Onfortuinlijke gezondheidszorg

Zorg voor complexe patiënten  kan efficiënter

Bij mensen met somatisch-psychiatrische comorbiditeit is de wisselwerking tussen beide soorten klachten zo ernstig dat deze niet gefragmenteerd kunnen worden behandeld. Er is nu een methode ontwikkeld waarmee de zorgrisico’s en zorgbehoeften van deze groep patiënten in kaart kan worden gebracht

.

Met grote regelmaat verschijnen er artikelen over de prevalentie, de verschijningsvorm en de effecten van een geïntegreerde behandeling van patiënten met een combinatie van psychiatrische en somatische ziekten en klachten.1-3 Ook verschijnen er richtlijnen over de aanpak of het voorkomen van deze problemen.4-6 De achtergrond van deze groeiende interesse is de bewustwording van de ondoelmatige zorg aan deze groep patiënten als gevolg van de inadequate organisatie en financiering van de zorg. Dit onvermogen heeft te maken met de epidemiologisch ‘unfaire’ en achterhaalde scheiding tussen de algemene en geestelijke gezondheidszorg.7 Het gaat om problemen die vooral ontstaan bij ‘complexe patiënten’: patiënten met somatisch-psychiatrische comorbiditeit, zoals patiënten met depressies en/of angststoornissen, kwetsbare ouderen, verslaafden en patiënten met onbegrepen lichamelijke klachten.8 9 In deze populatie bestaat een dermate intensieve wisselwerking tussen somatische en psychische ziekten en klachten dat deze niet gefragmenteerd gediagnosticeerd of behandeld kunnen worden. De omvang van deze populatie is aanzienlijk en neemt toe (zie figuur 1).

Daarnaast is er een groeiende vraag naar efficiënte methoden voor de vroegdiagnostiek en de behandeling van patiënten met ziekteverzuim om arbeidsongeschiktheid te voorkomen. Ook onder deze patiënten bevindt zich een aanzienlijke groep met gecombineerde somatische en psychiatrische problematiek.

Een multidisciplinaire werkgroep heeft een empirisch gevalideerde methode voor de diagnostiek en behandeling van complexe patiënten ontwikkeld: de INTERMED-methode. ‘Complexiteit’ is geoperationaliseerd in termen van ‘zorgrisico’s’ en ‘zorgbehoeften’ en is gebaseerd op het biopsychosociale model. De methode maakt het mogelijk de zorgrisico’s en zorgbehoeften van complexe patiënten op een systematische wijze in kaart te brengen en complexe zorg aan te sturen11 (

www.vumc.nl/INTERMED

). De methode kan worden gezien als complementair aan evidence-based medicine, omdat zij recht doet aan het unieke samenspel van verscheidene risico’s binnen één individuele patiënt. INTERMED bestaat uit twintig variabelen (figuur 2) met ieder een score van 0 tot 3 waarmee de zorgrisico’s en de prognose op lichamelijk, psychisch, sociaal en gezondheidszorgniveau in twintig minuten in kaart kunnen worden gebracht. Met deze methodiek kan op indicatie actieve zorgcoördinatie door hoogopgeleide verpleegkundigen worden geïnitieerd.

Casus
De gegevens in de volgende gestructureerde gevalsbeschrijving met de INTERMED-methodiek zijn verkregen bij het opnamegesprek en het onderzoek door de arts en het aanvullende opnamegesprek door een getrainde verpleegkundige.

Reden van opname en biologisch systeem. Een 27-jarige vrouw is door nefritis, veroorzaakt door systemische lupus erythematodes (SLE), dialyseafhankelijk geworden. Een arts van het dialysecentrum heeft haar gepland opgenomen wegens perioden van diarree met pijn in de onderbuik. Deze klachten bestaan sinds een halfjaar. Diverse dieetmaatregelen hebben vooralsnog niet geholpen. Patiënte heeft nog steeds pijn en buikkrampen. Haar ontlasting is zeer wisselend qua consistentie, zonder macroscopisch bloed. Ondanks uitgebreid onderzoek (sigmoïdoscopie, bloedonderzoek, fecesonderzoek op parasieten en pathogene micro-organismen) is er nog steeds geen verklaring gevonden voor de buikklachten. Er wordt een colonoscopie overwogen. De reden om haar klinisch te evalueren is
- naast de complexiteit van het diagnostische probleem - dat ze onlangs een dialyseafspraak heeft gemist en zich te slap te voelt om voor zichzelf te zorgen.

l Sociaal systeem. Patiënte woont zelfstandig op een flat met haar echtgenoot. Hun relatie wordt gecompliceerd door het feit dat patiënte zich altijd ziek voelt en dat ze geen kinderen kan krijgen. Dat heeft geleid tot ruzies en ze hebben verschillende keren overwogen om te scheiden. Als gevolg van de ziekte is patiënte nooit in staat geweest een vaste baan te krijgen. Wel heeft ze vrijwilligerswerk in een kinderdagverblijf gedaan. Daarnaast heeft zij nauwelijks sociale contacten, dit mede omdat de familie op grote afstand woont.

l Psychologisch systeem. Patiënte is verlegen, niet-assertief en heeft een negatief zelfgevoel. Enige tijd geleden deed ze een suïcidepoging met medicatie toen ze zich realiseerde dat ze niet in staat zou zijn om kinderen te krijgen. Ze heeft daarover tot noch toe met niemand gesproken, omdat het niet was opgemerkt en niemand ernaar vroeg. De afgelopen jaren heeft ze zich de meeste tijd bedrukt gevoeld en was ze niet in staat om te doen wat ze gewend was te doen. Ten gevolge van de diarree is ze zich echt somber gaan voelen. Ze denkt dat ze maar beter dood zou kunnen zijn.

l Gezondheidszorgsysteem. Naast het dialysecentrum zijn momenteel een nefroloog en een gastro-enteroloog betrokken bij de zorg voor patiënte. De huisarts speelt in de zorg een zeer beperkte rol. Patiëntes achting voor en vertrouwen in dokters is geschaad in de periode die uiteindelijk leidde tot de diagnose ‘SLE’, omdat de specialisten in haar ogen allen verschillende en naar later bleek onjuiste uitspraken deden over de oorzaak en de behandelbaarheid van haar klachten. Ze heeft wel vertrouwen in haar huidige behandelaars. Patiënte volgt de adviezen van artsen altijd nauwgezet op. Echter, op dit moment, nu alles een last is, heeft ze vergeten haar medicatie in te nemen en een keer de dialyse  overgeslagen.

Plan van aanpak

l Biologisch systeem. Patiënte leidt aan een gecompliceerde medische stoornis: terminaal nierfalen door SLE, op dit moment gecompliceerd door nieuwe verschijnselen (diarree en pijn) waarvoor nog geen oorzaak is vastgesteld.

Tijdens de opname is in overleg met de gastro-enteroloog verdere diagnostiek geïndiceerd. In ieder geval moet vanwege het ongemak zo snel mogelijk een symptomatische behandeling worden ingezet. Reactivatie en verdere passiviteit voorkomen, zal op de afdeling belangrijk zijn.

l Psychologisch systeem. Patiënte is een kwetsbare vrouw met een negatief zelfgevoel, die niet in staat is grenzen te stellen aan de agressie van haar echtgenoot en die in het verleden een suïcidepoging heeft gedaan. Het is zeer waarschijnlijk dat zij nu aan een depressieve stoornis leidt. Daarom moet een psychiater in consult worden gevraagd om a. de diagnose te stellen, b. de mate van suïcidaliteit vast te stellen, c. aan te geven hoe daarmee moet worden omgegaan, d. de redenen van de non-compliance te analyseren, e. de indicatie te stellen voor het gebruik van antidepressiva, en f. deze af te stemmen met de nefroloog in verband met de hemodialyse. Daarnaast moet, mede omdat er psychologische problemen zijn die zouden kunnen bijdragen aan de depressiviteit, psychotherapeutische ondersteuning worden overwogen om patiënte beter in staat te stellen om te gaan met de eisen die de ziekte aan haar stelt.

l Sociaal systeem. De partner van patiënte moet bij de behandeling worden betrokken. Op grond van de uitkomst van de somatische diagnostiek en het psychiatrische consult moet er een ontslagplan worden gemaakt. Een aansluitende psychiatrische opname zou afhankelijk van de psychiatrische bevindingen daarbij moeten worden overwogen.

l Gezondheidszorgsysteem. Het gaat om een zeer complexe patiënte, wat tevens blijkt uit de hoge score op de INTERMED (40 uit 60 punten; patiënten die hoger scoren dan 20, worden als complex beschouwd). Dat is een indicatie om de individuele behandelingen van de verschillende specialisten goed op elkaar af te stemmen om tot een effectieve multidisciplinaire behandeling te komen. Daarom moet er op korte termijn een gevalsbespreking worden georganiseerd om de resultaten van de verschillende specialistische bevindingen op elkaar af te stemmen. Om verdere teleurstellingen in artsen te voorkomen krijgt patiënte een op haar afgestemde beschrijving van deze overwegingen, die dient als gemeenschappelijk uitgangspunt voor de behandeling van patiënte, maar die ook voor haar echtgenoot van belang is. Tijdens de ziekenhuisopname wordt een consultatief psychiatrisch verpleegkundige aangesteld als zorgcoördinator; deze instrueert de verpleegkundigen op de afdeling hoe zij met patiënte moeten omgaan (passiviteit, suïcidaliteit en non-compliance) en bewaakt het postontslagbeleid. Met de huisarts vindt overleg plaats over de bevindingen en het behandelplan waarbij, als patiënte niet psychiatrisch wordt opgenomen, afspraken over zorgcoördinatie (eventueel aanstellen van een zorgcoördinator) worden gemaakt.

Medisch-psychiatrische unit

De implementatie van de hier beschreven methode in combinatie met het ontwikkelen van de juiste zorgfaciliteiten kan leiden tot een aanzienlijke verbetering van de zorg voor patiënten met complexe zorgbehoeften. In het VWS-advies ‘Ziekenhuispsychiatrie’ werden reeds aanbevelingen gedaan om voor deze patiënten klinische faciliteiten

te ontwikkelen, zoals een high care-voorziening die ‘de medische-psychiatrische unit’ heet.13 14 Op een dergelijke unit kunnen patiënten met ernstig lichamelijk en psychiatrisch lijden worden behandeld. De hier beschreven patiënte zou daarvoor een goede kandidaat kunnen zijn. Op enkele plaatsen in het land zijn dergelijke units ontwikkeld. Onlangs verscheen er een kwaliteitssysteem voor patiënten met psychiatrische en somatische problematiek. Dit systeem is mede mogelijk gemaakt door VWS en de NVZ om op psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen (PAAZ’en) de kwaliteit van de somatische zorg voor psychiatrische patiënten te kunnen formaliseren en bewaken.15

Daarnaast zouden screeningsprocedures zoals die hier zijn omschreven, moeten kunnen worden toegepast door getrainde verpleegkundigen op klinische afdelingen en poliklinieken, die vaak met complexe zorgvragen worden geconfronteerd. Op de polikliniek kan de indicatie voor de risicoanalyse worden gesteld op basis van objectiveerbare

criteria, zoals hoogfrequent of onregelmatig bezoek, indicaties voor non-compliance of andere indicatoren, zoals het aantal pijnklachten dat indicatief is voor het risico op een depressie.16

Een dergelijke vorm van klinische zorg wordt op dit moment geïmplementeerd in het Academisch Ziekenhuis

Groningen op de Algemene Interne Geneeskunde en in het VUmc op de Neurologie. Dit zijn zorginnovaties, die goed aansluiten bij de ontwikkeling op het grensgebied van de huisartsgeneeskunde en de tweedelijnsgeneeskunde in de vorm van meer gestructureerde wederzijdse consultatie en het systematisch inzetten van praktijkverpleegkundigen.17 Afdelingen waar een dergelijke vorm van integrale geneeskunde is geïmplementeerd, zijn bij uitstek geschikte opleidingsplaatsen voor artsen, verpleegkundigen en andere disciplines in de gezondheidszorg.

Aanknopingspunten

Een basisvoorwaarde voor het ontwikkelen van de hier beschreven integrale zorgvormen is een heldere financieringsstructuur om deze essentiële innovaties op het grensgebied van de eerste- en tweedelijns AGZ en de GGZ te kunnen doorvoeren. Het advies ‘Zorg van velen’ biedt daarvoor duidelijke aanknopingspunten.18 Tevens is het essentieel om het beleid van het College voor Bouwvoorzieningen te keren, waardoor thans de PAAZ uit het algemeen ziekenhuis wordt verdreven naar de nieuwe hype van de beleidsmakers: de regionale centra voor geestelijke gezondheidszorg.

In de opleiding voor basisartsen en specialisten is het van belang dat wetenschappelijke verenigingen en medische faculteiten zich verdiepen in een adequate training in de behandeling van patiënten met somatisch-psychische comorbiditeit. Eén ding is zeker: het doorbreken van organisatorische en specialistische barrières tussen de algemene gezondheidszorg en de geestelijke gezondheidszorg is essentieel, anders blijft het doormodderen met ondoelmatige en vooral onfortuinlijke zorg. Onfortuinlijk voor patiënten die kwetsbaar zijn en door hun kwetsbaarheid ook vaak minder mondig. Maar ook onfortuinlijk voor artsen en verpleegkundigen, die afbranden op de complicaties die worden veroorzaakt door het niet kunnen leveren van adequate vraaggestuurde zorg.

prof. dr. J.P.J. Slaets,

afdeling Interne Geneeskunde, AZG Groningen

dr. F.J. Huyse,

psychiater, afdeling Interne Geneeskunde, AZG Groningen; afdeling Psychiatrie, VUmc Amsterdam

prof. dr. R.O.B. Gans,

afdeling Interne Geneeskunde, AZG Groningen

Correspondentieadres: Prof. dr. J.P.J. Slaets, AZG, afdeling Interne Geneeskunde, Postbus 30001, 9700 RB Groningen, e-mail: J.P.J.

Slaets@int.azg.nl

SAMENVATTING

l Complexe patiënten krijgen door sterke fragmentatie van zorg inadequate zorg. Ze zijn vooral te vinden onder kwetsbare ouderen, patiënten met somatische en psychiatrische co-morbiditeit inclusief verslaafden en patiënten met onbegrepen lichamelijke klachten.

l De omvang en de te verwachten groei van deze populatie rechtvaardigen het ontwikkelen van nieuwe zorgvormen.

l In ziekenhuizen dienen multidisciplinaire teams samen te werken om deze patiënten te herkennen en de zorg te bieden die zij nodig hebben.

l De psychiatrie zou moeten worden teruggebracht in het algemeen ziekenhuis, om in samenwerking met andere specialisten complementaire diagnostiek en zorg op te zetten, waardoor op indicatie een integrale behandeling kan worden gestart.

l Deze vorm van zorg moet in principe op alle niveaus - van outreaching tot high care - kunnen worden geleverd.

l Bij zowel signalering als uitvoering kunnen verpleegkundigen een belangrijke rol spelen.

Referenties

1. Freeland KE, Rich MW, Skala JA, Carney RM, Davila-Roman VG, Jaffe AS. Prevalence of depression in hospitalized patients with congestive heart failure. Psychosomatic Medicine 2003; 65 (1): 119-28. 2. Ohaijnon M, Schatzberg AF. Using chronic pain to predict depressive morbidity in the general population. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 39-47.  3. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999; 340: 669-76.  4. The psychological care of medical patients; a practical guide. Report of a joint working party of the Royal College of Physicians and the Royal College of Psychiatrists. Second edition 2003.  5. Bunker SJ, Colquhoun DM, Esler MD, Hickie IB, Hunt D, Jellinek VM, Oldenburg BF, Peach HG, Ruth D, Tennabt CC, Tonkin AM. ‘Stress’ and coronary heart disease: psychosocial risk factors. National Heart Foundation of Australia position statement update. MJA 2003; 178: 272-6.  6. National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement: Symptom Management in Cancer: Pain, Depression and Fatigue 2002; July: 15-17 (

http://consensus.nih.gov

).  7. Kendell RE. The distinction between mental and physical illness. Br J Psychiatry 2001; 178: 490-3.  8. Slaets JPJ. Over oude mensen en een jong specialisme. Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar in de Geriatrie aan de RUG, oktober 1999.  9. Gans ROB. Geneeskunde en geneeskunst: één werkelijkheid. Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar Algemene Interne Geneeskunde aan de RUG, januari 2001.  10. Kathol RG.

www.cartesiansolutions.com

  11. Huyse FJ, Lyons JS, Stiefel F, Slaets JPJ, Jonge P de, Latour C. The INTERMED. Operationalizing the biopsychosocial model. Psychosomatics 2001; 42: 5-13.  12. Jonge P de, Bauer I, Huyse FJ, Latour C. Medical inpatients at risk of extended hospital stay and poor discharge health status: detection with COMPRI and INTERMED. Psychosomatic Medicine 2003; 65 (4): 534-41.  13. VWS-advies: Ziekenhuispsychiatrie: Over de grenzen heen. Speerpunt voor integratie van somatiek en psychiatrie. Schakel tussen algemeen ziekenhuis en geestelijke gezondheidszorg. VWS, Rijswijk, 1995.  14. Huyse FJ, Verwey B, Velde W op den, Mast van der RC. Ziekenhuis Psychiatrie: Naar een Integratie van Afdelingen Psychiatrie en Consultatieve Psychiatrie? Tijdschrift voor Psychiatrie 1993; 35: 132-42.  15. Kwaliteitssysteem voor patiënten met psychiatrische en somatische problematiek. NVZ, 2003.  16. Kroenke K, Jackson JL, Chamberlin J. Depressive and anxiety disorders in patients presenting with physical complaints: clinical predictors and outcome. Am J Med 1997; 103: 339-47.  17. Stalman WAB. Brug naar de toekomst. Inaugurele rede VUmc, 2001.  18. Zorg van velen. VWS, Rijswijk, 2002.