Een patiënt is ook maar een mens

Stress in de gezondheidszorg
Stress is niet bevorderlijk voor het geneesproces, terwijl het hebben van een ziekte juist stressbevorderend is. Prof. dr. A.J.J.M. Vingerhoets geeft in zijn oratie verschillende methoden om patiënten die te maken krijgen met de gezondheidszorg zo min mogelijk stress te bezorgen.

De term ‘stress’ verwijst naar een toestand die optreedt wanneer iemands (ingeschatte) draaglast groter is dan zijn (ingeschatte) draagkracht, met als resultaat: lichamelijke stressreacties, emotionele stressreacties, veranderingen in cognitief functioneren of gedragsverande-

ringen. Voor de gezondheidszorg zijn de volgende effecten van stress van belang:

- stress maakt dat mensen zich ziek voelen en (feitelijk onnodig) een beroep doen op de gezondheidszorg;

- stress bevordert dat mensen daadwerkelijk psychisch of lichamelijk ziek worden;

- stress heeft negatieve gevolgen voor wondgenezing en het herstel en beloop van ziekten;

- stress interfereert met de effectiviteit van allerlei medische interventies, waaronder IVF en vaccinaties;

- stress staat een adequate informatieoverdracht van arts naar patiënt in de weg.

Stress wordt veroorzaakt door situaties en omstandigheden die worden gekenmerkt door over- of onderbelasting, onzekerheid, onvoorspelbaarheid,  gebrek aan beheersbaarheid, aantasting of bedreiging van de lichamelijke en/of psychische integriteit of verlies van belangrijke sociale contacten en/of materiële bezittingen. Deze stressoren kunnen worden ingedeeld in verschillende niveaus:

1. Wie we zijn en hoe we functioneren, bijvoorbeeld het uiterlijk, de fysieke beperkingen, handicaps, verwondingen, verminking of ziekte.

2. De naaste omgeving, het gezin of de leefeenheid.

3. Onze sociale omgeving en ons werk.

4. Het getuige zijn van een ongeluk of ramp, het wonen in een onveilige buurt, criminaliteit, de wet- en regelgeving of de natuurlijke leefomgeving, waarin zich natuurrampen kunnen voltrekken.

5. De gezondheidszorg.

Stressoren

Voor patiënten gelden eerst en vooral als stressoren: ziekte, handicaps en verminkingen (niveau 1). Een belangrijke implicatie hiervan is dat bevindingen uit de algemene stressliteratuur met recht ook op deze situatie kunnen worden toegepast: factoren als stresshantering, sociale steun en persoonlijkheid zijn belangrijk voor het ziektebeloop en de kwaliteit van leven. De andere niveaus van stressoren zijn voor patiënten minder belangrijk, hoewel men zich dient te realiseren dat ziekte vaak ook gevolgen heeft voor blootstelling aan stressoren op deze niveaus; denk daarbij aan de relatie met de partner of anderen, verlies van werk of hobby’s, achteruitgang in inkomen of problemen met verzekeringen of uitkeringen.

Het contact van de patiënt met de gezondheidszorg vormt ook een belangrijke bron voor stress. Meer specifiek betreft dit opname in een ziekenhuis of andere zorginstelling, het moeten ondergaan van medische ingrepen en de contacten met artsen. Illustratief is het relaas van de journalist Norman Cousins. Hij beschrijft in cartoonachtige beelden hoe hij wakker wordt gemaakt om een slaappil in te nemen, het gebrek aan privacy, de vereiste volledige onderwerping aan het ziekenhuisregime, verveling en gebrek aan mogelijkheden om te communiceren en afleiding te zoeken. Zijn conclusie is duidelijk: een ziekenhuis is absoluut geen plaats voor zieke mensen.

Onderzoek lijkt dit beeld deels te ondersteunen. Koenig et al identificeerden bij oudere ziekenhuispatiënten de volgende stressoren:

- problemen met artsen of verpleegkundigen (geen informatie krijgen, niet reageren op vragen);

- het moeten ondergaan van diagnostische procedures en medische ingrepen;

- de ziekenhuisomgeving;

- het zich zorgen maken over de thuissituatie en de scheiding van de thuissituatie;

- onvoldoende informatie over de diagnose en prognose;

- de angst voor afhankelijkheid, verlies van autonomie en gebrek aan beheersbaarheid.

Aidspatiënten rapporteerden ook nog onpersoonlijk of discriminerend gedrag van de kant van verpleegkundigen en medepatiënten. Bij zwangere vrouwen, die vanwege verhoogde kans op complicaties in het ziekenhuis waren opgenomen, kan het rijtje worden aangevuld met het zich zorgen maken over zichzelf en het ongeboren kind.

Verbetering

Het is voor de patiënt belangrijk dat hij gelegenheid krijgt over de psychische en sociale aspecten van de ziekte te praten en dat hij op tijd de juiste informatie krijgt. Ook zaken van meer organisatorische aard, zoals de begeleiding bij de opname, mogelijkheden voor patiëntenparticipatie en ziekenhuisfaciliteiten dragen bij aan de tevredenheid.

Alle ontwikkelingen in opleiding, wetgeving (WGBO), en inrichting van ziekenhuizen ten spijt, blijkt de situatie voor patiënten nog steeds voor verbetering vatbaar. Een Nederlandse politieman werd, na ernstig gewond te zijn geraakt in een schietincident, op de  afdeling intensieve zorg van een academisch ziekenhuis opgenomen. Over zijn ervaring daar verhaalt hij:

’Ze hebben me op de intensive care een aantal dagen onder zeil gehouden. Toen naar de high care. Daar hoorde ik constant het piep-piep-piep van allerlei monitoren en dan opeens weer één langgerekte toon, net als in een film wanneer er iemand doodgaat. Ik vond dat nog erger dan die hele schietpartij. Als ik de zuster vroeg wat er aan de hand was, zei ze: “Mond houden, niks aan de hand!” Daar was ik dus niet blij mee.’

Deze patiënt vind het verblijf op een intensive care unit emotioneel ingrijpender dan het schietincident. Dat zegt nogal wat van de dreiging die van een verblijf op een dergelijke afdeling uitgaat. Vooral de reactie van de verpleegkundige illustreert dat het in veel onderzoek gerapporteerde gebrek aan infor-    matie blijkbaar nog hoogst actueel is.

Wat is eraan te doen?

Globaal genomen zijn er drie methoden om de confrontatie met de gezondheidszorg minder stressrijk te maken:

1. stressoren elimineren of de intensiteit ervan reduceren;

2. de patiënt emotionele en informatieve steun bieden en voorbereiden op wat hem of haar te wachten staat;

3. de patiënt leren zich te ontspannen om het herstel te bevorderen.

Uiteraard heeft de eerst beschreven strategie praktische beperkingen. Maar er kan beslist méér worden gedaan om de patiënt beter voor te bereiden op procedures. Meer openheid en een betere informatieverschaffing waardoor onzekerheid wordt gereduceerd, zijn mogelijk. Patiënten kunnen meer worden betrokken bij beslissingen en zij kunnen op verschillende manieren meer controle krijgen.

Als patiënten zichzelf via een infuus pijnstillende middelen toedienen op het moment dat zij daaraan behoefte hebben, resulteert dat vaak in minder gebruik van medicatie, minder pijn en minder bijwerkingen. Incidenteel is er zelfs een kortere opnameduur gerapporteerd.

Andersen toonde aan dat wanneer borstkankerpatiënten mogen meebeslissen over het tijdstip en de wijze waarop de nacontroles geschieden, hun kwaliteit van leven belangrijk toeneemt en hun angst minder wordt.

Russek en Schwartz vonden dat maar liefst 91 procent van de door hen ondervraagde personen bij opname

in een intensive care-unit de voorkeur gaf aan alarmsignalen in een centrale controlekamer in plaats van aan het bed.

Hartpatiënten bleken sneller te herstellen wanneer ze voor hun operatie op één kamer lagen met een patiënt die diezelfde operatie al had ondergaan. Lagen ze samen met iemand die nog moest worden geopereerd, dan vergde het herstel meer tijd. Patiënten die alléén op een kamer lagen, bleken het traagst te herstellen.

Interventies

Ook moet worden gewaakt voor onderstimulatie en verveling. Waarom zouden we niet van patiënten vragen om zelf informatie over hun behandeling en ziektebeeld op te zoeken en hun dagen in het ziekenhuis zodanig door te brengen dat opname hun welbevinden bevordert en het herstel stimuleert? Dit alles uiteraard met inachtneming van de psychische en lichamelijke gesteldheid van de patiënt.

Verder lijkt het zinvol patiënten ook tijdens de revalidatie en bij het verdere herstel thuis goede begeleiding te geven. Dit kan door patiënten te leren hoe ze kunnen omgaan met de gevolgen voor het werk, de relatie met de partner en verdere psychosociale problematiek die met de ziekte samenhangt.

Het lijkt de moeite waard na te gaan in hoeverre het mogelijk en zinvol is meer gestructureerde psychologische interventies toe te passen. Klinisch herstel wordt bevorderd door interventies gericht op het beter omgaan met de angst, voorafgaand aan chirurgische of andere medische ingrepen en door voorlichting die leidt tot een beter begrip van de procedures en het typische beloop van het herstel.

Ook lijkt onderzoek naar de effecten van simpele psychologische interventies wenselijk. Zo ontwikkelde Pennebaker een methode met schrijfopdrachten. Gedurende een aantal dagen schrijven patiënten vijftien tot twintig minuten over stressrijke ervaringen waarmee ze nog steeds worstelen. Met deze methode zijn verbluffende resultaten behaald, onder andere op het ziektebeloop van patiënten met astma en reuma.

Daarnaast zijn er voorbeelden van zeer positieve effecten van psychologische interventies, niet alleen op de kwaliteit van leven, maar ook op uiteenlopende uitkomstmaten als recidive, werkhervatting en overleving bij kanker-, aids-, reuma- en hartpatiënten. Voor het aanleren van ontspanning zijn tal van technieken beschikbaar waaronder progressieve relaxatie, yoga, autogene training, ademhalingsoefeningen en zelfhypnose.

Van belang is ook een omgeving die meehelpt om in een toestand van ontspanning te geraken. Ulrich toonde aan dat chirurgische patiënten op een kamer met uitzicht op een bos sneller herstelden, minder pijnmedicatie nodig hadden en een kortere opnameduur hadden dan een vergelijkbare groep patiënten met uitzicht op een blinde muur.

Met meer aandacht voor het psychisch welbevinden van de patiënt en een grotere betrokkenheid van diens kant kan belangrijke winst worden geboekt in termen van welzijn, complicaties en medicijngebruik. De tijd is rijp voor experimenten waarin wordt nagegaan op welke wijze patiënten actiever kunnen worden betrokken om de relevante informatie waaraan zij behoefte hebben op te zoeken en hoe zij bewuster bezig kunnen zijn met hun herstel. De toepassing van multimediatechnieken biedt daartoe veel mogelijkheden.

Individuele verschillen

Reductie van onzekerheid en controleverlies zijn belangrijke aspecten bij het patiëntvriendelijker maken van de gezondheidszorg. Het hele proces van opname en behandeling zou eens kritisch tegen het licht moeten worden gehouden. Het valt evenwel te voorzien dat de praktijk toch weer complexer en weerbarstiger is dan gedacht. Voor een deel heeft dat te maken met individuele verschillen tussen patiënten. Lang niet alle patiënten zijn gesteld op uitvoerige informatie. Hetzelfde geldt voor inspraak en de eerdergenoemde patiëntgedirigeerde toediening van pijnmedicatie. Persoonlijkheidskenmerken spelen daarbij een belangrijke rol.

Ook de soort informatie is van belang. Patiënten willen niet zozeer informatie over wat de arts gaat doen, maar vooral wat ze daarbij zullen ervaren of voelen. De wetenschap dat bepaalde sensaties en gedragsneigingen vaak voorkomen (zoals kokhalzen bij een maag/darmonderzoek) en niet duiden op iets ernstigs, is zeer geruststellend en voorkomt allerlei bange vermoedens.

Er zal dan ook zoveel mogelijk moeten worden gestreefd naar maatwerk, hetgeen impliceert dat er in de gesprekken met de patiënt plaats moet worden ingeruimd voor deze onderwerpen.

Groeiproces

Hoewel er alle reden is stress bij patiënten zoveel mogelijk te reduceren, mag anderzijds toch ook niet onvermeld blijven dat het met de gevolgen voor de gezondheid vaak wel meevalt. Dat komt omdat factoren als een goede stresshantering en sociale steun kunnen verhinderen dat het echt ernstig mis gaat. Daarbij komt dat het succesvol omgaan met stresssituaties ons loutert en een persoonlijk groeiproces stimuleert.

Bij kankerpatiënten is geconstateerd dat ze een andere kijk op het leven krijgen en veel intenser kunnen genieten. Berust dit op waarnemings- of meetfouten? Betreft dit een psychologisch proces? Of spelen biologische mechanismen hierbij in bepaalde gevallen misschien ook nog een rol?

Geenen en Godaert speculeren dat bepaalde biologische stressreacties een positief effect kunnen hebben op ontstekingsprocessen en derhalve ook op het ziektebeloop van reumapatiënten. Nyklicek toonde aan dat hypertensieven - die zich daarvan niet bewust zijn - minder klachten en minder stresssituaties en dus meer welbevinden rapporteren dan normotensieven.

En waarom huilen wij eigenlijk als we in kommervolle omstandigheden verkeren of bij pijn? Is dat omdat er dan in de hersenen endorfinen vrijkomen, die pijnverlichtend en opwekkend werken? Of omdat de sociale omgeving dan zeer bereid is om troost en emotionele steun te verlenen?

Het vele stressonderzoek tot nu toe heeft ons vooral geleerd wat de negatieve gevolgen ervan kunnen zijn en welke de daarbij betrokken biologische mechanismen zijn. Maar vaak is er ook die positieve keerzijde, die tot nu toe te veel onderbelicht is gebleven. Zowel in de praktijk als in onderzoek zullen we daar meer aandacht voor moeten hebben. <<

Aangepaste en bewerkte versie van de door prof. dr. A.J.J.M. Vingerhoets uitgesproken oratie bij de aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar in de gezondheidspsychologie aan de Katholieke Universiteit Brabant.
De literatuurlijst is op te vragen bij de redactie van Medisch Contact.