Een fout is menselijk, tenzij...

Elke dokter krijgt te maken met fouten. Zo ontdekten wij een fout van een collega. Aan het einde van de nachtdienst werd een prematuur, die tevens nierinsufficiëntie had, septisch. In de haast werd de antibioticadosering niet aangepast aan de nierfunctie. Een invoelbare fout. Bij het bepalen van de spiegel werd de fout pas gesignaleerd.

Ik baalde. Waarom had ik bij de visite niet gezien dat de dosering niet klopte? Waarom had mijn supervisor het niet gezien, of de verpleegkundige, of wie dan ook?

De collega van de nachtdienst was niet aanwezig. Ik wist, in het geval van fouten, moet je dit zo snel mogelijk bespreken.

Ik kende de ouders het best. Tot nu toe was ik de steun en toeverlaat van deze ietwat simpele maar zeer liefdevolle ouders. Vader was een beer van een vent en op het eerste gezicht vrij indrukwekkend met zijn tatoeages, oorbellen en trainingspak. Moeder was nog jong en drie koppen kleiner. Toen ik ze voor het eerst zag, angstig en onzeker over dat hun kindje er plots al was, bouwden we een band op. Ze behoefden niet veel informatie, alleen het liefst wel elke dag even. Als ik zei dat het goed ging, was het goed. De rest van de informatie die ik te vertellen had, deed er al niet meer toe.

Met lood in mijn schoenen plande ik de afspraak.

Als back-up nam ik de grootste en vriendelijkste mannelijke supervisor mee, om tegenwicht te bieden aan de grote, stoere, beschermende vader. Toch deden wij als vrouwen het woord. Ik viel met de deur in huis: ‘De reden dat ik deze afspraak heb gepland, is omdat we wat met jullie moeten bespreken. Er is namelijk een fout gemaakt.’ Met hertenogen kijken de ouders me aan. ‘Er is een verkeerde dosering medicatie gegeven aan jullie dochter. Er is geen rekening mee gehouden dat haar nieren niet goed werken’. Ik liet de ruimte voor de ouders om zelf de brandende vraag te stellen: wat voor gevolgen heeft dit voor ons meisje? Alsof het geregisseerd was, liet moeder de woorden van haar tong rollen. ‘Nou’, vervolgde ik, ‘het zou gevolgen kunnen hebben voor bijvoorbeeld haar gehoor’.

Opgelucht zie ik de ouders naar elkaar kijken. ‘Daar maken we ons geen zorgen over, ze reageert altijd op onze stem als we bij haar zijn.’ Ik adviseer de gehoorscreening af te wachten. ‘Nee hoor, we weten het zeker, ze kan goed horen.’

Toen nam de pater familias het woord: ‘Nou, we vinden het niet goed dat er een fout is gemaakt. Maar een fout is menselijk, en we vinden het fijn dat jullie het eerlijk tegen ons vertellen. We weten dat er goed voor ons meisje wordt gezorgd.’

Opgelucht haal ik adem.

‘Maar als er wel iets aan de hand was geweest, was ik héél kwaad geweest!’

Gelukkig kregen de ouders gelijk. De gehoorscreening was niet afwijkend.