Medicatiebeoordeling moet praktischer

Er zijn nogal wat Nederlandse initiatieven op het gebied van deprescribing: het stoppen met voorschrijven van een langdurig gebruikt medicijn. Rob van Marum wil die kennis graag bundelen en gebruiken voor de herziening van de richtlijn Polyfarmacie bij ouderen.

Het een na het andere proefschrift, rapport en artikel verschijnt over hoe we in Nederland vooral bij ouderen te veel medicijnen voorschrijven die misschien niet zo zinvol zijn. Het probleem is bekend, en was een belangrijke reden voor het opstellen van de multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen, die in 2012 verscheen. Die richtlijn is toe aan vernieuwing, zegt toenmalig werkgroepvoorzitter Rob van Marum. De bijzonder hoogleraar farmacotherapie bij ouderen leidt deze vernieuwing, die vanuit VWS wordt gefinancierd.

Een van de belangrijke elementen van de richtlijn uit 2012 was het advies om jaarlijks een gestructureerde medicatiebeoordeling uit te voeren bij alle 65-plussers die vijf of meer geneesmiddelen chronisch gebruiken en één van een rijtje risicofactoren hebben (zoals verminderde nierfunctie). In de praktijk bleek dat moeilijk uitvoerbaar, omdat het om veel patiënten ging voor wie huisarts en apotheker een arbeidsintensief traject moesten doorlopen. En uit verschillende onderzoeken bleek de opbrengst niet groot. Een multidisciplinaire werkgroep herziet daarom de module medicatiebeoordeling. Van Marum: ‘We willen in principe wel dezelfde doelgroep benaderen, maar de beoordeling zelf veranderen. Op basis van een inventarisatie van de apotheker en de huisarts en een vragenlijst van de patiënt, besluiten apotheker en huisarts wat er moet gebeuren. Dat kan nog steeds zo’n intensief, gestructureerde beoordeling zijn, maar ook het simpel bespreken van één overbodig middel op het spreekuur. En zo nodig een verwijzing naar de tweede lijn.’

Een ander opvallend onderdeel uit de richtlijn bestond uit start- en stopcriteria: advies over welke middelen wel en niet nuttig zijn. Van Marum: ‘Vooral als het gaat over het stoppen van medicijnen, bleken de criteria die we gebruikten niet afdoende. Die gaan over redenen waarom middelen ongeschikt zijn in bepaalde gevallen, omdat ze niet effectief zijn, of een hoog risico op bijwerkingen hebben. Maar ze gaan niet over middelen die ooit wel geïndiceerd waren, maar nu misschien niet meer. Denk bijvoorbeeld aan statines bij een gevorderde dementie: hoe nuttig is dat nog? Daar is helaas doorgaans minder onderzoek naar gedaan. Daar komt nog eens bij dat artsen het vaak moeilijk vinden om medicijnen te stoppen. Bijvoorbeeld omdat een ander ze heeft voorgeschreven: mag jij die dan stoppen? En hoe komt dat over op de patiënt, alsof ik die persoon opgeef? Dat zijn overwegingen waar te weinig aandacht voor is.’

Een tweede werkgroep is daarom bezig om een module op te stellen over wat wel ‘deprescribing’ (‘ontvoorschrijven’, al net zo lelijk in het Nederlands, maar het dekt de lading meer dan simpelweg stoppen) wordt genoemd. Van Marum: ‘Voor een deel zal dat voor alle middelen gelden, zoals binnen welke juridische kaders je dit moet zien en wat de ethische overwegingen zijn. Zoals: besef dat stoppen of doorzetten van medicatie allebei beslissingen zijn. Als je een herhaalrecept gewoon door laat gaan is dat ook een handeling die schade kan geven.’ Voor tien geneesmiddelgroepen komen er folders voor patiënten en zorgverleners over de voor- en nadelen van stoppen specifiek voor ouderen. De adviezen komen op websites Thuisarts.nl en Apotheek.nl. Van Marum: ‘We richten ons op bijvoorbeeld cardiovasculaire medicatie, osteoporose- en diabetesmiddelen en protonpompremmers.’ Opvallend: er komen geen folders voor psychofarmaca. Van Marum: ‘Omdat deze te specifieke voorschriften en adviezen vereisen, over hoe je moet afbouwen bijvoorbeeld. Wij beginnen met andere middelen, en hopen zo een goed format te ontwikkelen dat later ook voor andere geneesmiddelen kan dienen.’ En dat laatste is wat hem betreft ook een oproep: ‘We zien dat er nu in verschillende vakgebieden allerlei initiatieven ontstaan over dit onderwerp. Het is zonde om dubbel werk te doen, dus het zou mooi zijn als we de kennis kunnen bundelen.’

De module medicatiebeoordeling wordt herzien door een werkgroep waarin NHG, KNMP, Verenso en Patiëntenfederatie Nederland participeren. De module deprescribing wordt opgesteld door een werkgroep waaraan naast eerder genoemde partijen ook de Federatie Medisch Specialisten deelneemt. Anderen die actief zijn met dit onderwerp kunnen met een mail naar s.broersen@medischcontact.nl in contact komen met Rob van Marum en andere betrokkenen.