Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Petra Pijnakker Dick Engberts Joris Slaets
15 februari 2019 6 minuten leestijd
ethiek

Omstreden euthanasie verdient breder perspectief

Handelen arts niet alleen juridisch beoordelen

4 reacties

De inmiddels veelbesproken euthanasie bij een diepdemente patiënte die zich daartegen leek te verzetten, is tot op heden vooral juridisch beoordeeld. Dat doet de betreffende arts tekort, stellen Petra Pijnakker en collega’s. Ook ethiek en professionaliteit moeten meewegen.

Het Openbaar Ministerie heeft besloten om een specialist ouderengeneeskunde die euthanasie uitvoerde bij een vrouw met gevorderde dementie te vervolgen. Eerder berispte het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (RTG) deze arts al, onder meer omdat er ‘in beginsel geen ruimte voor interpretatie’ is bij een onduidelijk opgestelde euthanasieverklaring en oordeelde de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (RTE) in deze zaak (2016-85) dat de arts ‘niet ondubbelzinnig’ tot de overtuiging had mogen komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek – een van de belangrijkste zorgvuldigheidseisen, zoals geformuleerd in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Wtl).1 2 Beide oordelen hebben gemeen dat het handelen van de arts wordt getoetst aan de zorgvuldigheidseisen van de Wtl. Van de RTE verbaast dat niet, omdat de Wtl haar opdraagt aan die zorgvuldigheidseisen te toetsen. Het RTG toetst echter, kort gezegd, aan het criterium ‘tekortschieten in de zorg’ (art. 47 lid 1 Wet BIG) en dat zou verschil moeten maken. Het RTG had de vraag te beantwoorden: wat was voor de specialist ouderengeneeskunde goed, althans verdedigbaar, medisch handelen? Bij het antwoord op die vraag spelen juridische aspecten zeker een rol, maar ook morele en professionele. Die meervoudigheid van het normatieve kader blijft in de commentaren onderbelicht en zal vermoedelijk ook in de strafzaak weinig aandacht krijgen.

Verontrustend

De geschiedenis leert dat de Wtl er is gekomen op basis van een langer bestaande professionele en morele consensus, onder artsen en in brede kringen van de samenleving, over zelfbeschikking en waardig sterven. Daarbij heeft de juridische normering nauwkeurig het spoor gevolgd van de morele en professionele normering. Als moreel-professionele en juridische normativiteit tegenover elkaar komen te staan, ondermijnt dit het fundament van het normerende systeem, dat met zoveel zorg is opgebouwd. Dat wetsbepalingen een belangrijke rol spelen, is zeker waar, maar de uitspraak van het RTG, het oordeel van de RTE en de beslissing van het OM lijken puur en alleen dáárop gebaseerd te zijn, zonder morele en professionele overwegingen mee te nemen. Dat is verontrustend, omdat daarmee het verpleeghuisnetwerk, de SCEN-artsen en de betrokken huisarts buiten beeld blijven. Het zou wenselijk en billijk zijn over de volle breedte het proces te toetsen en niet uitsluitend de specialist ouderengeneeskunde onder vuur te nemen.

Huisarts

De ongelukkige constellatie waarin de specialist ouderengeneeskunde, niet door eigen toedoen, was terechtgekomen, kan worden gezien als de keerzijde van het tekort aan professionaliteit en voortgaande betrokkenheid van de huisarts. De huisarts heeft weliswaar het onderwerp euthanasie niet uitgesloten, maar heeft het tijdens controlebezoeken wel laten liggen. Zij had aandacht voor een veelheid aan onderwerpen, maar onvoldoende voor de thema’s waarvan in de wilsverklaringen sprake was. Het ging over de bloeddruk, de leefwereld van patiënte, de diagnose alzheimer, overplaatsing naar een verpleeghuis en nog meer, maar niet over de consequenties van de wilsverklaring en niet over de bereidheid van de huisarts om op enig moment euthanasie te verrichten. Door een voorzienbare crisis bij patiënte thuis breekt plots de situatie aan die in de wilsverklaring wél duidelijk gedefinieerd was: patiënte wil niet worden opgenomen in een instelling voor demente bejaarden. De positie van de specialist ouderengeneeskunde wordt vervolgens niet alleen gekenmerkt door het voortgeschreden ziekteproces bij patiënte, maar ook door de relatie van patiënte met haar huisarts, de vrees en verwachtingen van de naasten en de schriftelijke wilsverklaringen.

Wilsverklaringen

Die wilsverklaringen zijn een thema op zich. De RTE komt tot het oordeel ‘onzorgvuldig’, omdat zij vaststelt dat de tekst in beide wilsverklaringen van patiënte ruimte laat voor zowel een ruime als een restrictieve lezing. De aarzeling en ruimte voor uiteenlopende interpretatie die de RTE zag, is bij het RTG verdwenen, omdat er ‘in beginsel geen ruimte voor interpretatie’ zou zijn bij een onduidelijk opgestelde wilsverklaring euthanasie.

Dat is te snel geconcludeerd, zeker als je met het oog op authenticiteit van een schriftelijke wilsverklaring vindt dat betrokkene die persoonlijk en liefst op eigen wijze zou moeten formuleren. Iets dergelijks signaleert Den Hartogh in een recente analyse: ‘Als een tekst, letterlijk gelezen, meer dan één interpretatie toelaat, is die tekst om die reden nog niet onduidelijk. Er kunnen immers overtuigende redenen zijn om één interpretatie te prefereren.’3 Die overtuigende redenen lijken in de onderhavige casus ruimschoots voorhanden. Wie pleit voor een wilsverklaring die geen interpretatie behoeft, pleit in feite voor een dichtgetimmerd juridisch standaardformulier dat iedere persoonlijke vormgeving en formulering van ‘uitzichtloos en ondraaglijk lijden’ devalueert tot een invuloefening.

RTG: Wat was voor de specialist ouderengeneeskunde goed medisch handelen?

Crisissituatie

Het RTG doet er nog een schepje bovenop waar het ervan uitgaat dat patiënte te zijner tijd nog zelf zou aangeven dat zij euthanasie wenste. Dat is onverenigbaar met de gevolgen van de eerder gestelde en de door niemand betwijfelde diagnose ‘vergevorderde dementie’. Het RTG transformeert de voor de specialist ouderengeneeskunde ontstane morele en professionele crisissituatie tot een probleem waarbij het aankomt op de uitleg van wetsbepalingen. Zo valt op dat de feitelijke uitvoering van de euthanasie – waarbij de vrouw werd vastgehouden – niet erg zwaar lijkt te wegen, maar de arts krijgt wél het verwijt dat zij niet heeft geprobeerd de voorgenomen euthanasie met mevrouw te bespreken.

Hoe je in gesprek moet treden met een wilsonbekwame patiënt met wie je niet meer in gesprek kunt treden, is mogelijk bedoeld als verwijzing naar de ‘overeenkomstige toepassing van de zorgvuldigheidseisen’, wat volgens de wetsgeschiedenis betekent: ‘zoveel als feitelijk mogelijk is in de gegeven situatie’.4 Dat is een serieus thema: de overeenkomstige toepassing van de verplichting tot communicatie in een situatie dat de patiënt niet meer kan communiceren. Het is goed om daarover verder na te denken, maar dat neemt niet weg dat het in deze casus niet meer ging om wat evident juist of onjuist was, maar om wat in de gegeven (ellendige) omstandigheden verdedigbaar medisch handelen was voor een benarde professional. Indien de overeenkomstige toepassing, zoals bedoeld in artikel 2 lid 2 Wtl, is toevertrouwd aan de individuele arts en gerekend moet worden tot het hart van de professionele beroepsuitoefening in geval van euthanasie bij dementie, dan moet de arts ook de ruimte krijgen daaraan inhoud te geven – integer, professioneel en (jawel!) toetsbaar. Het ingewikkelde vraagstuk van euthanasie bij wilsonbekwamen, in het bijzonder de thema’s schriftelijke wilsverklaring en overeenkomstige toepassing, lijkt vooral zinvol te benaderen als professionaliteit, ethiek en recht in onderlinge betrokkenheid inhoud en betekenis krijgen.

Petra Pijnakker, MA, research fellow, Leyden Academy on Vitality and Ageing, Leiden

prof. mr. dr. Dick Engberts, ethicus en jurist, emeritus hoogleraar normatieve aspecten van de geneeskunde, Universiteit Leiden, LUMC

Joris Slaets, MD PhD, hoogleraar ouderengeneeskunde, Rijksuniversiteit Groningen, UMCG en Universiteit Leiden, LUMC

contact

petra.pijnakker@planet.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

voetnoten

1. Uitspraak 2018-033, 24 juli 2018, online te vinden via onderstaande link: https://tuchtrecht.overheid.nl/zoeken/resultaat/uitspraak/2018/ECLI_NL_TGZRSGR_2018_165?zoekterm=euthanasie%20dementie&Pagina=1&ItemIndex=1

Hier betreft het de zinsnede onder punt 5.5. Geraadpleegd 15 december 2018

2. Het oordeel van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie is online te vinden via onderstaande link:

https://www.euthanasiecommissie.nl/uitspraken/publicaties/oordelen/2016/niet-gehandeld-overeenkomstig-de-zorgvuldigheidseisen/oordeel-2016-85.

Geraadpleegd 15 december 2018.

3.G. A. den Hartogh, ‘De wil van de wilsonbekwame patiënt’, in: Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2018 (42) 5, Boom uitgevers, Amsterdam 2018. 433.

4. Aldus de toelichting op het amendement dat leidde tot de opneming in art. 2 lid 2 WTL van de zinsnede over de ‘overeenkomstige toepassing’. Kamerstukken II, 26691, nr. 35.

literatuur

M. de Bontridder, ‘wilsverklaring wel degelijk grondslag voor euthanasie’, in: Medisch Contact 46, 15 november 2018, 18-20.

G. A. den Hartogh, ‘De wil van de wilsonbekwame patiënt’, in: Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2018 (42) 5, 431-442, Boom uitgevers, Amsterdam 2018.

E. Nyst, ‘Eerste arts vervolgd voor euthanasie demente patiënt’, in: Medisch Contact 46, 15 november 2018, 8.

P. Pijnakker, D. P. Engberts, J. P. J. Slaets, ‘Euthanasie en gevorderde dementie. Reflectie op een oordeel van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie dat te denken geeft’, in: Tijdschrift voor Gezondheidszorg en Ethiek, 28 (2018) 3, Koninklijke Van Gorcum, Assen 2018. 66-72.

H. Tabak, ‘Euthanasie nu niet verder oprekken’, in: dagblad Trouw, 15 november 2018, Opiniebijlage 24.

download dit artikel (pdf)

ethiek
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Simon van Hemsbergen, arts bij de Levenseindekliniek, Willemstad (NB) 08-03-2019 18:12

    "Petra Pijnakker e.a. bepleiten om een euthanasiecasus niet alleen juridisch te beoordelen maar ook ethisch en medisch professioneel.
    De WTL voorziet in een systeem waarbij een toetsing achteraf, door de RTE, de uitvoerend arts uiteindelijk vrijwaart van vervolging, mits aan de wettelijke voorwaarden is voldaan.
    Dat werkt in verreweg de meeste gevallen goed.
    Toch is de toetsing achteraf voor veel artsen een reden om terughoudend te zijn. Niet bij terminale patiënten, niet bij nog wilsbekwame dementerenden, maar wel bij patiënten met een stapeling van klachten of psychiatrische problematiek. En juist die aanvragen zien we toenemen.
    Wat ik daarom wil bepleiten is de mogelijkheid van een toetsing vooraf, die, bij een positieve uitslag, de betrokken arts definitief vrijwaart van vervolging, voordat de uitvoering van de euthanasie plaatsvindt – tenzij achteraf blijkt dat de uitvoering niet lege artis was.
    Niet standaard in alle gevallen, want dat zou de procedure te veel vertragen, maar facultatief, alleen op verzoek van de uitvoerend arts. Dan zal blijken dat het vrijwel uitsluitend gaat om casussen waarbij daar genoeg tijd voor is. Dat laatste zou ik willen beperken tot maximaal vier weken, waarbij de meerderheid van drie deskundigen (SCEN-arts, jurist, ethicus) bepalend is.
    Het lijkt me niet goed om in de toekomst, bij het toenemende aantal moeilijke casussen, dokters in onzekerheid te laten over iets dat ze met integriteit en toewijding hebben gedaan en niet meer kunnen corrigeren. De uitvoerend arts handelt in feite namens alle betrokkenen en verdient het niet om alleen de eventuele klappen te moeten opvangen.

    Reactie op persoonlijke titel."

  • M. Rikmenspoel, Geestelijk Verzorger, Deventer 16-02-2019 21:01

    "https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/geef-huisarts-een-rol-bij-verpleeghuisopname.htm"

  • Peter van Rijn, huisarts n.p., Rheden 16-02-2019 18:12

    "Het is juist goed dat moreel-professionele en juridische normativiteit tegenover elkaar komen te staan.In tegenstelling tot ondermijning versterkt dit juist het fundament van het normerende systeem .Het is inderdaad een feit dat de huisarts te vaag is geweest over diens bereidheid om euthanasie te verrichten in het geval van wilsonbekwaamheid ten gevolge van vergevorderde dementie .Deze had dan ook ruim van te voren moeten duidelijk maken dat zoiets niet kan .Hoewel in zo`n geval de WTL [ volgen een bepaalde juridische interpretatie van die wet] euthanasie wellicht mogelijk zou kunnen maken, is dat moreel -professioneel gezien verwerpelijk. Want het onder gebruik van dwangmaatregelen plotseling onverhoeds doden van een nietsvermoedende,actueel niet uitzichtloos en ondragelijk lijdende patiënt, die nu blijkbaar geen hartstochtelijk verlangen toont om te sterven , komt ethisch gezien voor een verantwoordelijk arts niet eens ter sprake !Dat patiënte niet had willen worden opgenomen in een instelling voor demente bejaarden, is volgens de zorgvuldigheidseisen van diezelfde wet geen argument ,want een dergelijke [liefdevolle] verzorging valt immers onder de bepaling van `een redelijk alternatief`... "

  • R. R. Schaad, Anesthesioloog, Leiden 15-02-2019 17:03

    "Zou dit niet voor alle tuchtzaken moeten gelden? "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.