De winst van vroege opsporing

Prevalentie van COPD en astma groter dan vermoed

In 1991 is het DIMCA-onderzoek van start gegaan. DIMCA staat voor detectie, interventie en monitoring van COPD en astma. Het onderzoek vindt plaats in tien huisartsenpraktijken in de regio rondom Nijmegen en Arnhem en wordt uitgevoerd door de vakgroep Huisartsgeneeskunde van de KU-Nijmegen in samenwerking met het universitair longcentrum Dekkerswald.

Vraagstelling

Aanleiding voor het onderzoek was de bevinding dat in epidemiologische surveys luchtwegaandoeningen veel vaker voorkomen dan het aantal bij de huisarts geregistreerde gevallen doet vermoeden. Dit kon duiden op substantiële onderdiagnostiek - en daarmee onderbehandeling - van de ziekten COPD en astma. Het leek nuttig de vermoede onderdiagnostiek in kaart te brengen, alsmede de onderliggende oorzaken hiervan te vinden.

Een tweede aanleiding was de conclusie dat een versnelde achteruitgang in de longfunctie - forced expiratory volume in one second (FEV1 of één-seconde-waarde), een belangrijke risico- en prognostische factor bij obstructieve longziekten - kan worden verminderd door interventie met inhalatiecorticosteroïden.1 Op basis hiervan werd de hypothese gevormd dat interventie met inhalatiecorticosteroïden preventief kan werken en dat het mede daarom zinvol is in een zo vroeg mogelijk stadium van de ziekte een behandeling te starten.

Er werden vier kernvragen geformuleerd:

• Wat is de omvang van onderdiagnostiek - en daarmee onderbehandeling - en welke factoren liggen hieraan ten grondslag?

• Is het haalbaar om COPD en astma in een zo vroeg mogelijk stadium op te sporen?

• Leidt vroege interventie tot relevante gezondheidswinst?

• Wat zijn de gezondheidseconomische consequenties van vroegtijdige opsporing en behandeling?

Onderdiagnostiek

Om de omvang van de onderdiagnostiek vast te stellen en een vroege detectie op basis van versnelde achteruitgang in longfunctie mogelijk te maken, is gebruikgemaakt van een detectiestrategie in twee fasen.

De eerste fase bestond uit een eenmalige screening in de huisartsenpraktijk. Hiertoe werden 1.749 random proefpersonen tussen de 25 en 70 jaar uitgenodigd, met uitsluiting van reeds bij de huisarts bekende astma- en COPD-patiënten. Tweederde van de proefpersonen (n = 1.155) was bereid mee te doen en kreeg een screeningsmeting die bestond uit spirometrie, inclusief een reversibiliteitmeting, en het invullen van een symptomenvragenlijst. Vervolgens werd een screeningsuitslag toegekend op basis van aanwezigheid van symptomen en/of longfunctieafwijkingen. Van de proefpersonen kreeg 52 procent een positieve screeningsuitslag: 46 procent op basis van symptomen alléén, 6 procent op basis van longfunctieafwijkingen al dan niet met symptomen.

Hierna werden personen met een positieve screeningsuitslag uitgenodigd voor de tweede fase: een twee jaar durende monitoring. Iedere drie maanden werd de onderzoeksgroep gemeten met betrekking tot de longfunctie, de reversibiliteit, de klachten en het gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen als medicatie en consultatie. Jaarlijks gingen de proefpersonen naar het longfunctielaboratorium waar naast uitgebreid longfunctieonderzoek de kwaliteit van leven met behulp van vragenlijsten is gemeten.

Gedurende deze monitoring zijn drie groepen patiënten gedetecteerd en geselecteerd voor vroegtijdige behandeling: patiënten met - tot dan toe - ongediagnosticeerd COPD of astma, blijkens klachten en objectieve longfunctiecriteria; patiënten met een aanmerkelijk versnelde achteruitgang in de longfunctie in combinatie met toegenomen hyperreactiviteit van de luchtwegen; en patiënten met milde tot zeer milde afwijkingen.

Omgerekend naar de algemene bevolking bleek ongeveer 8 procent van de gescreende populatie te voldoen aan de criteria voor COPD of astma. Nog eens 12 procent van de populatie had een aanmerkelijk versnelde achteruitgang in de longfunctie en 19 procent had milde tot zeer milde afwijkingen gedurende de twee jaar durende monitoring.2 Opvallend was dat ongeveer driekwart van de mensen met luchtwegklachten of longfunctieafwijkingen zich nog nooit met die klachten bij de huisarts had gepresenteerd.

Onderdiagnostiek is dus grotendeels te wijten aan onderpresentatie van luchtwegklachten.

Vervolgens is onderzoek gedaan naar de verklarende factoren voor deze onderpresentatie.

De ernst van de luchtwegobstructie noch de ernst van de symptomen was geassocieerd met onderpresentatie.3 Ook verschillen in de perceptie van kortademigheid of in psychologische factoren als coping of persoonlijkheid konden niet verklaren waarom de ene patiënt zich wel en de andere patiënt zich niet met klachten meldt bij de huisarts.4 Wel kwam naar voren dat patiënten eerder geneigd zijn zich te melden als zij door hun klachten in hun dagelijkse activiteiten worden belemmerd (kwaliteit van leven). Ook was er een relatie tussen presentatie en prikkelbaarheid van de luchtwegen: patiënten met astma-achtige verschijnselen (toegenomen reversibiliteit en bronchiale hyperreactiviteit) presenteerden hun klachten vaker dan patiënten met COPD-achtige kenmerken (persisterende bronchusobstructie).

Vroegtijdig behandelen

Patiënten die tijdens de monitoringfase waren gedetecteerd, werden geselecteerd voor vroegtijdige interventie met inhalatiecorticosteroïden. Om de effecten hiervan vast te stellen, kregen de geselecteerde patiënten in een dubbelblinde gerandomiseerde studieopzet tweemaal daags fluticason propionaat 250 µg of tweemaal daags placebo toegewezen.

Vroegtijdige behandeling leidde niet tot significante verbeteringen in de longfunctie of bronchiale hyperreactiviteit bij patiënten met milde tot zeer milde afwijkingen.5 Dit was anders bij ongediagnosticeerde patiënten en patiënten met een aanmerkelijk versnelde achteruitgang in de longfunctie. Bij hen resulteerde vroegtijdige behandeling na één jaar in een significante verbetering van de longfunctie (FEV1). Patiënten met een placebobehandeling gingen gemiddeld 100 ml achteruit in longfunctie (voor en na bronchusverwijding gemeten), terwijl de longfunctie bij behandelde patiënten na één jaar ongeveer gelijk was aan het uitgangsniveau aan de start van de behandeling. Er zijn geen significante effecten waargenomen met betrekking tot (de ernst van) de klachten.

Subgroepanalyse liet zien dat bij patiënten met een reversibele luchtwegobstructie de bronchiale hyperreactiviteit relevant en significant afnam ten gevolge van behandeling. De belemmeringen die patiënten door hun luchtwegklachten ervoeren tijdens dagelijkse activiteiten, namen significant af door vroegtijdige interventie. Ook gaven behandelde patiënten aan hun algemene gezondheidstoestand hoger te waarderen, maar deze verbetering was statistisch niet significant.

Om het mogelijk preventieve effect van vroegtijdige interventie vast te stellen, zijn alle patiënten die zijn geselecteerd op basis van een versnelde achteruitgang in de longfunctie gedurende de monitoring fase, niet één maar twee jaar behandeld met inhalatiecorticosteroïden versus placebo. Aan het einde van die behandeling is aan alle trialdeelnemers (dus ook degenen die twee jaar lang placebo hadden gebruikt) gevraagd of zij nog zeven maanden de behandeling met inhalatiecorticosteroïden wilden continueren in een open label-studie. Hierdoor is het mogelijk de effecten van een tweejarig uitstel van behandeling vast te stellen en daarmee het mogelijk preventieve effect van vroege interventie. De uitkomsten van deze analyse worden verwacht in het najaar van 2000.

Kosteneffectiviteit

Tijdens de verschillende fasen van het onderzoek zijn de kosten van vroegtijdige opsporing en behandeling gemeten. Daarnaast zijn het gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen en de daarmee gepaard gaande kosten anders dan de geplande onderzoeksactiviteiten, gemeten. Dit gebeurde bij alle gescreende deelnemers en bij een random controlegroep die diende als representatie van de dagelijkse praktijk. Op basis van deze gegevens bleek dat het opsporen ongeveer f 975,- per gedetecteerde patiënt bedroeg. Worden patiënten met milde tot zeer milde afwijkingen, bij wie vroege interventie niet zinvol bleek, buiten beschouwing gelaten, dan bedroegen de kosten           f 1,175 per opgespoorde patiënt.

Ten opzichte van screeningskosten bij ziekten als kanker of HIV is dit goedkoop. Echter, de kosteneffectiviteit van opsporing en behandeling wordt ook bepaald door de additionele kosten, de mogelijke besparingen en de gerealiseerde gezondheidswinst door vroegtijdige behandeling.

Op de korte termijn, dat is tijdens de onderzoeksperiode, werden geen significante besparingen gerealiseerd. Vroegtijdige behandeling leidde daarom tot additionele kosten (f 730), naast de kosten voor vroegtijdige opsporing. Deze additionele kosten werden tenietgedaan (nettobesparingen) als ook werd gekeken naar indirecte kosten. Dit zijn de kosten van productieverlies door arbeidsverzuim ten gevolge van COPD of astma. De studie was te klein van opzet om deze verschillen in indirecte kosten met zekerheid te kunnen aantonen.

Als universele uitkomstmaat in gezondheidseconomische studies wordt de QALY (Quality Adjusted Life Years) veelvuldig gebruikt. QALY is een tweedimensionale maat waarin zowel gewonnen levensjaren als verschillen in kwaliteit van leven kunnen worden verdisconteerd. De kosten per QALY van vroegtijdige interventie met inhalatiecorticosteroïden bedroegen ongeveer f 27.000,-. Ten opzichte van preventieve interventies als influenzavaccinatie bij risicogroepen (waartoe COPD en astma behoren) en stoppen-met-rokeninterventies is dit relatief inefficiënt, maar ten opzichte van longtransplantaties (f 135.000 - f 167.000 per QALY) is vroegtijdige interventie wel een kosteneffectieve behandeling. Meer gezondheidseconomisch onderzoek is nodig om een goed inzicht te krijgen in de relatieve efficiency van dergelijke behandelstrategieën.

Vergelijking met de dagelijkse praktijk leerde dat vroegtijdige opsporing met behulp van screening en monitoring niet resulteerde in toegenomen kosten anders dan de kosten voor de opsporingsmetingen zelf. Met andere woorden: screenen an sich leidde niet tot meer gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen.6 De mogelijke besparingen en effecten van vroegtijdige behandeling op de lange termijn zullen worden onderzocht. Het is de bedoeling het DIMCA-cohort de komende jaren te blijven volgen.

Lessen

De belangrijkste conclusie uit dit onderzoek is dat in Nederland onderdiagnostiek van COPD en astma substantieel is. Als slechts de patiënten met ongediagnosticeerde COPD en astma in beschouwing worden genomen, betekent dit al meer dan een verdubbeling van de prevalentie. Aangezien behandeling van deze patiënten tot positieve en significante resultaten heeft geleid, zal het terugdringen van de onderdiagnostiek een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan de verbetering van de volksgezondheid. De demografische ontwikkelingen (vergrijzing) zullen er immers toe leiden dat vooral COPD in de nabije toekomst in prevalentie stijgt en een steeds groter beslag zal leggen op de middelen.

Een tweede belangrijke bevinding betrof de onderpresentatie. Vooral patiënten met COPD melden zich pas bij de huisarts als de kwaliteit van hun leven merkbaar wordt aangetast. Vaak is dan de ziekte reeds in een gevorderd stadium, met alle consequenties van dien. Dit pleit voor een actievere rol van de huisarts. Gerichte case-finding als alternatief voor de in de praktijk moeilijk realiseerbare screeningsactiviteiten kan een nog efficiëntere detectie van nieuwe patiënten mogelijk maken. Hierbij wordt gedacht aan spirometrisch onderzoek in de huisartsenpraktijk bij zich spontaan presenterende patiënten die voldoen aan een risicoprofiel (op basis van leeftijd, geslacht, rookgeschiedenis, beroepsexpositie). Momenteel worden de bevindingen van het lopend onderzoek vertaald in een (geautomatiseerd) disease-managementsysteem dat eenvoudig implementeerbaar is in de dagelijkse praktijkvoering.

Wat spirometrisch onderzoek in de huisartsenpraktijk betreft kan op basis van het DIMCA-materiaal een aantal aanbevelingen worden gedaan.

De kwaliteit van de metingen blijkt niet altijd te voldoen aan de in laboratoria gehanteerde strenge criteria. De validiteit en interpretatie van spirometrie in de huisartsenpraktijk is inmiddels onderwerp van een opgestarte nieuwe studie.

Een simpele volume-ijking is niet altijd een garantie voor valide meetresultaten. Aanbevolen wordt regelmatig een ‘biologische’ ijking te verrichten, waarbij een of meer gezonde proefpersonen met een stabiele longfunctie op gezette tijden een aantal manoeuvres blazen. Ook het vaststellen van de individuele jaarlijkse achteruitgang in longfunctie is geen eenvoudige zaak. Een voldoende precieze schatting vereist een regelmatige meetfrequentie - bijvoorbeeld eens per kwartaal - gedurende meerdere jaren. Dit zal in de huisartsenpraktijk echter geen haalbare en doeltreffende interventie zijn. <<

dr. G. van den Boom,

onderzoekscoördinator Vakgroep Huisartsgeneeskunde Katholieke Universiteit Nijmegen

De auteur is 3 april aan de KU Nijmegen gepromoveerd op het proefschrift ‘Early detection and medical treatment of asthma and COPD in general practice’.

SAMENVATTING

l Onderdiagnostiek van COPD en astma in Nederland is substantieel.

l Onderdiagnostiek is grotendeels te wijten aan onderpresentatie: patiënten melden hun aanwezige luchtwegklachten niet aan de huisarts.

l Vroegtijdige behandeling met inhalatie-corticosteroïden laat in sommige gevallen gunstige resultaten zien.

l Het preventieve effect van vroegtijdige interventie op de langere termijn behoeft nadere studie.

Literatuur

1. Dompeling E, Schayck CP van, Grunsven PM van et al. Slowing the deterioration of asthma and chronic obstructive pulmonary disease observed during bronchodilator therapy by adding inhaled corticosteroids. A 4 year prospective study. Ann Intern Med 1993; 118: 770-8.  2. Boom G van den, Schayck CP van, Rutten–van Molken MPMH et al. Active detection of chronic obstructive pulmonary disease and asthma in the general population. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1730-8.  3. Boom G van den, Rutten-van Molken MPMH, Tirimanna PRS et al. The association between health-related quality of life and medical consultation for respiratory symptoms. Eur Respir J 1998; 11: 67-72.  4. Boom G van den, Tirimanna PRS, Kaptein AA et al. Underpresentation of shortness of breath in the general population. Asthma in Gen Pract 1999; 7: 3-7.  5. Grunsven van PM. Asthma and chronic obstructive pulmonary disease: aspects of treatment with inhaled corticosteroids of patients with mild signs or a clinical diagnosis. Proefschrift KU Nijmegen 1999.  6. Boom G van den, Rutten-van Molken MPMH, Folgering H et al. The economic effects of screening for obstructive airway disease. Prev Med 2000, 30: (in press).