of de eigen bijdrage is zo gering dat er geen effect van uitgaat, zoals jullie 1,50 euro voor medicijnen - dat is een triviaal bedrag. Of de bijdrage is zo hoog dat niet alleen de mensen wegblijven die je niet in de spreekkamer wilt hebben, maar ook de patiënten die wel zouden moeten komen.’

Opvoeden

Wie vindt dat de kosten van de zorg te hoog zijn, moet de premies verhogen en níet de bijdragen voor de verrichtingen, stelt Marmor. En als men vindt dat patiënten te snel naar de dokter lopen of te hoge verwachtingen hebben van wat de medische wetenschap vermag, ligt daar een taak voor de beroepsgroep zelf. ‘Huisartsen moeten hun patiënten opvoeden. Hun leren wat de dokter wel en niet kan. Zij zijn de enigen die een langdurige relatie met hen kunnen opbouwen. Overgebruik van de geneeskunde is geen probleem van de patiënten, maar van de dokters!’

 Daarom ook moet het poortwachterssysteem blijven bestaan, meent Marmor. Hij wil er geen uitspraak over doen of de zorg duurder of goedkoper wordt als mensen direct naar de specialist gaan of (financieel) van doktersbezoek worden afgeschrikt. Want de kosten zouden hoger kunnen worden doordat mensen te lang doorlopen met kwalen die in eerste aanleg gemakkelijk hadden kunnen worden genezen. Maar, zegt hij, ‘mensen zouden ook eerder kunnen sterven omdat ze langer hebben gewacht. Dat is weer goedkoper. Je wilt het liefst dat mensen alert zijn op wat er toe doet en terughoudend met wat er niet toe doet. Daartoe moeten artsen hun patiënten dus opvoeden.’

Maarten Evenblij,

journalist