Een haalbaar alternatief

Nuchter blijven over marktprikkels in de zorg

Is het verstandig om een getrapt systeem in te voeren van eigen betalingen die afnemen naarmate de kwaliteit-prijsverhouding van de zorgaanbieder gunstiger is? De voorzitter van de RVZ vindt van niet en stelt een eenvoudiger systeem voor. 

Aan een periode van vele jaren van grote tevredenheid over het Nederlandse zorgsysteem, dat tegen relatief beperkte kosten zeer goede zorgresultaten leverde, is abrupt een einde gekomen. De signalen van ontevredenheid zijn divers maar onmiskenbaar. Nederland daalt op de ranglijsten bij internationale vergelijkingen van zorgsystemen.1

De zorgkosten lopen op, ook als percentage van het bruto binnenlands product. Verzekeraars beklagen zich over frauduleus handelen van zorgaanbieders. Een onderzoek van de Tweede Kamer bracht een onduidelijk verband tussen de extra zorgmiljarden van de afgelopen jaren en de daarvoor geleverde extra zorg bij het grote publiek onder de aandacht. 2

De oorzaken voor al deze problemen zijn echter divers en de oplossingen zouden dat ook moeten zijn.

Duidelijk is in ieder geval dat voor grote delen van het Nederlandse zorgsysteem aan het systeem van budgetfinanciering  een einde moet komen. De verfijnde correctiemechanismen voor loon- en prijsontwikkelingen in dat systeem zijn grotendeels verantwoordelijk voor de kostenstijgingen van de afgelopen jaren. De feitelijke toename van de zorgconsumptie is zeer beperkt geweest en komt ook nog voor een deel op rekening van een toename van het aantal inwoners in Nederland.3 De stijging van de zorgconsumptie per hoofd van de bevolking bedraagt niet meer dan 1 tot 2 procent per jaar.4

Op weg dus naar een systeem van prestatiebekostiging. De producttypering in de medisch- specialistische zorg is daarvan een goed voorbeeld. Voor electieve en chronische zorg die een niet al te grote investering in (extra) behandelcapaciteit behoeven, lijkt dat een goede weg om te gaan.

De Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (RVZ) betwijfelt of dat ook van toepassing is op de acute zorg en de kostbare topklinische zorg. Voorzieningen die er gewoon moeten zijn en liefst dusdanig over het land gespreid dat ze op een redelijke reisafstand zijn gelegen van alle burgers. Dat zal niet eenvoudig zijn als de benodigde infrastructuur moet worden terugverdiend uit productie, zeker niet in de dunner bevolkte gebieden van Nederland. Hier ligt een model van (gedeeltelijke) financiering op capaciteiten dus meer voor de hand.

Competitief model

Een tweede beleidslijn die naar voren komt is de introductie van een competitief model tussen zorgaanbieders en verzekeraars. Dat de verzekeraars hun best moeten doen om tegen een zo laag mogelijke premie een standaardverzekering curatieve zorg te gaan aanbieden aan alle burgers, staat buiten kijf. En dat de zorgaanbieders met elkaar moeten concurreren om de beste zorg tegen de laagst mogelijke prijs aan te bieden ook. Maar naar wiens gunsten dingen zij? Naar die van de zorg inkopende verzekeraar of van de zorgbehoevende burger?

Berg en Schellekens concludeerden dat de zorgverzekeraars in een onmogelijke positie worden geplaatst.5 Burgers zullen zich bij de komende standaardverzekering curatieve zorg willen verzekeren tegen een zo laag mogelijke (nominale) premie, maar patiënten zullen de best mogelijke zorg willen, ongeacht de kosten. Om die kloof te overbruggen zal de verzekeraar moeten investeren in een goede zorginkoop. Het kost tijd en geld om die deskundigheid op te bouwen. Tijd en geld die uit de premies moeten worden betaald, of uit een scherpere inkoopprijs moeten worden terugverdiend: geen eenvoudige opgave. Een verzekeraar die niet in zorginkoop investeert en als het ware ‘meelift’ op de inspanningen van zijn concurrenten heeft daarmee al een voorsprong bij de premiestelling.

Voor een geloofwaardige onderhandelingspositie is ook marktmacht noodzakelijk. Nu zijn er nog regionale dominanties van verzekeraars, mede dankzij de overwegend inkomensafhankelijke en voor alle ziekenfondsen gelijke premies. De invloed van de verschillen in de nominale premies is nog beperkt. Zodra verzekerden in het toekomstige systeem met volledig nominale premies enkele malen naar een goedkopere verzekeraar zijn overgestapt, kan daaraan echter een einde komen.

En is het wel realistisch om te veronderstellen dat zorgaanbieders met verschillende verzekeraars verschillende arrangementen voor wat betreft prijs, volume en kwaliteit van de te leveren zorg zullen willen afsluiten?

Konijn uit de hoed

Uit het feit dat er geen enkele marktsector bestaat waar de regie namens de klant bij de verzekeraar ligt, concluderen Berg en Schellekens dat ook in de zorgsector de echte klant voor het noodzakelijke tegenwicht van de leverancier moet zorgen. Vervolgens trekken zij een konijn uit de hoge hoed: via een verfijnd getrapt systeem van eigen bijdragen die afnemen naarmate de kwaliteit-prijsverhouding van de zorgaanbieder gunstiger is, wordt de patiënt gebruikt als hefboom om de zorgaanbieders tot kwalitatief betere zorg tegen zo laag mogelijke kosten te dwingen. Die zullen immers allen streven naar een positie op de lijst van ‘de beste zorg tegen 0 procent bijbetaling’.

Als de patiënt nu maar inzage krijgt in een goed systeem van openbare prijs- en kwaliteitsinformatie kan hij de passende zorgaanbieder(s) selecteren. Voor de prijsopdrijvende werking die van schaarste van het zorgaanbod zou kunnen uitgaan, vrezen de auteurs niet: in het verlengde van het rapporten als dat van TPG- voorman Bakker zijn zij kennelijk tot de overtuiging gekomen dat er nog voldoende verborgen behandelcapaciteit in het Nederlandse systeem van gezondheidszorg aanwezig is.

En om aan de lijst van niet aflatende win-win-winsituaties nog een laatste toe te voegen: ook de administratieve lasten zullen niet of nauwelijks toenemen. De lasten van meer kwaliteitsinformatie worden ingeruild tegen minder administratieve lasten bij verzekeraars en zorgaanbieders als veel van de regelgeving van de klassieke aanbodsturing overboord wordt gezet.

Rollenscheiding

De RVZ gelooft in de meer strikte rollenscheiding die Berg en Schellekens bepleiten. De zorgaanbieder levert goede en betaalbare zorg, de patiënt kiest op grond van de kwaliteit-prijsverhouding zijn zorgaanbieder, en de verzekeraar verzekert en vergoedt de geleden schade. Reeds eerder plaatste de raad kritische kanttekeningen bij een - ook op de langere termijn houdbare - rol van de verzekeraar als zorginkoper en wees op de mogelijkheden om de patiënt meer in de drivers seat te brengen door eigen betalingen in te zetten in de vorm van eigen bijdragen in het rechtstreekse verkeer met de zorgaanbieder.6 3 Daarmee onderschrijft de RVZ de kern van de analyse van Berg en Schellekens. Dat geldt niet voor alle elementen van de oplossing die zij bieden. Een oplossing met louter winnaars is ook moeilijk voorstelbaar.

Laten we daarom nuchter blijven. Marktprikkels in het zorgsysteem kunnen een krachtige werking vervullen, daar waar dat systeem ook daadwerkelijk als een (onvolkomen) markt kan functioneren. Dat is in grote delen van bijvoorbeeld de medisch-specialistische zorg niet het geval (de acute zorg) of niet wenselijk (denk aan de grote investeringen en de verdunning van kennis die met het creëren van extra behandelcapaciteit op het gebied van de radiotherapie gepaard zouden gaan). Dan nog blijft er een grote hoeveelheid electieve en chronische zorg over die zich voor de introductie van meer marktprikkels leent. Alleen daarover zal ik het in het vervolg hebben.

Niet logisch

In alle markten die we kennen, wordt de consument geprikkeld tot het zoeken van een aanbieder naar keuze doordat de prijs voor het product of de dienst (nagenoeg) volledig voor zijn rekening komt. Voor een duurder product wordt dus ook meer betaald, voor een kwalitatief beter product niet noodzakelijkerwijs. Maar dat is doorgaans ook niet goedkoper. De consument vindt meestal betrekkelijk gemakkelijk alternatieve aanbieders voor wat hij zoekt.

Is de keuze voor het voorgestelde getrapte systeem van eigen betalingen in de zorgsector die afnemen naarmate de kwaliteit-prijsverhouding van de zorgaanbieder gunstiger is, dan een logische? Mij lijkt van niet, en wel om een aantal redenen.

Het gaat niet aan de consument financieel te straffen voor het feit dat hij kwalitatief mindere zorg heeft betrokken: dat is op zichzelf al erg genoeg. Bovendien: de consument wordt opgezadeld met verantwoordelijkheden die hij doorgaans in de praktijk nog niet aan zal kunnen. Bijvoorbeeld door het ontbreken van informatie of van voldoende keuzemogelijkheden tussen zorgaanbieders. De consument is geen reële countervailing power tegen monopoloïde aanbieders van zorg. Het gaat dus ook niet aan om hem verantwoordelijk te maken voor een onvoldoende kwaliteit-prijs-verhouding van de zorg.7

Berg en Schellekens onderschatten mijns inziens ook de irrationele kanten van de arts-patiëntrelatie. Veel daarin staat of valt met zoiets als vertrouwen. Rationele zaken als prijs en (objectieve) kwaliteit staan niet altijd voorop.

Als niet binnen een redelijke reisafstand zorgaanbieders met een adequate kwaliteit-prijsverhouding te vinden zijn, moeten ingewikkelde verfijningen in het systeem worden aangebracht om toch met 0 procent bijbetalingen te kunnen werken. Zo’n aanpassing elimineert echter tegelijkertijd de prikkel voor zorgaanbieders om betere kwaliteit te gaan leveren en leidt bovendien tot rechtsongelijkheid tussen zorgaanbieders en burgers.

Kwaliteit van zorg moet op DBC-niveau worden vastgelegd. Veel patiënten hebben echter meer ziekten tegelijkertijd. Denk hierbij aan alle combinaties van diabetes type 2, COPD en hartfalen. Het zou de voorkeur verdienen als deze patiënten in dezelfde instelling behandeld zouden kunnen worden voor al hun kwalen. De zoektocht naar aanbieders met 0 procent bijbetalingen kan gemakkelijk leiden tot gefragmenteerde zorg.

Verzekeraars zullen een ingewikkeld systeem van enkele honderden DBC’s met wisselende percentages bijbetaling moeten bijhouden voor ten minste honderd zorgaanbieders. Percentages die bovendien van jaar tot jaar zullen kunnen wijzigingen. Dat lijkt mij geen reductie van administratieve lasten op te leveren.

Eenvoudiger

Veel meer voor de hand ligt daarom de keuze voor een eenvoudiger systeem:

Geef verzekeraars de tijd om te bewijzen dat zij zich op hun zorginkoop kunnen en willen profileren en dat dit leidt tot goede zorg tegen een aanvaardbare premiestelling. Of de Nederlandse burger zijn verzekeraar kiest op de laagste premie of op een goede zorginkoop, zal dan wel blijken. Vooralsnog is er geen alternatief in de vorm van patiënten- of verzekerdencollectieven die een soortgelijke marktmacht kunnen realiseren.

Introduceer eigen betalingen in het systeem voor curatieve zorg (van electieve en chronische aard) in de vorm van niet-herverzekerbare percentuele eigen bijdragen, eventueel gemaximeerd om chronisch zieken niet te zeer te benadelen. Herstel langs fiscale route de koopkrachtgevolgen voor de lagere inkomens. Eigen betalingen lijken onontkoombaar om de stijging van de collectieve lasten door de toename van de zorgkosten af te dempen. Bovendien zijn zij nodig om een nieuwe en meer toekomstbestendige balans te vinden tussen individuele verantwoordelijkheid en collectieve solidariteit. Want die solidariteit zal in het gedrang komen als de collectieve lasten verder oplopen.

Deze ongedifferentieerde eigen betalingen lijken de RVZ voldoende om de patiënt te stimuleren om ‘waar voor zijn geld’ te zoeken. Zo’n regeling heeft bovendien de charme van een grotere administratieve eenvoud.

Bouw een transparant en voor de Nederlandse burger gemakkelijk toegankelijk informatiesysteem met vergelijkende informatie over de prestaties van zorgaanbieders en verzekeraars. Dit is een overheidsverantwoordelijkheid met topprioriteit. Laat de Inspectie voor de Gezondheidszorg toezien op handhaving van minimale normen voor kwaliteit en schroef deze normen geleidelijk op.

Aanvaard dat het CTG/ZAIO voorlopig als ‘prijswaakhond’ nodig is om te voorkomen dat een onevenredige marktmacht door zorgaanbieders wordt misbruikt bij de prijsstelling van hun producten. Op het spontaan vrijkomen van een aanzienlijke hidden capacity tot het leveren van meer zorg moet niet blindelings worden vertrouwd. In de gezondheidszorg is de vraag ook anno 2004 nog voldoende groot om de meeste zorgaanbieders zonder veel extra inspanningen voldoende omzet te garanderen.

Laat in de tussentijd in een zo hoog mogelijk tempo nieuwe zorgaanbieders tot de ‘markt’ toe. Een voorwaarde voor competitie om de gunsten van de echte klant in de gezondheidszorg: de patiënt.

Betere aansluiting

Ik realiseer mij dat het beeld dat ik schets heel wat dichter bij de Haagse beleidsactualiteit ligt dan het weidse vergezicht van Berg en Schellekens. Maar het lijkt mij ook gemakkelijker te realiseren en beter aan te sluiten bij de wijze waarop patiënten, zorgaanbieders en verzekeraars nu hun rollen vervullen.

De patiënt wordt in mijn voorstel niet financieel gestraft voor de mindere kwaliteit van een zorgaanbieder, maar wel gestimuleerd om een betere te zoeken.

De aanbieders van zorg ervaren de opwaartse druk die uitgaat van de onderlinge vergelijking van hun kwaliteit en van de tevredenheidsonderzoeken onder hun klanten. Zo hoort het ook, want voor hun kwaliteit zijn zijzelf en níet hun klanten verantwoordelijk.

De verzekeraars krijgen een reële kans. Mochten zij uiteindelijk falen in de bewaking van de publieke belangen in het toekomstige zorgstelsel, dan kan alsnog de omslag worden gemaakt naar een uitwerking van de standaardverzekering curatieve zorg op basis van een restitutiestelsel. De patiënt heeft dan immers al ervaring kunnen opdoen met een grotere eigen verantwoordelijkheid ‘op maat’ voor het kiezen van een zorgaanbieder met een passende kwaliteit-prijsverhouding. Daarvoor is een ingewikkeld systeem van getrapte eigen bijdragen echt niet nodig.

F.B.M. Sanders,
voorzitter Raad voor de Volksgezondheid & Zorg

Correspondentieadres: F.B.M. Sanders, Voorzitter RVZ, Plein van de Verenigde Naties 21, Postbus 7100, 2701 AC Zoetermeer

SAMENVATTING

 Marktwerking is geen panacee. De acute, topklinische en topreferente zorg lenen zich niet voor bekostiging op basis van de geleverde prestaties alleen.

 Voor een grotere rol van de patiënt bij de keuze voor een zorgaanbieder bij electieve en chronische hulpvragen  is een transparant informatiesysteem noodzakelijk.

 Eigen betalingen van de patiënt zijn onontkoombaar. Door ze in te richten als percentuele eigen bijdragen zullen patiënten kritischer worden op de kwaliteit die zorgaanbieders leveren en de prijs die zij daarvoor vragen.

 De RVZ heeft bedenkingen over de houdbaarheid op termijn van de beoogde positie van de verzekeraars. Verzekeraars verdienen echter de kans om te laten zien dat zij de publieke belangen in het zorgstelsel van de toekomst kunnen borgen. De patiënt is (nog) geen alternatief.

 Het marktgedrag van zorgaanbieders zal nauwlettend moeten worden gevolgd. Er zijn instrumenten noodzakelijk om - met het publieke belang voor ogen - corrigerend te kunnen optreden.

Referenties
1. Zie bijvoorbeeld SCP, 2004.  2. Tweede Kamer. Tijdelijke Commissie Onderzoek Zorguitgaven. Onderzoek naar de zorguitgaven. Den Haag, 2004.  3. Raad voor de Volksgezondheid & Zorg. Advies Gepaste zorg. Zoetermeer, 2004.  4. Hilten O van. Volumestijging in de zorg lastig in te schatten. Economische Statistische Berichten 2004; 6 augustus: 362-4.  5. Berg M, Schellekens WMCM. Prikkels tot betere zorg. Medisch Contact 2004; 59 (41): 1601-4. 6. Raad voor de Volksgezondheid & Zorg. Exploderende zorguitgaven. Signalement over uitgavenmanagement. Zoetermeer, 2003.  7. Porter M, Teisberg EO. Redefining competition in Health Care. Harvard Business Review 2004; 82 (6): 64-76.