Een witte olifant in Garissa

Gynaecoloog in Kenia

Direct als je het ziekenhuisterrein opkomt, staat er links een opvallend mooi gebouwtje. Op een groot bord naast de voordeur staat ‘VTC’. Volgens mijn Zweedse collega Leif Lindblad was het gebouw er twee jaar geleden nog niet en zou het mogelijk de nieuwe polikliniek zijn. Hij weet niet wat VTC betekent.

De volgende dag ga ik er een kijkje nemen. De poort staat open en ik kom op een soort binnenplaatsje, heel schoon, brandnieuw, mooi geverfd en versierd met grote planten in bloempotten. Het is elf uur ‘s ochtends, maar ik zie niemand. Dan hoor ik geluid komen uit een open deur rechts. Het is een wachtkamer met gemakkelijke stoeltjes. Er zit alleen een jongen van een jaar of achttien naar een video te kijken, met het geluid keihard aan. Ik vraag hem of er iemand aanwezig is. Met enige tegenzin zet hij de video stop en gaat hij me voor naar een andere deur. Achter de deur een schemerige kamer, zeer koel door een kennelijk prima functionerende airconditioning. Een hoogzwangere verpleegster komt met moeite omhoog uit liggende positie; zij is kennelijk net wakker geworden door het onverwachte bezoek.

Eenmaal goed wakker, is ze heel vriendelijk en legt ze me uitgebreid uit dat het gebouw inderdaad nieuw is en gedoneerd is door Japan. VTC betekent Voluntarily Testing and Counseling, en het is bedoeld voor iedereen die mogelijk is besmet met HIV of dat wil uitsluiten. Iemand kan uit zichzelf komen of worden verwezen, hij of zij wordt voor-gelicht en na het geven van toestemming wordt het bloed getest. Bij een positieve test wordt behandeling gestart. Sinds kort zijn anti-aids-middelen beschikbaar.

Als ik word rondgeleid, zie ik dat het werkelijk een juweeltje van een gebouw is: ruime kamers, voorzien van onderzoeksstoelen, lampen, instrumentkasten, twee conferentiekamers met alles erop en eraan, administratiekantoor met computers. Prachtig allemaal, maar geheel verlaten. Ik zeg dat het nog niet storm schijnt te lopen. De zuster zegt dat de belangstelling groot is, het moet alleen nog wat groeien. Ik hoor later van collega Ochieng dat het project een grote flop is. Zodra de bedoeling van het gebouw duidelijk werd, wilde geen patiënt er naartoe uit vrees daar te worden gesignaleerd door familie of bekenden. Een poging om andere polikliniekspreekuren erheen te verplaatsen moest worden opgegeven, omdat de patiënten collectief weigerden ook maar een voet in het gebouwtje te zetten.

Het is een typisch voorbeeld van een ‘witte olifant’, zoals dit soort flops wordt genoemd: bedacht achter het bureau, mooi uitgevoerd maar in de praktijk om voor de hand liggende redenen onbruikbaar. Japan grossiert in dit soort projecten, meestal als een soort verkapte staatssteun aan noodlijdende Japanse bedrijven. En Afrika zal niet gauw ‘nee’ zeggen. Wie wil er nu geen mooi nieuw gebouw! Maar je hoeft natuurlijk geen twee minuten na te denken om te voorzien dat in deze cultuur een apart gebouw voor de bestrijding van aids zal worden gemeden als de pest.

Foto Zefa

Op een tafel in het VTC-centrum liggen fraai uitgevoerde, kleurige folders. Ik mag ervan meepakken wat ik wil en neem de National Guidelines for the prevention of Mother to Child HIV-Transmission mee.

Als er ooit een witte olifant is geweest, dan is het wel dit zogeheten PMCT-programma, ik zou het liever een ‘zwarte olifant’ noemen, en niet bedacht door de eerste de beste.

Wat is het geval? In geval van HIV-infectie van een zwangere is er een aanzienlijke kans dat het kind ook wordt besmet. Volgens de in de folder genoemde onderzoeken is die kans tussen de 25 en 40 procent. Besmetting vindt plaats óf tijdens de zwangerschap óf tijdens de bevalling óf door de borstvoeding. De grootste bijdrage levert de bevalling, die is verantwoordelijk voor de helft van de besmettingen. Een kwart van de besmettingen vindt plaats vóór de geboorte door de passage van virus door de placenta, en het laatste kwart door de borstvoeding. Een pakket van drie maatregelen kan de besmetting van het kind grotendeels voorkomen: de zwangere vrouw op het eind van de zwangerschap behandelen met een korte kuur van een anti-aids-middel (meestal nevirapine), de normale vaginale bevalling vervangen door een sectio caesarea, en flesvoeding geven in plaats van borstvoeding. In de ontwikkelde landen wordt dit pakket in zijn geheel uitgevoerd, waarmee de kans op besmetting wordt gereduceerd tot ongeveer 2 procent.

Vervolgens wordt ditzelfde programma geadviseerd in Afrika, onder andere door WHO en UNAIDS. Prachtig toch, alleen al in Kenia kunnen zo 50.000 tot 60.000 kinderen per jaar worden gered, snorkt de kleurenfolder van het ministerie van Volksgezondheid. Voor geheel Sub Sahara Afrika kan het om misschien wel een miljoen kinderen per jaar gaan.

Met grote kracht wordt dit programma sinds ongeveer 1998 in deze landen gepropageerd. Kinderen redden wil iedereen immers? Ja, maar er zijn natuurlijk een paar bezwaartjes.

Om met het laatste onderdeel te beginnen: geen borstvoeding? Anders dan in een land als Nederland is borstvoeding de norm. Als een vrouw geen borstvoeding wil geven aan haar zuigeling, heeft ze wat uit te leggen aan familie en buren. Ze kan net zo goed een bord aan haar voordeur spijkeren met het opschrift: ‘Ik ben HIV-positief’. En hoe komt ze aan flesvoeding? De kant-en-klare voeding zal veelal te duur zijn, koemelk-water-mengsels te moeilijk, ze heeft geen koelkast, er is gebrek aan water en vooral gebrek aan inzicht over hygiëne. Dat flesvoeding onder primitieve omstandigheden bijna altijd leidt tot voedingsstoornissen bij de zuigeling, met de bijbehorende verhoogde sterfte, is allang bekend. Het is zonneklaar dat de theoretische winst die zou kunnen worden geboekt door borstvoeding te vervangen door flesvoeding ruimschoots door de nadelen wordt tenietgedaan.

En dan de sectio: alleen al in Kenia wordt in mijn folder het aantal bevallingen bij HIV-positieve vrouwen op 133.000 per jaar geschat. 133.000 sectio’s per jaar erbij? Natuurlijk volkomen uitgesloten in de landen waar het hier om gaat: Geen dokters genoeg, geen verpleegkundigen genoeg, geen materialen genoeg, moeilijk aan bloed te komen, meer complicaties. Kortom, volstrekt onuitvoerbaar in het licht van de totale mogelijk- en onmogelijkheden in deze landen.

Blijft over de korte medicijnkuur op het eind van de zwangerschap. In mijn ogen betrekkelijk zinloos zonder de rest van het pakket. Je zou daarmee het aantal kinderen dat wordt besmet met een kwart kunnen reduceren: van 25-40 tot 18-30 procent. Alle beetjes helpen?

Het schandelijkste van dit programma was echter dat het tot dit jaar niet voorzag in voortgezette behandeling van de moeder. De zwangere vrouw werd geadviseerd zich te laten testen. Was ze positief, dan kreeg ze de kuur, maar alleen voor haar kind. Vanaf dat moment wist ze dus dat ze aids had of zou krijgen, en dat ze daaraan vroeger of later zou overlijden. Jammer voor haar, maar het programma strekte zich niet uit tot de moeder. Maar het is toch fijn dat we uw kindje kunnen redden? Voor het weeshuis, als dat er al is?

Het programma is geflopt en terecht. De gemiddelde Afrikaanse vrouw is niet helemaal op haar achterhoofd gevallen en van de aangeboden dienst werd vrijwel geen gebruikgemaakt. Ook in Garissa werd het programma aangeboden op de MCH, de polikliniek voor moeder en kind. De belangstelling was nul. Er is wel een lichtpuntje: de medicijnen zijn inmiddels zoveel goedkoper geworden in Afrika, dat voortgezette behandeling nu kan worden aangeboden. Daarmee is in ieder geval het meest weerzinwekkende van het programma weggenomen. Het stigma van de ziekte is echter nog heel sterk en de kans dat de animo voor de test veel zal toenemen, lijkt mij heel klein. En ervoor door de poort van een VTC-gebouw wandelen, is natuurlijk helemaal uitgesloten.

Wim Vlaanderen,

gynaecoloog, werkte voorjaar 2004 zes weken in Garissa, Kenia