Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
covid-19

Palliatieve sedatie voor covid-19-patiënten kan veel beter

Ikazia Ziekenhuis past protocol aan

3 reacties
Arie Kievit/ANP
Arie Kievit/ANP

De huidige richtlijn palliatieve sedatie is ontoereikend bij covid-19-patiënten met een hoge zuurstofbehoefte. Hogere doseringen midazolam en een actief anticiperend beleid leiden tot meer comfort bij deze patiënten.

Door de covid-19-pandemie is er een grote groep stervende patiënten bijgekomen met een indicatie voor palliatieve sedatie. Hoewel er inmiddels vele webinars zijn over diagnostiek en ondersteunende therapie bij covid-19, is er nog weinig kennis over de palliatieve fase bij deze patiënten. In de praktijk blijkt dat de huidige richtlijn palliatieve sedatie ontoereikend is bij covid-19-patiënten met hoge zuurstofbehoefte.

Vooral de patiëntengroep die ondersteund wordt door high flow nasal oxygen (HFNO)-­therapie heeft hogere doseringen sedativa nodig om adequaat gesedeerd te raken. In het Ikazia Ziekenhuis in Rotterdam hebben we daarom het protocol palliatieve sedatie aangepast. Aan de hand van twee casussen lichten we dit nieuwe protocol toe. Casus 1 speelt zich af vóór de aan­passing van het protocol, casus 2 erna. Hoewel we voor verschillende patiëntencategorieën op basis van de zuurstof­behoefte een aanpassing hebben gedaan in het protocol, focussen we in dit artikel op pallia­tieve patiënten met HFNO-­therapie.

Casus 1

Patiënt A (80 jaar), voorheen een vitale en zelfstandige man met onder andere COPD gold 2 in de voorgeschiedenis, wordt opgenomen in verband met dyspneu bij covid-19. Er wordt gestart met zuurstofsuppletie, dexamethason, hoge dosis profylactische laagmoleculairgewicht-heparine en cefuroxim intraveneus. Bij opname worden met hem afspraken gemaakt over niet-reanimeren, niet-intuberen en geen opname op de intensive care. Hoewel er initieel slechts een zuurstofbehoefte is van 5 liter O2/minuut, wordt dit tijdens de eerste opnamedag opgehoogd naar 15 liter 02/minuut. Bij aanhoudende tachypneu en matige zuurstofsaturatie wordt de volgende dag besloten te starten met HFNO-therapie. Ondanks een flow van 60 l/minuut en een FiO2 van 95-100%, wordt patiënt toenemend kort­ademig met daarbij een dalende saturatie. Er wordt een morfinepomp van 20 mg/dag ­subcutaan gestart om dyspneusymptomen te bestrijden. Deze morfinepomp wordt in enkele uren opgehoogd naar 40 mg/dag. Enkele uren later treft de verpleegkundige patiënt grauw, cyanotisch, motorisch onrustig en zeer ­dyspnoïsch in bed aan. De ­arts-assistent wordt erbij gevraagd en er wordt in aanwezigheid van zijn vriendin overgegaan tot palliatieve sedatie, gezien de refractaire dyspneu. Er wordt gestart met midazolam 36 mg/dag subcutaan met een shot van 10 mg subcutaan vooraf conform de huidige richtlijn. Echter, daarmee blijft patiënt zeer onrustig en dyspnoïsch. We geven vervolgens een bolus van 5 mg midazolam s­ubcutaan. De ademnood persisteert en de patiënt lijdt aanzienlijk. Er ontstaat enige onrust bij verpleging en zijn vriendin, omdat de patiënt zeer oncomfortabel is. Opnieuw wordt er een bolus van 5 mg midazolam subcutaan gegeven en wordt de pomp met 50% midazolam opgehoogd. Uiteindelijk verdwijnt de onrust en raakt patiënt adequaat gesedeerd. De HFNO wordt langzaam afgebouwd en gestaakt, waarna patiënt uiteindelijk rustig komt te overlijden in aanwezigheid van zijn vriendin.

Casus 2

Patiënt B, een 73-jarige man met in de voor­geschiedenis onder meer een status na out-of-hospital cardiac arrest bij ernstig drievatscoronairlijden, matige aortaklepstenose, chronisch hartfalen en hypothyreoïdie wordt overgenomen uit een ander ziekenhuis in verband met plaatsgebrek bij covid-19. Hij was reeds vijf dagen covid-19-positief. Er wordt gestart met ceftriaxon intraveneus, dexamethason, infuus en twee liter zuurstofsuppletie. In eerste instantie lijkt het respiratoir redelijk te gaan, maar aan het eind van de eerste nacht is patiënt acuut dyspnoïsch met een saturatie van 84% en een ademhaling van 40/minuut. Daarnaast is hij hypertensief en tachycard. De familie wordt in huis gebeld en er wordt gestart met HFNO-therapie (flow 60 l/minuut en FiO2 80%). Tevens krijgt patiënt furosemide vanwege het vermoeden op iatrogene overvulling. Overdag kunnen initieel de standen van de HFNO in enige mate worden afgebouwd, maar de avond erop verslechtert de situatie van de patiënt opnieuw en wordt de HFNO op ­maximaal gezet (flow van 60 l/minuut en FiO2 95-100%). Met patiënt en familie wordt besproken dat de prognose somber is, ondanks maximale ondersteuning. Er wordt morfine 5 mg subcutaan gegeven ter comfort met in de loop van de volgende dag een morfinepomp van 30 mg/dag. Gezien refractaire dyspneu en een ongunstige prognose wordt niet veel later besloten tot ­palliatieve sedatie. Er wordt gestart met een bolus van 10 mg midazolam intraveneus met een pomp van 60 mg/dag. Hiermee wordt direct een continue sedatie bereikt. De HFNO wordt in een half uur in twee stappen afgebouwd tot stop. De patiënt overlijdt een uur later rustig, in aanwezigheid van familie.

Nieuw protocol

De ervaringen van palliatieve sedatie bij covid-19 hebben geleid tot het cate­goriseren van patiënten op basis van zuurstof­behoefte en het aanpassen van het gangbare protocol palliatieve sedatie (zie onder de onlineversie van dit ­artikel).1,2 Vooral bij patiënten met hoge zuurstofbehoefte (zoals zuurstof via ­non-rebreathing-masker of HFNO) is het bereiken van comfort tijdens de ­palliatieve sedatie moeilijk, waardoor een andere benadering nood­zakelijk is. Deze patiëntengroep kenmerkt zich vaak door een kort ziekte­beloop, acute verslechtering, hoge mate van distress en beperkte comorbiditeit. Wel is er ­vanwege bijvoorbeeld leeftijd gekozen voor behandelbeperkingen.

Aan het eind van de eerste nacht is de patiënt acuut ­dyspnoïsch

In de praktijk blijkt dat het reguliere KNMG-protocol palliatieve sedatie door de hoge mate van distress voor onvoldoende comfort zorgt bij patiënten met hoge zuurstofbehoefte.1,2 De doseringen en toedieningsroute blijken onvoldoende of minder geschikt, waardoor patiënten na korte tijd van bewustzijnsverlaging weer bij bewustzijn komen en enorm oncomfortabel zijn. Daarnaast wordt er – indien het landelijke protocol gevolgd wordt – ook te weinig actief bijgestuurd in het medicamenteuze beleid bij ­blijvende discomfort.­

Wij hebben daarom de doseringen van de medicatie voor continue sedatie aangepast. Een goed werkend infuus is essentieel om de medicatie intraveneus te geven voor een betere titratie.6 Midazolam wordt gestart met een bolus van 10 mg i.v. of 5 mg i.v. (die snel herhaald kan worden bij matig effect) in plaats van eenmalig 5 mg i.v. of 10 mg subcutaan, met daarna een continu infuus van 60 mg/dag. De toe­diening van de bolus dient rustig te gebeuren, namelijk 2 mg per minuut. Deze dosering kan na twee uur met 50 procent worden opgehoogd, of eerder indien noodzakelijk. Daarnaast kan ­morfine worden toegevoegd tot maximaal 40 mg/dag. Hogere doseringen morfine leiden in de praktijk niet meer tot ver­mindering van de dyspneu. Bij blijvende discomfort kan een bolus midazolam ­herhaald worden na 15 minuten, waarna eventueel levomepromazine kan worden gegeven. Tevens kan worden overwogen om de avond voor de geplande sedatie patiënten een bolus levomepromazine toe te dienen om stressreductie te bereiken. Dit geldt voor patiënten met risicofactoren, zoals benzodiazepinegebruik en roken. Individuele aanpassingen kunnen raadzaam zijn, bijvoorbeeld bij een ­matige nierfunctie of obesitas.3-6 Zodra de sedatie goed verloopt, kan de HFNO in stappen worden afgebouwd. De afbouw van de HFNO mag alleen nooit het doel op zich zijn rond de palliatieve sedatie.4

Aangepaste bezoekregelingen beïnvloeden de palliatieve sedatie negatief

Naast gewijzigde dosering van medicatie ten behoeve van palliatieve sedatie hebben we ervaren dat bij patiënten met ernstig respiratoire insufficiëntie door covid-19 de terminale fase anders verloopt. Deze patiënten zijn vaak nog heel alert en geven soms minimale ­dyspneuklachten aan, ondanks ernstige hypoxemie. Hierdoor en door het snel progressieve ziektebeeld is het ziekte-inzicht vaak beperkt, waardoor de communicatie over de verwachte ongunstige prognose en de inzet van palliatieve ­sedatie bemoeilijkt wordt. Er zijn vaak meerdere gesprekken nodig om deze patiënten en naasten voor te bereiden op het naderend afscheid. Daarnaast ­worden behandel­beslissingen en inzet van palliatieve sedatie negatief beïnvloed door aangepaste bezoekregelingen en omgangsvormen op de afdeling met patiënt en familie. Vroegtijdige betrokkenheid van het ­palliatief team is daarom gewenst.

Ervaringen

Tijdens de pandemie zijn het covid-19-behandel­team en het consultatieteam ­palliatieve zorg nauw gaan samenwerken. Daarbij wordt gebruikgemaakt van een wekelijks multidisciplinair overleg, waarin patiënten worden besproken bij wie mogelijk continue palliatieve sedatie ingezet zal gaan worden. Daarnaast kijkt het covid-19-behandelteam vroegtijdig naar behandelbeperkingen en documenteert het team per patiënt behandel­stappen bij een eventuele achteruitgang.

Na implementatie van het huidige protocol is de ervaring dat de palliatieve sedatie vloeiender verloopt. Dit heeft rust gegeven binnen het behandelteam. Binnen de groep retrospectief geanalyseerde patiënten met HFNO en palliatieve ­sedatie zijn er slechts drie patiënten oncomfortabel geweest ondanks hogere doseringen. Daarentegen verliep de ­palliatieve sedatie bij zeventien patiënten goed. Geen enkele patiënt is binnen één uur na de inzet van deze vorm van sedatie en de stop van HFNO overleden. Er is nog weinig gepubli­ceerd over palliatieve sedatie bij deze patiëntengroep, terwijl er bij navraag in andere ziekenhuizen wel grote behoefte is naar meer kennis en delen van ervaringen.

Protocol

Typen patiënten:

  1. Patiënt met 02 suppletie < 5 L, verwacht overlijden niet complex

  2. Patiënt met 02 suppletie 5 – 15 L, verwacht overlijden mogelijk complex

  3. Patiënt met high flow nasal oxygen (HFNO) therapie of NRM 15 L, verwacht overlijden complex*

* een of meerdere van volgende kenmerken: alerte patiënte, angst/agitatie/onrust, meerdere dagen HFNO/hoge dosering 02 suppletie, relatief jonge leeftijd

Minimale benodigdheden voor start palliatieve sedatie:

  • Indicatiestelling palliatieve sedatie dient duidelijk te zijn en wordt genoteerd in het elektronisch patiëntendossier:

    • Refractaire klacht(en)

    • Levensverwachting < 2 weken

    • Akkoord hoofdbehandelaar en vastlegging in elektronisch patiëntendossier

    • Type medicatie t.a.v. sedatie en toedieningsvorm

    • Voorlichting patiënt en familie over stappen en naderend overlijden

  • Proactief vastleggen van stappenplan (dosisophoging, keuze middelen) ter attentie van eventuele discomfort voor avond-/nacht-/weekenddiensten.

    • Stop vitale metingen en onnodig handelingen (continueer wel mondzorg, enz.).

    • Goed werkende intraveneuze toegang en katheter ten behoeve van urineafvloed.

    • Goede afstemming met patiënt/familie, medisch team en zo nodig palliatief team (denk aan keuze medicatie, dosering, tijdstip, etc.).

(zie verder protocol palliatieve sedatie).

Start palliatieve sedatie:

  • Arts-assistent/medisch specialist dient idealiter aanwezig te zijn bij start sedatie om te evalueren hoe de eerste fase verloopt.

  • Stop 02 suppletie/HFNO nooit voor start palliatieve continue sedatie.

  • HFNO (zie stappenplan) pas afbouwen of staken indien patiënt voldoende gesedeerd is.

  • Continueer en evalueer andere symptoomgerichte behandeling (morfine/fentanyl).

  • Maak individuele alternatieve beslissingen bij onder andere slechte nierfunctie ten aanzien van morfine en risico op bijwerkingen (stapeling).

  • Controleer of toegangen (i.v.) functioneren.

Stappenplan

Basisregels:

  • Bestaande morfine/fentanyl toedieningen dienen gecontinueerd te worden.

  • Vaak geeft het ophogen van morfine pompen continue > 30mg/24 uur bij dyspneu niet meer het gewenste effect op de klachten beleving.

  • Alle bovengenoemde doseringen kunnen op individuele basis aangepast worden, onder andere bij slechte nierfunctie.

  • Intraveneuze toediening heeft de voorkeur bij onder anderen obese-patiënten of verwachte moeizame sedatie ten aanzien van betere titratie.

1. Palliatieve sedatie bij covid patiënt zonder HFNO bij 02 suppletie < 5 L
Stap Medicatie Oplaaddosis, bolus Continue dosis O2 suppletie Bijzonderheden
1 Midazolam (dormicum) 10 mg subcutaan (of 5 mg i.v., langzaam 2mg/minuut). z.n. < 15 minuten herhalen, zo nodig iedere 2 uur 5 mg s.c. 36 mg/24 uur tot 60 mg/24 uur = 1,5 -2,5 mg/uur s.c./i.v als continue infusie Stop bij adequate sedatie of comfort
Morfine (indien morfine naïef/ <20mg/24 uur) 5 mg subcutaan zo nodig z.n. na 4 uur uur 50% ophogen altijd in combinatie met 5 mg bolus s.c.
2 Levomepromazine (Nozinan®) 25 mg s.c./i.v. z.n. na 2 uur 50 mg s.c. 2 x daags 25-50 mg s.c. Toedienen naast midazolam Consult palliatief team vereist
2. Palliatieve sedatie bij covid-19-patiënt zonder HFNO bij 02 suppletie tot max 15 L NRM
Stap Medicatie Oplaaddosis, bolus Continue dosis O2 suppletie Bijzonderheden
1 Midazolam (dormicum) 10 mg subcutaan (of 5 mg i.v., langzaam 2mg/minuut). z.n. < 15 minuten herhalen, zo nodig iedere 2 uur 5 mg s.c. 60mg/24 uur =2,5mg/uurs.c./i.v als continue infusie, z.n. na 2 uur met 50% ophogen altijd in combinatie met 5 mg bolus s.c. Afbouwen met stappen van 50% tot 0L bij adequate sedatie / comfort Stap 2 overwegen om in te zetten indien patiënt oncomfortabel blijft ondanks 2x bolustoediening en extra bolus na 2 uur
Morfine (indien morfine naïef of < 20mg/24uur) Morfine 5 mg s.c. als bolus in combinatie met midazolam
2 Levomepromazine (Nozinan®) 25 mg s.c./i.v. z.n. na 2 uur 50 mg s.c. 2 x daags 25-50 mg s.c. Toedienen naast Midazolam Consult palliatief team vereist
3. Palliatieve sedatie bij covid patiënt met HFNO of 15 L NRM 02 suppletie met verwacht complexe sedatie*
Stap Medicatie Oplaaddosis, bolus Continue dosis O2 suppletie Bijzonderheden
1 Midazolam (dormicum) 5-10 mg i.v**,(langzaam 2mg/minuut) of 10 mg s.c. z.n. < 15 minuten herhalen, zo nodig iedere 2 uur 5 mg i.v. 60mg – 100mg/24 uur i.v. = 2,5- 4mg als continue infusie, z.n. na 2 uur met 50% ophogen altijd in combinatie met 5-10 mg bolus i.v. Na 10 minuten goede sedatie bereikt: HFNO met 50% afbouwen. Indien na opnieuw 10 minuten goede sedatie: stop HFNO. Indien na 30 min (en 2 giften midazolam met of zonder morfine) er geen goede sedatie is nagestreefd: Morfine 5mg i.v. en Midazolam 5 mg i.v. en Stap 2.
Morfine (indien morfine naïef of < 20mg/24uur) Morfine 5 mg i.v. als bolus naast midazolam, z.n. < 15 minuten herhalen
2 Levomepromazine (Nozinan®) 25 mg s.c./i.v. z.n. na 2 uur 50 mg s.c. 2 x daags 25-50 mg s.c. Toedienen naast Midazolam Consult palliatief team vereist.

*deze stap is vaak geplande palliatieve sedatie en dient vooraf (idealiter) besproken te worden en voorbereid te worden met het medisch en palliatief team en patiënt/familie (planning tijdstip/keuze sedatie/dosering bepaling, rustgevend voor de nacht ervoor, voorbereiding familie)

** Op individuele basis kan een hogere startbolus noodzakelijk zijn, bij onder anderen patiënten die op eerdere midazolam bolussen geen/onvoldoende effect hebben.


auteurs

Marianne ten Cate, palliatief verpleegkundige, Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam

Anniek Brink, aios interne geneeskunde, Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam

Liesbeth Struik, verpleegkundig specialist oncologie, Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam

Martine Thijs-Visser, internist-oncoloog, Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam

contact

mf.thijs@ikazia.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

VOETNOTEN

1. Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG). KNMG-richtlijn Palliatieve sedatie. Utrecht, 2009.

2. Palliatieve zorg Nederland. Samenvattingskaart Symptoombestrijding bij Covid-19. Palliaweb. 2021

3. European Society for Medical Oncology. Emergency palliation protocol for non-ventilated covid-19 patients-inpatient version. 2020.

4. Evans L., Atkinson C., Byrne A. Lesson from the First Wave: Developing symptom control guidance for COVID-19 patients who are deteriorating despite non-invasive ventilation (NIV) as their ceiling of treatment.. BMJ, 11-2020.

5. Jackson T., Hobson K., Clare H., Weegmann D., Moloughney C., McManus S. End-of-life care in covid-19: an audit of pharmacological management in hospital inpatients. Palliat Med. 2020 oct;34: 1235-40.

6. Zaporowska-Stachowiak I., Szymański K., Oduah M.T., Stachowiak-Szymczak K., Łuczak J., Sopata M., et al. Midazolam: Safety of use in palliative care: A systematic critical review. Biomed Pharmacother. 2019 Jun;114.

Lees meer

levenseinde palliatieve zorg covid-19
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Sabine Netters

    internist-oncoloog & consulent palliatieve zorg, Zwolle

    12-08-2021 20:31

    Dank aan de collega’s van Ikazia om hun ervaringen te delen. De ervaringen van het palliatief team van Isala zijn vergelijkbaar. De huidige richtlijn schiet tekort, omdat er geen rekening gehouden wordt met de ernst en het (onvoorspelbare) beloop van... dyspnoe bij patiënten die eerder nog fit waren.
    De suggestie van Hans Kemming om "anticiperende palliatieve sedatie" op te nemen is terecht. De collega's uit Ikazia doen dat ook door aan te geven dat pas met het O2 afbouwen kan worden begonnen, zodra adequate sedatie is bereikt.
    Ook Armand Girbes heeft gelijk als hij zegt dat de hoeveelheid medicatie "precies genoeg" moet zijn. Evalueren en bijstellen van ingezet beleid is essentieel voor goede (palliatieve) zorg. Hij heeft bovenal gelijk door te stellen dat goede scholing in deze materie een vereiste is.
    Maar helaas is dat zelden het geval en is scholing op gebied van palliatieve zorg en sedatie, ook tijdens Covid, niet vanzelfsprekend.
    En dat zou wel zo moeten zijn, want bij minimaal 20% van de (verwachte = 70%) sterfgevallen in Nederland wordt een vorm van sedatie toegepast (los van Covid). Dat is ongeveer bij één op de drie. Toch is scholing op dit gebied schaars en vrijblijvend. Daarom zijn protocollen die verder gaan dan het geven van suggesties en indicaties, zoals Armand Girbes bepleit helaas nog steeds hard nodig. Dat laat onverlet dat er beargumenteerd van afgeweken kan worden bij individuele cases. En wanneer die individuele cases in hoog tempo talrijker worden, zoals bij Covid is een snelle aanpassing van die richtlijn op zijn plek, zoals Ikazia heeft gedaan.
    Onze aanpassingen hebben dezelfde onderliggende reden en lijken op die van Ikazia. Daarnaast hebben wij nog een onderscheid gemaakt in de pre-existente context van de patiënt zoals fitheid, co-morbiditeiten en gebruik van medicatie o.a. benzodiazepines.
    Dit platform maakt het niet mogelijk om ons protocol te delen. Bij interesse: f.j.s.netters@isala.nl

    Dank aan de collega’s van Ikazia om hun ervaringen te delen. De ervaringen van het palliatief team van Isala zijn vergelijkbaar. De huidige richtlijn schiet tekort, omdat er geen rekening gehouden wordt met de ernst en het (onvoorspelbare) beloop van dyspnoe bij patiënten die eerder nog fit waren.
    De suggestie van Hans Kemming om "anticiperende palliatieve sedatie" op te nemen is terecht. De collega's uit Ikazia doen dat ook door aan te geven dat pas met het O2 afbouwen kan worden begonnen, zodra adequate sedatie is bereikt.
    Ook Armand Girbes heeft gelijk als hij zegt dat de hoeveelheid medicatie "precies genoeg" moet zijn. Evalueren en bijstellen van ingezet beleid is essentieel voor goede (palliatieve) zorg. Hij heeft bovenal gelijk door te stellen dat goede scholing in deze materie een vereiste is.
    Maar helaas is dat zelden het geval en is scholing op gebied van palliatieve zorg en sedatie, ook tijdens Covid, niet vanzelfsprekend.
    En dat zou wel zo moeten zijn, want bij minimaal 20% van de (verwachte = 70%) sterfgevallen in Nederland wordt een vorm van sedatie toegepast (los van Covid). Dat is ongeveer bij één op de drie. Toch is scholing op dit gebied schaars en vrijblijvend. Daarom zijn protocollen die verder gaan dan het geven van suggesties en indicaties, zoals Armand Girbes bepleit helaas nog steeds hard nodig. Dat laat onverlet dat er beargumenteerd van afgeweken kan worden bij individuele cases. En wanneer die individuele cases in hoog tempo talrijker worden, zoals bij Covid is een snelle aanpassing van die richtlijn op zijn plek, zoals Ikazia heeft gedaan.
    Onze aanpassingen hebben dezelfde onderliggende reden en lijken op die van Ikazia. Daarnaast hebben wij nog een onderscheid gemaakt in de pre-existente context van de patiënt zoals fitheid, co-morbiditeiten en gebruik van medicatie o.a. benzodiazepines.
    Dit platform maakt het niet mogelijk om ons protocol te delen. Bij interesse: f.j.s.netters@isala.nl

  • Armand Girbes

    Hoogleraar intensive care geneeskunde en klinisch farmacoloog, Heemstede

    31-07-2021 11:45

    Hier wordt indringend beschreven waarom in mijn optiek dergelijke protocollen waarbij doseringen en toedieningsweg worden beschreven een feitelijk horreur kunnen zijn. In een situatie als de genoemde palliatieve sedatie verdient naar mijn mening de d...osering op geleide van het gewenste effect te gebeuren. Een richtlijn zou iets kunnen zeggen over een verstandige begindosis wanneer de betrokken zorgverlener niet over de gewenste ervaring beschikt, gegeven een bepaalde toedieningsweg, maar verder is het protocol eerder een handicap dan een hulp. Zeker wanneer de protocollair aangegeven toedieningsweg niet intraveneus is en de snelheid van beschikbaarheid in de bloedbaan van het medicament door vele factoren beïnvloed kan worden zoals de perifere doorbloeding bij de patiënt die circulatoir bedreigd is bijvoorbeeld. Ook zal de dosis afhangen van de individuele tolerantie (tachyfylaxie) voor het gekozen medicament die kan variëren door chronisch alcoholgebruik, chronische (andere en eerdere) medicatie, etc. Hoeveel van de sedatieve & palliatieve medicatie moet de patiënt dan hebben vraagt u zich dan wellicht af? Het antwoord is eenvoudig: precies genoeg. Dat vereist titreren op geleide van het te meten effect. Er zijn veel te veel confounders om een mooi doseringsschema te kunnen geven. Een richtlijn met suggesties voor de keuze van de medicatie, met indicaties van de factoren die het effect kunnen beïnvloeden, maar vooral goede scholing door artsen die hierin veel ervaring hebben is de weg die we moeten willen inslaan. Niet de weg van dergelijke per definitie deficiënte protocollen, die in veel situaties gewoonweg niet voldoen en zelfs kunnen leiden tot horreur scenario's, voor de patiënt en de omstanders.

    Hier wordt indringend beschreven waarom in mijn optiek dergelijke protocollen waarbij doseringen en toedieningsweg worden beschreven een feitelijk horreur kunnen zijn. In een situatie als de genoemde palliatieve sedatie verdient naar mijn mening de dosering op geleide van het gewenste effect te gebeuren. Een richtlijn zou iets kunnen zeggen over een verstandige begindosis wanneer de betrokken zorgverlener niet over de gewenste ervaring beschikt, gegeven een bepaalde toedieningsweg, maar verder is het protocol eerder een handicap dan een hulp. Zeker wanneer de protocollair aangegeven toedieningsweg niet intraveneus is en de snelheid van beschikbaarheid in de bloedbaan van het medicament door vele factoren beïnvloed kan worden zoals de perifere doorbloeding bij de patiënt die circulatoir bedreigd is bijvoorbeeld. Ook zal de dosis afhangen van de individuele tolerantie (tachyfylaxie) voor het gekozen medicament die kan variëren door chronisch alcoholgebruik, chronische (andere en eerdere) medicatie, etc. Hoeveel van de sedatieve & palliatieve medicatie moet de patiënt dan hebben vraagt u zich dan wellicht af? Het antwoord is eenvoudig: precies genoeg. Dat vereist titreren op geleide van het te meten effect. Er zijn veel te veel confounders om een mooi doseringsschema te kunnen geven. Een richtlijn met suggesties voor de keuze van de medicatie, met indicaties van de factoren die het effect kunnen beïnvloeden, maar vooral goede scholing door artsen die hierin veel ervaring hebben is de weg die we moeten willen inslaan. Niet de weg van dergelijke per definitie deficiënte protocollen, die in veel situaties gewoonweg niet voldoen en zelfs kunnen leiden tot horreur scenario's, voor de patiënt en de omstanders.

  • Hans Kemming

    Longarts Centrum voor thuisbeademing Utrecht, Dieren

    30-07-2021 01:07

    Dank collega’s uit het Ikazia ziekenhuis voor deze lokale aanpassing op de huidige richtlijn palliatieve sedatie. De collega’s in het Ikazia beschrijven een heel wezenlijke vorm van palliatieve sedatie die in de huidige richtlijn niet als apart onder...deel onderscheiden en beschreven wordt: anticiperende palliatieve sedatie. Geheel analoog aan het staken van een niet meer medisch zinvol geachte, levensverlengende HFNO behandeling bij COVID-19 infectie, is het staken van chronische beademing. Ook in deze setting is er sprake van anticiperende palliatieve sedatie waarbij startdoseringen van sedativa zoals benzodiazepines veelal hoger liggen dan bij andere situaties waarbij palliatieve sedatie ingezet wordt. Het doel is om voorafgaand aan het staken van een intensieve levensverlengende behandeling die door patiënt en/of behandelaar niet meer als zinvol geacht wordt, het bewustzijn zodanig te verlagen dat prikkels van dyspnoe of anderszins ongerief niet meer kunnen optreden na het daadwerkelijk staken van die behandeling. Zoals ook beschreven in de casuïstiek van de collega’s uit het Ikazia ziekenhuis en bij het staken van chronische beademing betreft het meestal patiënten die met een intensieve medische behandeling goed bij bewustzijn zijn, en in de praktijk hogere doseringen van sedativa vereisen, alvorens deze behandeling zonder vervelende symptomen zoals dyspnoe te kunnen staken. Daarnaast ontbreekt vaak bij het staken van chronische beademing het benodigde refractaire symptoom dyspnoe. Deze vorm van anticiperende palliatieve sedatie zou naar mijn mening als aparte vorm opgenomen moeten worden in toekomstige revisies van de richtlijnen over palliatieve sedatie. Hiermee voorkom je tevens een eventuele discussie dat het staken van een intensieve medische behandeling vooraf gegaan door diepe sedatie met hoog gedoseerde sedativa uitgelegd wordt als actieve levensbeëindiging.
    Bron: Malenstein et al. NTVG 31-12-2018. Beëindiging van chronische beademing in de thuissituatie

    Dank collega’s uit het Ikazia ziekenhuis voor deze lokale aanpassing op de huidige richtlijn palliatieve sedatie. De collega’s in het Ikazia beschrijven een heel wezenlijke vorm van palliatieve sedatie die in de huidige richtlijn niet als apart onderdeel onderscheiden en beschreven wordt: anticiperende palliatieve sedatie. Geheel analoog aan het staken van een niet meer medisch zinvol geachte, levensverlengende HFNO behandeling bij COVID-19 infectie, is het staken van chronische beademing. Ook in deze setting is er sprake van anticiperende palliatieve sedatie waarbij startdoseringen van sedativa zoals benzodiazepines veelal hoger liggen dan bij andere situaties waarbij palliatieve sedatie ingezet wordt. Het doel is om voorafgaand aan het staken van een intensieve levensverlengende behandeling die door patiënt en/of behandelaar niet meer als zinvol geacht wordt, het bewustzijn zodanig te verlagen dat prikkels van dyspnoe of anderszins ongerief niet meer kunnen optreden na het daadwerkelijk staken van die behandeling. Zoals ook beschreven in de casuïstiek van de collega’s uit het Ikazia ziekenhuis en bij het staken van chronische beademing betreft het meestal patiënten die met een intensieve medische behandeling goed bij bewustzijn zijn, en in de praktijk hogere doseringen van sedativa vereisen, alvorens deze behandeling zonder vervelende symptomen zoals dyspnoe te kunnen staken. Daarnaast ontbreekt vaak bij het staken van chronische beademing het benodigde refractaire symptoom dyspnoe. Deze vorm van anticiperende palliatieve sedatie zou naar mijn mening als aparte vorm opgenomen moeten worden in toekomstige revisies van de richtlijnen over palliatieve sedatie. Hiermee voorkom je tevens een eventuele discussie dat het staken van een intensieve medische behandeling vooraf gegaan door diepe sedatie met hoog gedoseerde sedativa uitgelegd wordt als actieve levensbeëindiging.
    Bron: Malenstein et al. NTVG 31-12-2018. Beëindiging van chronische beademing in de thuissituatie

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.