Een omstreden uitspraak
Plaats een reactieArts en Recht
Deskundigen over de verhouding tussen snijdend specialist en anesthesioloog
Reactie Prof. Dr. J. T. A. Knape, anesthesioloog UMCU
Moet een operateur zijn anesthesist kunnen corrigeren in zijn anesthesiologische beleid? Ja, zegt het Regionaal Tuchtcollege Den Haag. Nee, zeggen de anesthesiologen, ieder zijn vak en zijn verantwoordelijkheid. De gezondheidsjurist: Het was beter geweest als het tuchtcollege op het belang van onderling overleg had gehamerd.
Veel e-mailverkeer, ook van collegas uit andere specialismen. Dat was het eerste dat VU-hoogleraar anesthesiologie J.J. de Lange merkte van de tuchtzaak die MC eind vorig jaar afdrukte (MC 51/2004: 2053). Er was ook alle aanleiding voor de beroering, meent hij, want de professionele autonomie van de anesthesiologie zou met de uitspraak van het tuchtcollege in het geding zijn.
Eigenlijk uitsprakén, maar dat kon De Lange ten tijde van de publicatie in MC nog niet weten. Het ging namelijk om twee tuchtzaken, een tegen de oogarts en een tegen de anesthesioloog, die beiden betrokken waren bij een hoornvliestransplantatie uitgevoerd in een dagbehandelingscentrum bij een bejaarde patiënte. (De uitspraak tegen de anesthesioloog is te vinden op de website van MC bij dit artikel.)
Kort voor de operatie werd besloten om de patiënte onder algehele anesthesie te opereren. De operatie verliep succesvol, maar bij het uitleiden van de patiënte ontstond een complicatie, ten gevolge waarvan ze overleed. Deze complicatie was volgens het oordelende Regionaal Tuchtcollege te Den Haag geen gevolg van een fout. Toch was er van alles misgegaan: de oogarts had de anesthesioloog moeten weerhouden van het toepassen van een algehele anesthesie, de anesthesioloog had daartoe nimmer mogen besluiten, omdat de patiënte een belaste voorgeschiedenis had en omdat hij had verzuimd voldoende preoperatief onderzoek te doen en een adequate anamnese af te nemen. Zowel anesthesioloog als oogarts kregen een berisping.
ASA-classificatie
Behalve de nabestaanden van de patiënt behoorde ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg tot de klagers, die zich daarbij mede baseerde op een expertiserapport van professor J.T.A. Knape, hoogleraar anesthesiologie aan het UMC Utrecht. Inspecteur Barend van Beusekom: We vonden het belangrijk dat er een uitspraak zou komen in deze zaak. Omdat wij het het niet verantwoord achten in een dagbehandelingscentrum een patiënt met ASA-3-classificatie onder algehele anesthesie te brengen. (Door anesthesiologen is een schaalverdeling opgesteld met vijf verschillende risicogroepen afgaande op de ernst en het type van de afwijkingen bij ieder van deze groepen: ASA 1 t/m 5. ASA 1 representeert de gezonde patiënt, ASA 5 de patiënt met ernstig hart-, lever- of nierfalen, red.) De anesthesioloog nam die beslissing bovendien vlak voor de ingreep, zonder dat hij over alle relevante dossiergegevens beschikte.
Beeld: Hans Oostrum
Volgens de inspecteur gaat het in deze zaak om een gedeelde verantwoordelijkheid van snijdend specialist en anesthesioloog. Van Beusekom: Naar onze mening is de oogarts ten onrechte volledig afgegaan op het oordeel van de anesthesioloog en heeft hij zijn eigen verantwoordelijkheid niet waargemaakt. Hij heeft er bijvoorbeeld niet voor gezorgd dat alle relevante dossiergegevens voor het preoperatief onderzoek beschikbaar waren.
Wat de inhoudelijk-technische aspecten betreft moet de oogarts natuurlijk op de expertise van de anesthesioloog kunnen rekenen, vindt Van Beusekom. Maar het was de oogarts ook heel goed bekend dat dit dagbehandelingscentrum op grote afstand van het ziekenhuis lag en dat er geen faciliteiten waren om in te grijpen als er iets zou misgaan. En hij wist heel goed dat er daarom een afspraak was patiënten met een belaste voorgeschiedenis niet onder algehele anesthesie te opereren. Hij had in dat opzicht de anesthesioloog dus moeten corrigeren.
De Lange heeft zijn twijfels: Wij behandelen ook wel ASA-3-patiënten in dagbehandeling. Ik kan op basis van de gegevens uit beide tuchtzaken niet goed uitmaken of het oordeel van college over de beslissing van de anesthesioloog terecht is.
Uit beide vonnissen maakt De Lange wel op dat het tuchtcollege vindt dat er sprake is van een gedeelde verantwoordelijkheid van snijdend specialist en anesthesioloog. Maar het gaat erom wie welke verantwoordelijkheden krijgt toebedeeld. De Lange geeft een voorbeeld: Zenuwletsel dat perioperatief ontstaat, valt niet alleen de anesthesioloog te verwijten. Vaak eist de chirurg immers een bepaalde ligging of houding van de patiënt. Zulk letsel is dus beider verantwoordelijkheid. Maar, ander voorbeeld, het is uiteindelijk aan de chirurg om te besluiten of hij al dan niet zal overgaan tot een ingreep, dat is zijn intrinsieke verantwoordelijkheid. Hij zal zich nooit mogen beroepen op het feit dat de behandelend internist zei dat-ie moest opereren. Zo ook is de anesthesioloog en niet de snijdend specialist verantwoordelijk voor inhoudelijke anesthesiologische beslissingen - zoals het toepassen van lokale of algehele anesthesie en onder welke omstandigheden hij dat wel of niet aanvaardbaar acht.
De Lange vindt de beschrijving van de casus van de oogarts en het daaruit voortvloeiende vonnis onbegrijpelijk. Als een anesthesioloog besluit om een onderbuiks-ingreep onder spinale anesthesie te doen en er gaat iets mis, dan zou je op basis van deze uitspraak de chirurg daarvoor ter verantwoording kunnen roepen. Dat is onzinnig.
AMC-hoogleraar gynaecologie en tot voor kort CCMS-voorzitter Otto Bleker zegt dat de hoofdbehandelaar natuurlijk de kwaliteit van zijn consulenten moet kennen en ze buitensporig goed moet informeren.
Eigen kennisdomeinen
Hij vindt het daarom een goede zaak dat zowel de snijdend arts als de anesthesioloog op hun verantwoordelijkheid zijn aangesproken. Er is sprake van een gedelegeerde verantwoordelijkheid onder regie van een hoofdverantwoordelijke. Maar ik vind ook dat men rekening moet houden met de omstandigheid dat vakken als anesthesie en intensive care volslagen eigen kennisdomeinen zijn geworden. De hoofdbehandelaar kan daarvan slechts globaal op de hoogte zijn.
KNMG-jurist Johan Legemaate splitst zijn oordeel over de uitspraken van het tuchtcollege in een inhoudelijk en een procedureel aspect. Inhoudelijk gaat het om een gedeelde verantwoordelijkheid. In principe geldt: ieder zijn terrein. Ik ben overigens met het tuchtcollege van mening dat je als operateur wel wat moet weten van het terrein van de anesthesioloog. Procedureel is het voor de patiënt en de familie goed één aanspreekpunt te hebben. Zijn er meer hulpverleners in het spel, dan is het goed dat één van hen een coördinerende rol op zich neemt. In gevallen als deze is dat de snijdend specialist. Aan het eind van de rit, toen het misging en de oogarts tegen de familie zei dat de operatie wel goed was gegaan maar dat bij het uitleiden een probleem was opgetreden, verwees hij naar de anesthesioloog. Zo hoort het niet.
Otto Bleker wijst erop dat artsen nog maar zelden solistisch te werk gaan, zeker in het ziekenhuis. Dokters hebben bijna per definitie te maken met medebehandelaars: in allerlei collegiale trajecten bestaat dus het risico op miscommunicatie door te weinig overleg. De patiënt kan daardoor schade oplopen: Dat dwingt tot het opstellen van lokale protocollen, waarin de gedelegeerde verantwoordelijkheid van bijvoorbeeld de anesthe-sioloog voor bepaalde groepen patiënten en ingrepen kan worden geregeld. Legemaate benadrukt dat je onder normale omstandigheden op de competentie van de ander afgaat, maar dat je onder afwijkende omstandigheden die competentie moet aanvullen met goed en concreet overleg.
Anders gezegd, wijken artsen af van een beleidsafspraak - hier: geen operaties onder volledige anesthesie - dan is volgens Legemaate gezamenlijk overleg een conditio sine qua non. Het is mooi dat het tuchtcollege zegt dat je van elkaars vakgebied enigszins op de hoogte moet zijn, maar het was nog beter geweest als het tuchtcollege op het belang van overleg had gehamerd. Gaat het dan mis, dan kan de tuchtrechter er rekening mee houden dat tevoren een beargumenteerde risicotaxatie is gemaakt. Die tussenstap is in deze casus niet gezet. Dan vind ik het terecht dat de tuchtrechter behoorlijk streng is. Hoewel ik het oordeel over de oogarts te fors vind.
Misverstanden
Anesthesioloog De Lange zou het beter hebben gevonden als beide zaken tegelijkertijd en als één geheel naar buiten waren gebracht. In het vonnis over de oogarts wordt op zijn minst de suggestie gewekt dat de anesthesioloog vrijuit gaat, in die zin dat hij geen enkele verantwoording draagt.
Legemaate is het daarmee eens: Beide uitspraken hadden naar elkaar moeten verwijzen, zodat de inhoudelijke samenhang tussen de zaken duidelijk was geweest. De benadering die het tucht-college nu heeft gekozen, leidt alleen maar tot misverstanden. Daar komt bij: De optelsom van beide zaken leidt tot meer begrip voor het vonnis van de tuchtrechter.
De Lange en Legemaate hebben ook kritiek op de samenstelling van het tuchtcollege. De Lange: Ik ben zelf al jaren lid van het regionaal tuchtcollege in Amsterdam en daar zouden we in ieder geval een snijdend specialist én een anesthesioloog in het college hebben opgenomen. In het beoordelende college zat nu wel een chirurg, maar de anesthesiologische expertise ontbrak.
Johan Legemaate wijst erop dat deze zienswijze in de evaluatie van de Wet BIG twee jaar geleden ook al een gevoelig punt was. Ik vind: de kamer die een zaak behandelt, moet zo zijn samengesteld dat de kerncompetenties van een geschil zijn vertegenwoordigd. Een anesthesioloog die weet heeft van de standaardprocedure in de verhouding met de operateur zou daarom zeker geen overbodige luxe zijn geweest.
Zowel De Lange als Legemaate vinden het jammer dat geen hoger beroep is ingesteld. De Lange: Bij elke anesthesiologische complicatie kan voortaan de chirurg aansprakelijk worden gesteld. Legemaate relativeert dat idee, want roept in herinnering dat het tuchtrecht formeel geen precedentwerking kent. Het wordt interessant als een ander tuchtcollege zich over een vergelijkbare zaak zou uitspreken. Dan pas is misschien een wat meer algemene lijn te destilleren. Nu is dit simpelweg een omstreden uitspraak, niet meer, niet minder.
Henk Maassen
Deze uitspraak doet de geloofwaardigheid van het tuchtrecht geen goed
Na publicatie van de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Den Haag, van 6 juli 2004 (MC 51/2003: 2053-4), kreeg de redactie tal van ingezonden brieven, in de meeste waarvan felle kritiek was te lezen. Wat de schrijvers van de brieven niet konden weten was dat het college niet alleen een oordeel had gegeven over de oogarts die de hoornvliestrans-plantatie uitvoerde, maar ook over de anesthesioloog die hem tijdens de operatie bijstond. Wat ze zéker niet konden weten was dat ook dat oordeel allerminst positief was. Met die kant-tekening plaatsen wij hieronder het leeuwendeel van de ingezonden brieven.
Klik hier voor het PDF-bestand van dit artikel en deze brieven
Reactie van prof. dr. J.T.A. Knape, hoogleraar anesthesiologie aan het UMC Utrecht:
VERREIKENDE VERANTWOORDELIJKHEID VOOR CHIRURG
In het begeleidend commentaar geeft de hoofdredacteur van Medisch Contact al aan dat er discussie mogelijk is over de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege van 6 juli 2004 te s Gravenhage onder de titel:Verreikende verantwoordelijkheid voor chirurg. Dat is inderdaad juist.
Indien de mening van het Tuchtcollege onder paragraaf 4.1 dat elke opererende arts zijn algemene geneeskundige kennis over aspecten die bij een operatie van belang zijn behoort bij te houden, ook al liggen deze aspecten niet direct op het gebied van zijn specialisme (bij voorbeeld op het gebied van de anesthesiologie) als leidraad wordt gehouden voor de gangbare praktijk in Nederland anno nu zou dat diepgaande gevolgen hebben. Dat zou namelijk betekenen dat het overgrote merendeel van de snijdende artsen niet meer bekwaam en dus niet meer bevoegd moet worden geacht de algehele verantwoordelijkheid voor een operatie te dragen en dus ook niet meer die operaties zou mogen uitvoeren.
Onder paragraaf 4.2 oordeelt het College dat genoemde patiënte niet in een dagbehandelingcentrum onder algehele anesthesie had mogen worden gebracht. Dat het /een dagbehandelingcentrum niet is ingericht om ASA III patiënten verantwoord onder algehele anesthesie te behandelen is in zijn algemeenheid juist, maar met voortschrijdend inzicht niet in alle gevallen te handhaven. Ook stabiele ASA III patiënten worden in Nederland in veel gevallen voor een beperkt aantal ingrepen in een dagbehandelingsetting op inhoudelijk goede gronden geopereerd. In tegenstelling tot wat het College meent, namelijk dat de operateur bij de anesthesioloog had moeten verifiëren of deze over alle relevante gegevens beschikte en op verantwoorde wijze tot zijn advies was gekomen, meen ik dat hierdoor ten onrechte de eigen verantwoordelijkheid van de anesthesioloog wordt ontkend. Een anesthesioloog mag überhaupt geen behandelvoorstel doen als hij niet zelf overtuigd is voldoende gegevens ter beschikking te hebben om een besluit te kunnen nemen. Dat is zijn eigen verantwoordelijkheid en kan niet worden afgeschoven op de opererende arts.
Onder paragraaf 4.3 verwijt het College de oogarts dat hij tot zijn handelwijze is gekomen ondanks het ontbreken van de medische gegevens. Dat is juist, maar slechts voor zover het de besluitvorming over de oogheelkundige procedure betreft tegen de achtergrond van de algemene medische conditie van de patiënt. De anesthesioloog is verantwoordelijk voor het anesthesiologisch beleid op grond van de medische gegevens van de patiënt die voor díé besluitvorming noodzakelijk zijn. Voor de inhoud van die gegevens kan een operateur anno 2005 niet meer verantwoordelijk zijn omdat hem/haar de noodzakelijke anesthesiologische kennis ontbreekt. Dat blijkt ook uit het feit dat de besluitvorming over anesthesiologisch beleid tegenwoordig in de meerderheid der gevallen plaats vindt op een anesthesiologische polikliniek waar de anesthesioloog de screening verricht en het noodzakelijke pre-anesthesiologische onderzoek bepaalt. (Rapport Gezondheidsraad, Commissie Preoperatieve Evaluatie, 1997)
Gezien het gestelde in paragraaf 4.4 zou een gezamenlijk gesprek van de oogarts en de anesthesioloog met de familie de voorkeur hebben gehad. Opgemerkt moet worden dat de anesthesioloog de inhoudsdeskundige was over de complicaties die in het onderhavige geval zijn opgetreden. Hij is dan ook degene die daarover de meest adequate berichtgeving aan de familie kan geven.
Niet vergeten mag worden dat het brengen onder narcose een voorbehouden handeling is binnen de wet BIG (art. 36, lid 7) waartoe een arts bevoegd is voor zover dat handelingen binnen zijn eigen deskundigheidsterrein betreft. Een arts-operateur is in anesthesie niet bekwaam en dus niet bevoegd en kan de algehele verantwoordelijkheid voor een operatie inclusief het daarbij noodzakelijke anesthesiebeleid niet dragen. Dat laatste kan alleen de anesthesioloog. De uitspraak van het College is daarom naar mijn mening in strijd met de wet BIG.
Prof. Dr. J. T. A. Knape, anesthesioloog
Afdeling Anesthesiologie
Universitair Medisch Centrum Utrecht
Tel 0302506716
E-mail:
- Er zijn nog geen reacties
