Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
21 april 2021 5 minuten leestijd
psychiatrie

Voer de acceptatieplicht ook in de ggz in

Eindeloos gepingpong met patiënten moet stoppen

11 reacties
Getty Images
Getty Images

Huisartsen moeten vaak vele uren leuren met ggz-patiënten die om allerlei redenen tussen de wal en het schip vallen. Een acceptatieplicht – zoals ook in de curatieve zorg bestaat – lost dit op.

Ggz-instellingen weigeren geregeld mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen in behandeling te nemen. Het gaat dan vaak om mensen met complexe psychiatrische multimorbiditeit waar weinig eer aan te behalen valt. De ggz heeft het recht dit te doen, maar patiënten blijven door dit beleid in de kou staan. De eerste lijn moet onnodig leuren met zieke mensen. De maatschappij draait op voor extra kosten en overlast.

De oplossing is acceptatieplicht met gestructureerd overleg tussen de instellingen en verwijzers. Een belangrijk onderdeel daarvan is een bindend advies een patiënt te accepteren.

Casus

Een 40-jarige man heeft een posttraumatische stressstoornis en een niet nader omschreven persoonlijkheidsstoornis. Zijn klachten zijn ontstaan nadat hij betrokken is geweest bij een vuurgevecht met de politie. Hij is daarbij gearresteerd en is later veroordeeld. Na vrijlating staakt hij zijn criminele activiteiten. Hij heeft last van angsten en nachtmerries die verband houden met deze gebeurtenis. Ze belemmeren hem zijn leven verder op de rit te ­krijgen. Twee instellingen weigeren hem te behandelen, omdat zij zeggen de benodigde expertise te missen. Een toelichting of advies over geschiktere ­verwijzing geven zij niet. Na veel telefonisch overleg lukt het eindelijk een ggz-instelling te vinden. Na therapie voor PTSS gaat het aanzienlijk beter.

Gevolgen

Huisartsen hebben regelmatig te maken met ggz-instellingen die verwezen patiënten afwijzen. Het gaat in de regel om mensen met niet vrolijk makende combinaties van diverse verslavingen, lichte verstandelijke beperking, chronische depressie, schizofrenie en antisociale of borderlinepersoonlijkheidsstoornissen. De argumentatie voor de afwijzing luidt meestal dat ‘onze instelling zich richt op mensen met aandoening A, maar geen expertise heeft in aandoening B’. Vervolgens wordt de patiënt aan zijn lot over­gelaten. Advies over welke instelling dan wel de benodigde ­expertise heeft, ontbreekt. Volgens de regels kan dit allemaal: de ggz kent geen acceptatieplicht.

De gevolgen van deze gang van zaken zijn groot, in de eerste plaats voor de patiënt zelf. Deze gaat gebukt onder een ziektelast waarvoor wellicht een goede therapie is. Ook voor de samenleving zijn de consequenties aanzienlijk. De psychiatrie is trots op een groot aantal effectieve behandelingen, maar onthoudt deze tegelijkertijd aan mensen die daar baat bij zouden kunnen hebben. De patiënt van de casus overwoog terug te keren naar het criminele circuit. Hij hoopte dat hij met het fortuin dat hij zou gaan ver­werven, voor altijd gelukkig zou worden. Dat leek hem effectiever dan hulpverleners die ‘het beste met hem voor hadden, maar in deze specifieke situatie helaas niets konden doen’.

Ggz-instellingen willen zich op één soort aandoening richten

Maar ook de eerste lijn is slachtoffer van deze situatie. Het is demotiverend dat mensen met ernstige klachten geen hulp kunnen ­krijgen, terwijl die er wel is. In de somatische gezondheidszorg is zoiets ondenkbaar. Een patiënt die voor buikpijn verwezen wordt naar de chirurg, gaat probleemloos naar de gynaecoloog, als dat nodig is. Uit een enquête van Het Roer Moet Om bleek dat een huisarts drie uur per week bezig is met nabellen van ggz-instellingen om patiënten verwezen te krijgen. Dat is bijna een dagdeel, dat veel beter besteed had kunnen worden.1

Onverwijsbaar

De oorzaken van deze misère moeten we zoeken in de financiering van de ggz, de kenmerken van de moeilijk verwijsbare patiënt en de toenemende specialisatie van de ggz-instellingen.

De vergoeding voor de behandeling van eenvoudige zorg is relatief hoog, terwijl die voor complexe patiënten tekortschiet.2 ­Ggz-instellingen zijn daarom niet geneigd complexe patiënten te accepteren.

Ook de kenmerken van de moeilijk verwijsbare patiënt spelen een rol. William Schofield, grondlegger van de klinische psychologie, onderscheidde mensen met de kenmerken YAVIS (young, attractive, verbal, intelligent, successful). Het is bekend dat deze categorie makkelijker toegang krijgt tot geestelijke gezondheidszorg en daar ook met meer succes behandeld wordt. Dat is begrijpelijk: een behandelaar kan met geringe inspanning in korte tijd een goed resultaat halen. Wie geen YAVIS-kenmerken heeft, is in het algemeen slechter verwijsbaar. De ggz-behandelaar zal met meer inspanning een minder goed resultaat behalen, met bovendien een risico voor zichzelf. Pederson vond in haar onderzoek in ­Denemarken dat huisartsen in achterstandswijken meer kans ­hadden op burn-outklachten.3 Hiermee ontstaat een vicieuze ­cirkel waarin hulpverleners burn-out raken van hun patiënten, die vervolgens geen hulp kunnen krijgen voor hún problemen.

Tot slot is er de tendens van ggz-instellingen om zich op één soort aandoening te richten. In de hele ggz komt multimorbiditeit veel voor. Moeilijk verwijsbare patiënten lijden daar altijd aan, zodat de ggz-instellingen een prima extra handvat hebben om ze buiten de deur te houden. Ze gaan vrijuit omdat acceptatieplicht en nazorg ontbreken. Beeres beschreef dit probleem al in 2017.4 Er is daarna niets veranderd.

Structureel overleg

Er zal iets moeten veranderen om de nu onverwijsbare patiënten een passende behandeling in een ggz-instelling te bieden. Dat zal in ieder geval een acceptatieplicht moeten zijn. Het is te gek voor woorden dat die in de ggz niet bestaat. In de somatische gezondheidszorg bestaat zo’n plicht al jaren en dat werkt goed.

Om dit in de ggz vorm te geven moet er regionaal een structureel overleg komen om afgewezen patiënten te bespreken met ver­tegenwoordigers (met mandaat) van ggz-instellingen. In dit overleg worden de beschikbare behandelmogelijkheden besproken, ­waarna een van de deelnemers de patiënt zal moeten accepteren. Hiermee voorkom je het eindeloze gepingpong met ernstig zieke mensen. De beschikbare zorg komt daarmee terecht bij wie deze het meest nodig heeft. Dit idee krijgt steun uit onverwachte hoek: Jacobine Geel, voorzitter van GGZ Nederland, pleit voor een ­collectief waarin ggz-aanbieder, huisarts en een wijkteam bij elkaar zitten om de beste verwijsmogelijkheid te bespreken.5

Overheden en verzekeraars zullen hiervoor hun geloof in marktwerking in de gezondheidszorg moeten relativeren. Voor de moeilijk verwijsbare patiënt heeft de markt namelijk geen oplossing. Een regionaal samenwerkingsverband heeft meer te bieden. Instellingen kunnen daarin beter met elkaar samenwerken in plaats van te concurreren. Ze kunnen van elkaars expertise gebruikmaken in plaats van hun specialisatie te gebruiken om verwezen patiënten af te ­wijzen.

Voor huisartsen is dit geen taak erbij, al kan dat zo lijken. Als we al drie uur per week bezig zijn vruchteloos rondbellen voor complexe ggz-patiënten, dan kunnen we die tijd beter besteden aan gestructureerd overleg. Van doelloos rondbellen is nog nooit iemand beter geworden, van goed overleg wel.

auteur

Henk Kole, huisarts in Almere

contact

h.m.kole@planet.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1 Het Roer Moet Om; Patiënt tussen wal en schip. November 2019.

2 Zorgprestatiemodel GGZ & FZ | De huidige bekostiging

3 Pedersen AF Vedsted P: Understanding the inverse care law: a register and survey-based study of patient deprivation and burnout in general practice. International Journal for Equity in Health 2014 13:121

4 Beeres M: Superspecialisatie maakt ggz vleugellam. Medisch Contact 2017 22-4

5 Trouw 19 november 2020 GGZ-voorzitter Jacobine Geel: ‘Het geld dat er nu is, kan zinniger worden besteed’

download dit artikel (pdf)
ggz psychiatrie
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Manon Kleijweg, Ouderenpsychiater, Utrecht 27-04-2021 18:24

    "Overigens werkt de "acceptatieplicht" voor de somatische specialismen helaas niet optimaal. Ik heb heel wat keren tot ver na werktijd moeten leuren met een patiënt met een psychiatrische aandoening én een ernstig somatisch probleem, om die verwezen te krijgen naar een somatisch specialist. Soms keerde mijn patiënt dan na een paar uur op de SEH hartstikke ziek weer terug na wat oriënterend lab en de conclusie e.c.i. "

  • Manon Kleijweg, Ouderenpsychiater, Utrecht 27-04-2021 18:04

    "Collega's De Koning en Zinkstok stellen in onderstaand commentaar "De vraag naar psychische hulp blijft groeien en lijkt oneindig". Dit is voor de volwassenenpsychiatrie (specialistische ggz) echter beslist niet het geval. Het aantal volwassenen in behandeling binnen ons specialisme is volgens cbs namelijk flink gedaald de afgelopen tien jaar, met ongeveer een derde naar inmiddels zo'n 530.000 patiënten, 3,9% van de volwassen bevolking. Dus lang niet die 7% van de Nederlanders die volgens Trimbos voldoet aan de criteria van ernstig psychiatrisch lijden. Dit dankzij succesvolle substitutie: overname van enkelvoudige psychische problematiek door de praktijkondersteuners van de huisarts en de vrijgevestigd psychologen (basis-ggz). Het aantal "ggz-patiënten" groeit uitsluitend in die laatste twee sectoren, waarbij moet worden opgemerkt dat dat deels ook patiënten zijn die voorheen helemaal niet werden aangemerkt als ggz patiënt, maar gewoon even bij de huisarts aanliepen voor een schouderklop en een slaappil na verlies van baan of partner. Wat overblijft is een groep met meervoudige problemen. Daar is ons specialisme onvoldoende op ingericht, met zijn achterhaalde zorgpaden en keurige angstpoli's. De psychiatrie zou een voorbeeld kunnen nemen aan de ouderenpsychiatrie, waar patiënten per definitie complex zijn. Meervoudige problematiek, verslaving, somatische én cognitieve comorbiditeit kunnen prima in één multidisciplinair team behandeld worden. Zolang niet wordt beknibbeld op de kwaliteit van de professionals en als je maar intensief samenwerkt met het netwerk. Daarbij helpt het om als behandelaar niet gevangen te zitten in een kolos van een ggz-instelling die de behandelrelatie en fijnmazige samenwerkingsverbanden voortdurend omver bulldozert met "nul tot honderdpoli's" , wijkteams voor alle leeftijden en voortdurende reorganisaties. En waar netwerkpartners en verwijzers niet steeds verdwalen op zoek naar de behandelaar van hun patiënt."

  • Mariken de Koning en Janneke Zinkstok, Psychiaters, Amstelveen/Nijmegen 27-04-2021 06:42

    "Het artikel van collega Kole legt de vinger op de zere plek. Ook wij als psychiaters zien met lede ogen aan dat patiënten van het kastje naar de muur worden gestuurd. Zoals enkele reagerende huisartsen al benoemen, is dit helaas al lange tijd zo. In 2020 publiceerde de Algemene Rekenkamer een rapport over dit probleem waarin het GGZ-bekostigingssysteem als een van de oorzaken wordt genoemd
    (www.rekenkamer.nl/publicaties/rapporten/2020/06/25/geen-plek-voor-grote-problemen). Een acceptatieplicht voor de GGZ is een geweldig idee en noodzakelijk. Maar het vereist twee dingen. Ten eerste is een bekostigingssysteem nodig, waarin regionale instellingen passend gefinancierd worden voor de taak om zorg te leveren die nu vaak onvoldoende rendabel is: 24-uurs/acute en complexe psychiatrische zorg, voor kinder- en jeugd-, en volwassenpsychiatrie. Daarnaast kunnen we niet om het maatschappelijk debat heen wélke psychische/psychiatrische zorg we willen en kunnen financieren. De vraag naar psychische hulp blijft groeien en lijkt oneindig. De prevalentie van ernstige psychiatrische stoornissen is echter al jaren stabiel, en de vereiste zorg is dus in omvang min of meer voorspelbaar. Maar we vergoeden in de ggz ook veel zorg aan mensen met mildere klachten. Misschien moet de specialistische ggz zich alleen bezighouden met mensen met de grootste en de meest complexe zorgbehoeften. Dat vereist keuzes; we kunnen namelijk niet alles. Er wordt wel gezegd dat de mate van beschaving kan worden afgemeten aan hoe een land met de allerkwetsbaarsten omgaat. Laten we ons gezamenlijk blijven inzetten voor goede zorg voor de meest kwetsbare GGZ-patiënten.
    "

  • Siep de Groot, huisarts, niet praktiserend, Eelderwolde 25-04-2021 21:31

    "Henk Kole bindt met zijn uitstekende artikel de kat de bel aan. Velen gingen hem voor als klagende huisartsen die eindeloos moeten leuren met........ echte mensen.
    Dat is inderdaad ongehoord. Maar 25 jaar geleden was het al niet anders en er is sindsdien weinig veranderd. Er zijn veel deskundigen die een vernieuwing in de GGZ voorstaan, maar alles suddert maar voort. In de reacties moet alles beter door meer geld, meer psychiaters, klagen over de nieuwe dwangwetten enz. Nederland heeft op een land na het hoogste aantal psychiaters gerelateerd aan het inwonertal. De kosten lopen flink op. Een patiënt liet mij de kosten zien: een dagopname kost 800 tot 1000 euro, 10 contacten van maximaal drie kwartier liet een rekening zien van €.4500. In de laatste tien jaar zijn dwangopnamen verdubbeld, dat is het werk van psychiaters. Vele patiënten die met dwang zijn opgenomen kunnen ontslagen worden om ruimte te maken voor patiënten met complexe problematiek waar een psychiater expert in zou moeten zijn. Maar dat kost werk en zorgt voor onrust op een afdeling waar zij niet happig op. GGnet Gelderland stelde na een onafhankelijk onderzoek vast dat 40% van de chronisch opgenomen patiënten een verkeerde diagnose had en onjuiste medicatie. Zij konden door verbetering van de behandeling weer terug naar de maatsschappij( Trouw mei 2019, NCRV/ KRO pogramma Pointer, april 2021) . Nu belanden veel psychuatrische, verwarde patiënten in de cel van een politiebureau. In het artikel wordt steeds het falen van de GGZ genoemd, doch het is het falen van psychiaters om de koe bij de horens te vatten en de kat de bel aan te binden. Zij zijn hoofdverantwoordelijk voor de chaos die uiteindelijk zal leiden tot de
    ondergang van de GGZ."

  • Huisartsenvereniging Regio Zwolle (HRZ), Bestuur, Zwolle 25-04-2021 17:32

    "In het verlengde van de huisarts uit Den Bosch kunnen wij niet anders stellen dat het bizar is dat het zo geregeld is in Nederland. Waar blijven de LHV en VPH dat dit klakkeloos wordt geaccepteerd. Iedereen heeft acceptatieplicht behalve de GGZ. Het is van de zotte."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.