Zorg voor zieke zwervers

Specifieke medische zorg voor daklozen noodzakelijk
In diverse dag- en weekbladen stonden onlangs berichten over de toename van het aantal dak- en thuislozen in Nederland. Aanleiding hiervoor waren de door het Leger des Heils bekendgemaakte, verontrustende cijfers over deze groep mensen. Als oorzaak van het dakloos raken, werden de opgelopen schulden van de op krediet consumerende medemens genoemd. HP/De Tijd benaderde de genoemde aantallen terecht kritisch. Omdat een deugdelijke definitie van dak- en thuislozen ontbreekt en er geen ijkpunt is, weten we niet precies om hoeveel mensen het gaat. Bovendien trekt het groeiend aantal opvangvoorzieningen en diensten daklozen aan.1

Spreekuren

Vooral in de grote steden wordt de gezondheidszorg met dak- en thuislozen geconfronteerd. De mate waarin deze mensen gebruikmaken van diverse vormen van zorgverlening en welke kosten hieraan zijn verbonden, is onbekend. Naar hun gezondheidsproblemen is in Nederland maar in beperkte mate oriënterend onderzoek verricht.

De Amsterdamse GG&GD biedt in voorzieningen waar dak- en thuislozen zich verzamelen, sociaal-medische spreekuren volgens de ‘dr. Valckenier-constructie’: via een postadres wordt van de uitkering de premie voor de zorgverzekering (ZAO) afgeschreven en wordt de dakloze ingeschreven in de dr. Valckenier-praktijk. Thans staan er ruim 400 patiënten geregistreerd. De constructie is genoemd naar de Valckenierstraat, de uitvalsbasis van de GG&GD-artsen.2 De ervaringen met de bezoekers van deze spreekuren vormen de basis voor de in dit artikel beschreven kenmerken en gezondheidsproblemen van dak- en thuislozen. Ook de rol van de diverse zorgverleners wordt toegelicht.

Gezondheidsproblemen

De opvanginstellingen worden bevolkt door drie groepen daklozen. Ten eerste de ‘klassieke’ zwervers die door omstandigheden als bijvoorbeeld een echtscheiding dakloos zijn geraakt; zij zijn alcoholverslaafd, slapen hun roes uit in tehuizen en gaan weer op pad. Dan de (poly)drugsgebruikers die diverse afkickprogramma’s hebben doorlopen en die op een onderhoudsdosering methadon staan. En de derde groep bestaat uit patiënten die voortijdig uit een psychiatrische kliniek zijn ontslagen of zijn weggelopen.3 Naast deze drie groepen treffen we in de opvanginstellingen soms ex-gevangenen aan die op straat zijn terechtgekomen doordat er onvoldoende opvang was en aansluitende zorg ontbrak.

Volgens diverse Nederlandse onderzoeken bestond ruim 85 procent van de daklozen uit werkloze, alleenstaande mannen met een laag opleidings- en beroepsniveau, in de leeftijd tussen 25 en 70 jaar, van wie 18 tot 40 procent onverzekerd was. Inventarisatie van lichamelijke problemen bij dak- en thuislozen op sociaal-medische spreekuren liet zien dat zij opvallend vaak lijden aan ziekten van het bewegingsapparaat, de luchtwegen, het maagdarmstelsel, wondinfecties, traumata en verwaarlozing. Het medicijngebruik, vooral dat van de psychofarmaca, is hoog. Drugsgebruik kwam voor bij ongeveer 30 procent van de daklozen, alcoholverslaving eveneens bij 30 procent.4

Onder daklozen in Utrecht (n = 138) werd bij 32 procent een depressie in engere zin vastgesteld, bij 15 procent een schizofrene stoornis, bij 52 procent een antisociale persoonlijkheidsstoornis en bij 26 procent een dubbele diagnose (psychiatrische stoornis en verslaving).5 Een vergelijkend onderzoek tussen dak- en thuislozen en inwoners van Amsterdam toonde aan dat bij dak- en thuislozen tweemaal vaker lichamelijke klachten voorkomen, driemaal vaker alcoholgebruik, viermaal vaker psychiatrische opnamen, zesmaal vaker slaapmiddelengebruik, tien keer vaker gebitsklachten en zestig keer vaker harddrugsgebruik.2 De prevalentie van HIV en tuberculose onder daklozen in Nederland is niet bekend.

Op het sociale vlak ondervinden daklozen talrijke problemen. Mensen die op straat leven, moeten dagelijks op zoek naar primaire levensbehoeften als onderdak, voedsel en geld. Zij zijn bezig met het organiseren van bureaucratische verplichtingen, zoals hun identiteitspapieren, een postadres, een uitkering, een schuldsaneringsregeling, een ziektekostenverzekering en het vinden van een huisarts in de buurt van degene die het postadres verschaft. Voorts lopen deze mensen op tegen regels en barrières van instellingen voor opvang en medische zorg en ontbreekt het hun aan een sociaal netwerk.

schaamte

Het is bekend dat daklozen de dichtstbijzijnde zorgverleners bezoeken als ‘het niet meer gaat’ en dat zij vaak naar verschillende hulpverleners gaan.2 De zorgverlener dient ervan op de hoogte te zijn dat de patiënten dakloos zijn en waar zij verblijven. Als dakloze mensen hun huisarts of een andere zorgverlener bezoeken, verzwijgen zij uit schaamte nogal eens dat zij een zwervend bestaan leiden.

Hun levensstijl in combinatie met de gedragsproblemen die voortkomen uit middelengebruik en/of psychiatrische stoornissen maakt dat daklozen niet passen in de reguliere huisartsenpraktijken. Deze praktijken zijn niet ingericht op de specifieke zorg voor deze groep mensen. De huisarts heeft vaak geen tijd voor een uitgebreid consult om de meervoudige problematiek adequaat te kunnen bespreken en de zorg te coördineren. Werken op afspraak is meestal ook een probleem. Wanneer een dakloze een nacht lang rondloopt om lege flessen of oud ijzer te verzamelen voor statiegeld en alcohol of drugs heeft gebruikt, kun je niet verwachten dat hij op tijd op de afspraak is. Om zo’n patiënt onder een brug te bezoeken, is voor de huisarts niet haalbaar.

Als daklozen op het spreekuur of op een afdeling Eerste Hulp van een ziekenhuis verschijnen, is dat meestal vanwege lichamelijke klachten of vanwege de behoefte aan medicatie. Het gebeurt regelmatig dat zij de arts om benzodiazepinen vragen om zich rustiger te voelen of om onthoudingsverschijnselen op te vangen. Bij een dergelijk verzoek moet de zorgverlener de patiënt vragen of hij of zij in behandeling is bij een verslavingszorg- of GGZ-instelling, zodat hij zijn voorschrijfbeleid kan afstemmen op dat van de instelling. In ieder geval is bij het voorschrijven van medicatie terughoudendheid geboden. Het komt bij daklozen vaak voor dat zij hun medicatie verliezen of vergeten, of dat die van hen wordt gestolen.

Hoe schatten zorgverleners de gepresenteerde problematiek in? Bestaat er een indicatie voor aanvullende diagnostiek, behandeling, opvang en zorg?6 Reguliere zorginstellingen zijn er over het algemeen niet voor uitgerust om dergelijke complexe zorg te verlenen. Zij beschikken niet over het personeel, de middelen, de tijd en de specifieke kennis van problemen bij dak- en thuislozen. Zorgverleners moeten niet aarzelen om artsen of medewerkers van instellingen voor dak- en thuislozen te benaderen voor overleg en advies over zorg en opvang.3 Zij moeten ervoor zorgen dat er voor deze mensen vervoer beschikbaar is van het spreekuur of van de Eerste Hulp naar een opvanginstelling, anders komen daklozen daar nogal eens niet terecht.

Eén van de voorzieningen die de GG&GD daklozen biedt, zijn de dr. Valckenier-spreekuren: op vijf locaties houden artsen van het Ambulant Medisch Team (AMT) van de GG&GD-drugsafdeling inloopspreekuren voor diverse categorieën dak- en thuislozen, zoals passanten en bewoners van internaten en sociale pensions.7 In 1998 werden op deze vijf locaties tijdens 2.972 consulten 592 patiënten behandeld, van wie 82 procent man was. Doel van de spreekuren is bij de bezoekers potentiële gezondheidsrisico’s op te sporen en ze toegang te bieden tot het opvang- en zorgcircuit. De AMT-artsen krijgen hierbij te maken met een netwerk van zorginstellingen, zoals huisartsen, ziekenhuizen, apotheken, de verslavingszorg, de GGZ en medewerkers van dienstencentra en opvangvoorzieningen voor dak- en thuislozen.

Zorgproject

De medische zorg voor daklozen vraagt om een eigen benadering. De Gezondheidsraad adviseert om onder supervisie van een GGD een ziekenboeg en een zorgproject beschikbaar te stellen om deze specifieke zorg te kunnen bieden.8 De zorgverleners kunnen daar mensen die te ziek zijn om op straat te verblijven, tijdelijk opvangen. Zij kunnen dan onder medische begeleiding bijkomen en herstellen. In Amsterdam zet een team van verpleegkundigen, ziekenverzorgers en vrijwilligers zich in voor mensen die zijn opgenomen in achttien door de gemeente gesubsidieerde ziekenbedden in een sociaal pension van het Leger des Heils en de Hulp voor Onbehuisden (HVO). De AMT-artsen bieden in deze ziekenboeg eerstelijns- en verslavingszorg. Verpleegkundigen verstrekken methadon of andere middelen en apothekers bewaken de medicatie. De GGZ is via ambulante sociaal-psychiatrische teams bij deze zorg betrokken. Maatschappelijk werkers helpen om de opvang en de nazorg van deze patiënten zo goed mogelijk te organiseren. De beperkte beschikbare opvangmogelijkheden zijn echter een probleem voor de doorstroom van deze patiënten.

In het zorgproject is sinds 1994 langdurige, intensieve verpleging aan daklozen mogelijk. Uit de AWBZ worden hiervoor dertig verpleegbedden gefinancierd die, gezien de specifieke problematiek en benadering van de doelgroep, zijn opgenomen in de maatschappelijke opvangvoorzieningen. AMT-artsen bieden hier medische zorg aan daklozen met multipele gezondheidsproblemen, zoals langdurige (drugs)verslaving, gedragsproblemen, psychiatrische stoornissen, HIV, hepatitis C en chronisch longlijden. <<

I.R.A.L. van Laere,

sociaal-geneeskundige in opleiding, GG&GD Ambulant Medisch Team voor dak- en thuislozen Amsterdam

Correspondentieadres: e-mail:

laere@worldonline.nl

De auteur heeft deze bijdrage op persoonlijke titel geschreven.

Literatuur

1. Oosterbeek W. Leger des Onheils. HP/De Tijd 18 augustus 2000.  2. Barends W. A.H.V. Valckenier, een papieren huisarts. Onderzoek naar gezondheid en gezondheidsconsumptie van dak- en thuislozen in Amsterdam. Utrecht/Amsterdam: Netherlands School of Public Health, GG&GD, 1995.  3. Quispel F, Slockers MT. Medische zorg voor daklozen. Een zorg voor artsen. Medisch Contact 1985; 40 (51/52): 1593.  4. Roorda-Honée JGMTh, Heydendael PHJM. De gezondheidstoestand van dak- en thuislozen. In: Mackenbach JP, Verkleij H, red. Volksgezondheid Toekomst en Verkenning 1997 II: Gezondheidsverschillen. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom 1997: 241-66.  5. Reinking D, Kroon H, Smit F. Opgevangen in Utrecht. Dakloosheid en zelfverwaarlozing in de regio Midden-Westelijk Utrecht. Utrecht: Trimbos-instituut, 1998: 63.         6. Laere IRAL van. ‘Loopvoeten’ bij zwervers. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141: 2481-4.  7. Laere IRAL van. Henkie, heb je je methadon al gehad? De zwerver en de sociaal-geneeskundige. Medisch Contact 1999; 54 (42): 1448-9.  8. Daklozen en thuislozen. Advies van een commissie van de Gezondheidsraad. Den Haag: 1995.

SAMENVATTING

* De gezondheidsproblemen van dak- en thuislozen zijn complex en talrijk en vragen een specifieke benadering en deskundigheid.

* Kennis van deze problemen en van het opvang- en zorgnetwerk voor dak- en thuislozen is onontbeerlijk om onnodige diagnostiek, behandeling en het dubbel voorschrijven van medicatie te voorkomen.

* Vooral grote steden dienen een adequaat medisch zorgaanbod voor dak- en thuislozen te bieden binnen de aangewezen opvangvoorzieningen.

* Aanbevolen wordt het advies van de Gezondheidsraad te volgen om onder supervisie van een GGD een ziekenboeg en een zorgproject beschikbaar te stellen om deze specifieke zorg te kunnen bieden.

* Als de door het Leger des Heils genoemde aantallen dak- en thuislozen uitkomen, worden de zorgverleners in de toekomst steeds vaker met deze kwetsbare groep mensen geconfronteerd.