Niet reanimeren… toch
6 reactiesPRAKTIJKPERIKEL
Een 87-jarige patiënt werd na een high-energy trauma (voetganger versus auto) met multipele verwondingen in kritieke toestand opgenomen op de ic. Er waren diverse fracturen, waaronder een aangezichtsfractuur, een boven-en onderarmfractuur en een weber-c-enkelfractuur. Tevens een hoofdwond, mogelijke contusio cerebri en een posttraumatische amnesie. De VG vermeldt: astma, hypertensie en een beginnend dementieel syndroom. Bij opname werd op verzoek van patiënt een niet-reanimeerbeleid afgesproken.
Patiënt werd aanvankelijk gestabiliseerd en behandeld, waarbij de wonden werden gehecht, een externe fixateur op de arm geplaatst werd en de enkel werd geïmmobiliseerd met een gipsverband.
Een week later werd besloten om patiënt te opereren om een osteosynthese van de enkel- en osteosynthese van de armfractuur te verrichten.
Tijdens inleiding (algehele narcose/tube) deden zich geenproblemen voor. Echter bij het begin van de operatie ontstond plotseling een asystolie. Er werd direct gestart met thoraxcompressies en er werd adrenaline gegeven. Na twee minuten hartmassage herstelde de eigen circulatie.
Gezien de acuut opgetreden verslechtering werd besloten om de operatie te staken en werd patiënt teruggeplaatst naar de ic. Achteraf bleek er sprake te zijn geweest van een acuut myocardinfarct.
De familie werd op de hoogte gesteld van het gebeuren op de operatiekamer. Ten aanzien van de reanimatie werd hen te kennen gegeven dat er op de operatiekamer andere regels gelden dan op de verpleegafdeling, ondanks een afgesproken NTBR-beleid.
Nadien kwamen ze op het spreekuur om hun verhaal te doen en hun verbazing te uiten over de reanimatie die had plaatsgevonden, terwijl dat anders met patiënt was afgesproken. Als huisarts was ik ook niet op de hoogte van deze uitzondering op de ok, maar na een telefoongesprek met de behandelend intensivist kreeg ik dezelfde uitleg te horen. Dat een dergelijke gang van zaken leidt tot
misverstanden en verwarring moge duidelijk zijn.
Enkele dagen later, nadat patiënt weer voldoende was hersteld, werd opnieuw besloten tot operatie om de enkelfractuur te stabiliseren. Helaas bleek tijdens de operatie dat er sprake was van een contaminatie van de enkelfractuur, waardoor de chirurg genoodzaakt was om een onderbeenamputatie
uit te voeren.
Patiënt is verder gaandeweg wel weer hersteld en verblijft thans op de revalidatieafdeling van een verpleeghuis.
Als een patiënt is opgenomen in het ziekenhuis wordt er vaak standaard gevraagd hoe hij of zij denkt over een niet-reanimeerbeleid. De afspraak hierover wordt dan vastgelegd in het medisch dossier van de patiënt.
Met deze casus wil ik de aandacht vestigen op het feit dat optimale informatie aan patiënt (en familie) moet worden verstrekt. Ook op de operatiekamer dient duidelijk te zijn wat de patiënt kan verwachten van de behandelaar indien een NTBR-beleid is afgesproken. Daarbij horen ook de
wensen van de patiënt te worden gerespecteerd.
Heeft u ook een perikel? Stuur uw verhaal naar redactie@medischcontact.nl
Eerdere Praktijkperikelen
Y.M. Smulders
internist, Amsterdam Nederland
naar aanleiding van de reactie van collega Melse: ik ben het daar hartgrondig mee eens. In het VUMC hebben we onderwijs-sessies georganiseerd voor AIOS Interne Geneeskunde. Ook in nationaal verband zijn er activiteiten voor internisten (in opleiding)... in deze richting ontplooid. Begeleiding op de SEH zelf kan ook heel nuttig zijn. Schaar daar ook INTERvisie onder, dus met je eigen collega's meekijken. Gek genoeg komt nou net dat niet zo makkelijk van de grond, blijkt. Mogelijk hebben A(N)IOS zelf toch ook moeite zich open te stellen voor feedback bij deze complexe gesprekken.
Y.M. Smulders
internist, Amsterdam
In dit praktijkperikel vertelt een huisarts over een patiënt die een niet-reanimerenbeleid had, maar tijdens een ingreep onder narcose toch kortdurend gereanimeerd werd. Er zit een licht verwijtende ondertoon in. ‘Afspraak is afspraak’, nietwaar? Wat... er gebeurde is echter een onvermijdelijk gevolg van het maken van generieke behandelafspraken, zonder daarbij te differentiëren naar de scenario’s die zich kunnen afspelen. Zo kan iemand reanimatie afwijzen vanwege angst om daar ernstig beschadigd uit te komen. Indien de patiënt bijvoorbeeld progressieve sepsis heeft, of dood in bed wordt aangetroffen, dan is die angst geheel terecht. Vindt er echter een plotse circulatiestilstand plaats na toediening van narcose, dan is de prognose van reanimatiehandelingen veel beter. Dat is ook de reden dat anesthesiologen en chirurgen vaak niet genegen zijn behandelbeperkingen zonder meer mee te nemen naar de operatiekamer. Dat beleid is zeker verdedigbaar, maar de schrijver van het perikel heeft wel gelijk dat de patiënt daarover geïnformeerd moet worden en dan anders mag beslissen. In het VUMC is dit in de procedure rondom behandelafspraken opgenomen: iedere behandelbeperking wordt voorafgaand aan een operatie nog even tegen het licht gehouden. In grote lijnen leidt dat soms tot tijdelijke opschorting van de beperking indien de motivatie te maken had met de pre-existente gezondheidstoestand of de angst voor schade, en blijft de beperking doorgaans van kracht bij mensen die uit meer principiële overwegingen voor niet-reanimeren kozen.
Anne Bouwhuis
AIOS Anesthesiologie, Amsterdam
In het artikel wordt met verbazing de casus geschetst over een reanimatie op OK ondanks een NRNB beleid, bij een oudere patiënt afkomstig van de IC na een multitrauma, waarin wordt geuit dat het negeren van deze wens niet respectvol is geweest.
Echte...r, eenzelfde afspraak zal men op vele operatieafdelingen terugvinden. Tijdens een operatieve ingreep ontstaat namelijk een zeer dynamische situatie waarbij invasieve procedures worden uitgevoerd en multipele medicamenten toegediend. Hierdoor wijkt de etiologie van een reanimatie setting vaak af van reanimaties buiten de operatiekamer (wat hier overigens niet zo was) en ook vaker reversibel zijn. Bovendien is er continue bewaking dus zal een reanimatiesetting direct worden herkend en zal er geen vertraging zijn met de opstart hiervan.
Het moge duidelijk zijn dat er bij alle narcoses, zo ook bij kwetsbare groepen, wordt gestreefd naar een reanimatie-vrij verloop hiervan. Ik denk niet dat het vreemd of verkeerd is om de anesthesioloog in eerste instantie zijn expertise omtrent de vitale functies toe te laten passen, mocht de situatie toch een wending nemen richting een reanimatiesetting. Met gezond verstand zou men namelijk in tweede instantie de reanimatie alsnog kunnen staken, mocht deze langer voortzetten, of de oorzaak minder reversibel blijken te zijn.
Desalniettemin ben ik het eens met de auteur dat optimale informatievoorziening naar patiënt en familie dient te worden gewaarborgd. Aan welke het in deze casus blijkbaar spijtig genoeg ontbrak. Een kort preoperatief gesprek tussen patiënt en arts waarin deze afspraken worden toegelicht had ontevredenheid en onbegrip aan beide kanten bespaard. Veelal zal blijken dat men wel degelijk gelijke doelen nastreeft, namelijk: geen uitgebreid levensverlengend medisch handelen indien gepaard met een beperkte kwaliteit van leven. Dit lijkt mij respectvol voor beide partijen.
Em.prof. dr. J.T.A. Knape
anesthesioloog, Utrecht
Wanneer een patiënt een niet-reanimerenbesluit vastlegt gaat deze er meestal van uit dat de kans op een succesvol resultaat met een goede neurologische toekomstverwachting bij een out of hospital cardiac arrest hooguit 15% is. Recent onderzoek laat e...chter zien dat de kans op herstel van de circulatie bij een reanimatie in de perioperatieve setting 32-55% is, met een goede neurologische outcome van 45-77%. Uiteindelijk betekent dit dat 25% van de patiënten die perioperatief gereanimeerd worden zonder restschade overleven. De betekenis daarvan is dat dit nieuwe gegeven rond een voorgenomen operatie uitvoerig met de patiënt dient te worden besproken en dat de specifieke wens (niet gereanimeerd te worden, wel of niet tijdelijk op een intensive care behandeld te worden, al of niet bereid zijn om een tracheotomie te ondergaan) in het medisch dossier moet worden vermeld en moet worden gecommuniceerd. In mijn ervaring geven de meeste patiënten aan dat zij eigenlijk meestal alleen een situatie waarbij zij “als een uitzichtloos kasplantje moeten verder leven” te allen tijde willen vermijden.
M Melse
ANIOS SEH, AMSTERDAM Nederland
Ik ben het collega Koopmans eens dat het gesprek over wel/niet reanimeren/IC-opname een punt is waar we hoognodig aan moeten werken.
Als beginnende ANIOS op de SEH moet ik vaak een dergelijk gesprek voeren en vind dat verre van gemakkelijk. "Ja dokt...er, als ik niet als een kasplantje eruit kom, dan wil ik wel geranim - uh.. - gedingest worden"... Ga er maar aan staan. Zonder enige training wordt er van ons verwacht dat we een patient in zieke toestand en de daarbij horende bezorgde familie kunnen uitleggen over reamatiebeleid, uitkomsten, te verwachten beloop. Op zijn minst bijzonder dat de verwachting dat wij dit als ANIOS doen er is, maar niet de begeleiding hierin krijgen! Ik verbaas me dan ook niet dat er collega's zijn die dit gesprek liever uit de weg gaan en denken: dat lossen ze op de afdeling wel op...
Dus graag, supervisors op de SEH: begeleid ons eens bij dit soort gesprekken of richt er eens een onderwijsmoment over in!
A. Koopmans
Anesthesioloog-intensivist, UDEN Nederland
Ik verwijs graag naar het volgende stuk in 2010:
Smelt E, Kuizenga K. Afspraken over reanimeren. Medisch Contact 65 (26), 1 juli 2010, p 1288-9.
Idd dienen we goed te communiceren als we willen afwijken van een wens.
Maar is een "beginnend dementer...ende" patient wel wilsbekwaam? Kan de patiënt sowieso voldoende overzien wat de consequenties kunnen zijn en een weloverwogen besluit maken?
En is de vraag die bij opname wordt gesteld (NR) niet in het algemeen op een verkeerd moment (te snel), op een verkeerde wijze (te gevoelloos), op verkeerde gronden zonder notie van literatuur en mogelijk ziekteverloop en door de onjuiste persoon (de jonge beginnende ANIOS) gesteld?
En moeten we als artsen niet vaker (multidisciplinair) keuzes maken over wat wel en niet medisch zinvol en mogelijk is, wat überhaupt een zeer lastige discussie kan zijn?
Nog zeer veel vragen zonder antwoorden die breed gedragen worden, dus nog veel werk aan de winkel!