‘Bied patiënt met obesitas perspectief’
Veranderen van ongezond gedrag is lastig op eigen kracht
Plaats een reactie
In de benadering en behandeling van patiënten met obesitas moet meer oog zijn voor behandelperspectief en de mentale kant. Dat zeggen drie artsen die zelf ervaringsdeskundige zijn, en die ieder een eigen obesitaskoers bepleiten.
Huisarts Tim Peeters zat enkele jaren geleden bij de tuchtrechter. ‘Hoe kan zo’n dikke man nu goede zorg leveren’, werd hem toegeroepen vanaf de publiekstribune. Internist in opleiding Anna Verhulst maakt graag korte metten met dat soort opvattingen. ‘Een arts moet overgewicht kunnen hebben. Net zoals het moet kunnen dat een arts alcohol drinkt of rookt. Artsen zijn ook maar mensen.’
Peeters en Verhulst zijn ervaringsdeskundigen met leefstijlgerelateerde obesitas, net als verslavingsarts Robert van de Graaf (zie kaders). In een maand van goede voornemens – en patiënten die afvalhulp van een arts willen – geven deze drie dokters hun visie op hoe de medische wereld zich kan verhouden tot het toenemend aantal mensen met leefstijlgerelateerde obesitas. De een met meer schroom dan de ander. Verhulst: ‘Mensen die zelf niet weten hoe het is om overgewicht te hebben, weten niet wat voor mentale nasleep eraan vastzit, ook als je weer op gezond gewicht zit. Ik ben nog steeds een snoepkont, en denk dat ik me na dit interview toch weer een tijdje meer bewust ben van de vraag: wat denken mensen nu als ze me iets ongezonds zien eten?
Fatshaming
De tuchtzaakopmerking is niet Peeters’ enige ervaring met fatshaming. Ook vakgenoten doen eraan, merkte hij als patiënt. Hij kreeg regelmatig van artsen, of het nu de kno-arts of de orthopeed was, het antwoord ‘obesitas’ op zijn medische hulpvraag. Ook bij een longarts, die ‘heel vervelende waarden’ uit een apneuonderzoek afwimpelde met ‘het valt allemaal wel mee, je moet afvallen’. De ‘overtreffende trap’ vindt hij ‘dokters die weten dat ze een collega-academicus voor zich hebben, en toch gaan vertellen dat je je wel moet realiseren dat je te dik bent. Duh.’
‘We weten dat het helpt als een extern iemand met je meekijkt zonder oordeel’
Van de Graaf had op zijn beurt, bij een hulpvraag om af te vallen, te maken met een huisarts ‘die mij overschatte als collega’. ‘Toen ik kwam informeren naar een GLI (gecombineerde leefstijlinterventie, red.), zei de huisarts: “Ach collega, ga een beetje rennen.” Dat vond ik toen heel naar. Blijkbaar nam hij mijn situatie niet serieus; was ik niet dik genoeg of zo? De deur werd gewoon dichtgeslagen.’ Ja, als verslavingsarts weet hij veel over het leren veranderen van ongezond gedrag. Maar dat wil niet zeggen dat hij dat meteen op eigen kracht kon. ‘We weten dat het vaak helpt als een extern iemand met je meekijkt zonder oordeel, die je in de eerste periode helpt om vertrouwen te hebben dat je wat meer competent wordt.’
Anna Verhulst (32), internist in opleiding
Werd als kind steeds zwaarder, als ‘snoeperd die de lekkere dingen wist te vinden’. Woog op haar zwaarst circa 115 kilo, bij een lengte van 1.78 meter. Wist als tiener na meerdere dieetpogingen alsnog via een aangepast eet- en beweegpatroon op een gezond gewicht te komen en – met ‘ups en downs’ – te blijven. ‘Ik heb sinds mijn werkende leven een fijne balans gevonden tussen sporten omdat ik het echt leuk vind, en kunnen eten wat ik wil.’ Hield als student geneeskunde een TED-talk over haar eigen obesitaservaring (terug te vinden op YouTube). Heeft lang moeite gehad om zichzelf niet meer als iemand met overgewicht te zien.
Tim Peeters (44), huisarts en justitieel geneeskundige
Werd als kind steeds zwaarder door een ‘vicieuze cirkel, waarbij troosteten een van de factoren was’ en sport jarenlang iets was ‘wat pijn deed’. Slikt antidepressiva, ‘wat niet meehelpt bij gewicht’. Woog op zijn zwaarst rond de 150 kilo bij een lengte van 1.85 meter. Viel af en toe tijdelijk af, wat ‘er net zo hard weer aan jojode’. Onderging in 2018 een roux-‘en Y’-gastricbypassoperatie en viel daardoor ruim 50 kilo af. Geniet tegenwoordig van fietsen en de sportschool. Kwam afgelopen jaar na ziekte en een operatie zo’n 10 kilo aan, maar heeft nu het vertrouwen dat hij ‘er weer grip op krijgt’.
Robert van de Graaf (49), verslavingsarts en directeur innovatie en preventie bij een arbodienst
At als vaak ziek kind ‘alle pannen leeg’. Overgewicht verdween toen hij als tiener op hoog niveau hockeyde. Een enkelblessure maakte een abrupt einde aan het topsportersbestaan tijdens zijn studietijd, gevolg door een ‘soort onbegeleide afkickfase met veel drinken en ongezond eten’. Bereikte een gewicht van circa 121 kilo bij een lengte van 1.93 meter. Is sindsdien altijd ‘bezig geweest er controle over te krijgen’, via diëten en intensief sporten. Hervond zijn ‘sport-DNA’ door marathons te gaan lopen in groepsverband. Door zichzelf als zit- en eetverslaafde te beschouwen en verslavingsgeneeskundige methoden toe te passen kreeg hij controle over zijn gewicht.
Bespreken
Voor internist in opleiding Verhulst is obesitas beroepsmatig ‘vaak een relevante factor in het ziektebeeld’ en iets wat je daarom ‘moet kunnen bespreken’. Ze vindt het sowieso bij de zorgplicht van artsen horen. ‘Je kunt aangeven dat je geen oordeel hebt over hoe een lichaam eruit hoort te zien, maar je kunt wel aangeven welke risico’s het op lange termijn met zich mee kan brengen, en dat je dat zou willen bespreken. Voor sommige mensen is zo’n gesprek wel het moment waarop ze zich realiseren dat ze er consequenties van ondervinden, bijvoorbeeld een hartinfarct.’
Het is ‘een gevoelig onderwerp’, constateert ze. ‘Door het impliciete oordeel en de associatie met een zwak karakter, geen zelfdiscipline. Het wordt nog te veel als een te simplistisch probleem gezien van minder eten en meer bewegen.’ Daarom vindt ze het zaak voor artsen af te tasten ‘of iemand ervoor openstaat en klaar is om over het onderwerp te praten’. ‘Dat vind ik iets anders dan het erdoorheen duwen als iemand er duidelijk niet voor komt.’
‘Wat ik nog weleens mis, is zelfreflectie onder heel slanke artsen. Dat ze beseffen dat ze niet weten hoe het moet voelen, dat er meer achter zit dan zij zich ooit kunnen voorstellen. Voor artsen die zelf overgewicht hebben, kan het ook een gevoelig onderwerp zijn. Misschien dat zij zich bezwaard voelen: wie ben ik dan om het te bespreken?’
Open en eerlijk
Daar voelt Peeters zich niet door gehinderd. ‘Ik geloof niet in boter op je hoofd. Als ik met mijn te hoge BMI nu tegen jou ga zeggen dat jij moet afvallen, neem je me niet serieus.’ Hij heeft zijn eigen bariatrische ingreep ‘open en eerlijk ingebracht in de spreekkamer’. Het leidde onder andere tot vijftien mensen uit zijn toenmalige praktijk ‘die mij zijn gevolgd, want als de dokter bariatrie durft, durven wij het ook’. ‘Je moet heel goed kijken waar het passend is, en je hoeft niet het hele verhaal uit te leggen, dat gaat patiënten niet aan. Wat ik wel zeg, is: “Ik begrijp hoe moeilijk het is. Ga nadenken welke zaken bij jou spelen, en of ik je kan helpen.”’
Peeters leerde ‘een mooie zin van een longarts over roken’ die volgens hem ook inzetbaar is in de spreekkamer voor obesitas: ‘Mag ik het met u hebben over ...’ ‘Als mensen niet willen, eindigt het daar. Anders ga je over grenzen heen.’ Als iemand wel wil, moeten dokters patiënten vervolgens wel ‘perspectief bieden’ benadrukt hij. ‘Zeggen: “U heeft een ziekte en u zult zelf moeten knokken om beter te worden, en we gaan u daarbij helpen.” Want dat doen we bij een heleboel andere ziektes ook. Dus komen met een hulpaanbod. En niet zeggen: “Als jij niet 30 kilo afvalt, kan ik je niet helpen.” Zonder perspectief doe je mensen alleen maar pijn. Zelfs als je als arts vindt dat die dikke lijven allemaal eigen schuld zijn, werkt het niet om te zeggen: zoek het maar uit.’
Leefstijlinterventies
Op dit moment bestaat het aanbod om obesitas aan te pakken uit gecombineerde leefstijlinterventies (GLI’s), medicatie en bariatrische ingrepen. Maar artsen zitten momenteel ‘in een mist’ rond obesitasaanpak, vindt Van de Graaf. ‘Deels omdat we zelf niet precies weten wat we patiënten moeten adviseren, deels omdat artsen zelf ook niet optimaal gezond leven, deels omdat we de mensen voor ons niet zonder oordeel zien. Dat maakt het lastig en daardoor laten we patiënten ook in de mist zitten.’
‘Eigenlijk bijna iedereen die bij ons in de spreekkamer komt, het maakt niet uit welk vak je als arts uitoefent, leeft op de een of andere manier ongezond wat betreft de big five: roken, drinken, te veel eten, te weinig bewegen, te veel beeldscherm. Als personen dan bij jou komen voor een snelle oplossing, heb je als arts de plicht om het over dat gedrag te hebben.’ Van de Graaf zou willen dat obesitas ‘niet alleen wordt gezien vanuit het toestandsbeeld dat het is, maar ook vanuit gedrag’. ‘Verslavingsgedrag is dan de ziekte, en deze ziekte is ook behandelbaar. We hebben van het toestandsbeeld obesitas een ziekte gemaakt, om het te mogen behandelen. We hebben als medische industrie effectieve trucjes bedacht, namelijk pillen en operaties. Maar dat staat wel een beetje haaks op mensen massaal hun gedrag willen laten veranderen. Al die ingrepen en prachtige pilletjes kunnen voor het individu helpend zijn. Maar hoe makkelijker die beschikbaar zijn, hoe minder mensen geneigd zijn hun gedrag te veranderen, en hoe dikker we worden met zijn allen. Ik zou liever wat meer stigma zien op bepaald gedrag. Dat we het onwenselijk vinden om met onze kinderen naar McDonald’s te gaan, of om de hele dag op je stoel te zitten; dat we dat niet meer doen.’
‘Wat ik nog weleens mis is zelfreflectie onder heel slanke artsen’
Mentale kant
Verhulst vraagt zich af of er in de aanpak wel ‘genoeg oog voor de mentale weerbaarheid’ is. ‘De reden voor overgewicht kan een medische aandoening zijn, maar ook het hebben van spanningen en geen goede andere manier weten om ermee om te gaan dan eten. Ik denk dat je meer aandacht moet hebben voor het hele psychologische aspect en mensen zoveel mogelijk zelfinzicht moet laten verwerven.’ Volgens Peeters zou een POH-ggz dat oog voor de mentale kant kunnen bieden. ‘Daar vang je niet de meest ingewikkelde mensen, maar wel 70 procent.’
Verhulst: ‘En ik denk dat een andere optie ook kan zijn dat je het accepteert dat iemand overgewicht heeft. Er zit zeker een medisch aspect aan door de risico’s ervan, maar er zitten ook risico’s aan je constant gestigmatiseerd voelen omdat je een groter lichaam hebt. Ga je een leven lang stress, verdriet en oordeel van andere mensen voelen terwijl je probeert af te vallen en het lukt niet? Dat geeft ook bijwerkingen. Je kunt ook focussen op meer bewegen, zodat je lekker in je lijf zit. Soms is dat het hoogst haalbare. In de medische wereld kunnen we vaak nog niet accepteren dat sommige dingen zijn zoals ze zijn. Het is een ontzettend lastige aandoening om op te lossen. Niet iedereen zal eruit kunnen komen. Je moet de rest van je leven meerdere zaken anders doen, zie daar maar eens levenslang aan vast te houden. Als levenslang aanpassen te veel kans op terugval geeft, kan medicatie of bariatrie een goede stap zijn.’
Peeters pleit voor ‘lagere drempels’ voor toegang tot obesitasmedicijnen of bariatrische operaties. ‘Ik zie nu heel mooie resultaten op GLP-1-remmers zoals Saxenda. Mensen moeten nu eerst een jaar een leefstijlprogramma volgen voordat ze ervoor in aanmerking komen. Ik zou heel graag willen dat ze meteen, tegelijk met zo’n programma, aan die medicatie kunnen. Want dan gaat het elkaar versterken. Ik denk dat het ook kosteneffectief is. Ik denk dat je veel meer bespaart door iemand bij een BMI van 30 zo te gaan ondersteunen dan te zeggen: “U moet boven de 40 zitten voor u een ingreep krijgt.”’
Van de Graaf ziet de oplossing in ‘multidisciplinaire hulp’ zoals die gangbaar is binnen de verslavingszorg, met teams waarin psychologen, maatschappelijk werkers, verslavingsartsen en psychiaters zitten. ‘Hulp van mensen die zonder oordeel je begeleiden richting gedragsverandering. Voor het geld van een bariatrische operatie kun je een prachtig multidisciplinair traject van anderhalf tot twee jaar opzetten voor iemand.’ Een belangrijk aspect daarvan is dat patiënten worden ondersteund bij ‘ontwenningsverschijnselen die ook bij afvallen spelen’, aldus Van de Graaf. ‘Het heeft invloed op onder andere je stresssysteem, je slaap, je hormonen, wat de kans op terugval met zich meebrengt.’
Obesitasmedicatie
Verhulst verwacht de komende jaren een ‘maatschappelijk debat’ over de in opmars zijnde obesitasmedicatie. ‘Wie komt ervoor in aanmerking en wie niet?’ Ook voorziet ze ‘moeilijkere beslissingen’ over ingrepen vanwege het kostenplaatje dat eraan hangt. ‘Ik kan me voorstellen dat je op basis van schaarste ingrepen aanbiedt aan mensen die er het langste en meeste plezier van hebben. Je krijgt ook geen longtransplantatie als je nog rookt.’ Zonder die schaarste als argument kan niet worden geëist van patiënten met obesitas dat ze afvallen, vindt Verhulst. ‘Iedereen is vrij om te kiezen hoe ze met hun lichaam om willen gaan. Want wat zeg je tegen een fanatieke topsporter die zijn sleutelbeen breekt, of een zakenman die door veel stress een hartaanval heeft maar niet minder wil werken?’
Lees ook:
- Er zijn nog geen reacties
