Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Jan Bonte
08 september 2018 8 minuten leestijd
opinie

De teloorgang van de klassieke huisartsgeneeskunde

Veel verwijzingen naar tweede lijn zijn nergens op gebaseerd

58 reacties
Getty Images
Getty Images

Wat zijn de uiteindelijke diagnoses die patiënten met een verwijzing van de huisarts naar de tweede lijn krijgen? Neuroloog Jan Bonte turfde dit voor drie eenvoudig te duiden aandoeningen. Zijn conclusie: het gaat de verkeerde kant op met de huisartsgeneeskunde.

In Nederland is de huisarts de spil in de gezondheidszorg én de poortwachter voor de toegang tot de tweedelijnszorg. Hoe goed dit systeem werkt, ontdek je pas als je in een systeem werkt waar de toegang tot de medisch specialist niet op deze manier geregeld is, zoals in Duitsland, waar patiënten onbeperkt toegang hebben tot het ziekenhuis en de medisch specialist. Dit werkt bijzonder inefficiënt en leidt regelmatig tot volstrekt zinloze consultaties en hiermee tot verkwisting van tijd, geld en energie met een suboptimale zorg als gevolg.

Het gaat echter niet goed met de huisartsgeneeskunde. Ik heb sterk de indruk dat de kwaliteit van de verwijzingen sinds lange tijd een neerwaartse trend vertoont. Diverse collega-neurologen hebben dezelfde indruk, maar durven dit niet altijd kenbaar te maken, niet in de laatste plaats omdat de huisarts onze ‘broodheer’ is en onze patiëntenstroom garandeert.

Relatief eenvoudig

Zo heb ik in de afgelopen jaren tijdens waarnemingen in verschillende regio’s bijgehouden wat de uiteindelijk diagnoses zijn na verwijzingen voor een cervicaal radiculair syndroom, een lumbaal radiculair syndroom en het carpaletunnelsyndroom; voor ons frequent voorkomende neurologische aandoeningen op de polikliniek, waarbij het gaat om medisch-inhoudelijk relatief eenvoudig te duiden klachten en symptomen.

Van de honderd verwijzingen met als vraagstelling ‘cervicaal radiculair syndroom’, hebben in mijn eigen registratie van de afgelopen twee jaar ongeveer 30 tot 35 patiënten een klassieke anamnese en dito bevindingen bij het lichamelijk onderzoek wijzend op een subacromiaal pijnsyndroom. Dit is een diagnose die met enkele screenende vragen en een gericht onderzoek van de schouder kan worden gesteld, zonder dat hiervoor aanvullend onderzoek nodig is. Bij een groot deel van de patiënten had de huisarts echter niet de moeite genomen om de schouder daadwerkelijk te onderzoeken. In sommige ziekenhuizen nam de huisarts daarentegen wel de moeite om een MRI van de cervicale wervelkolom aan te vragen, die niet zelden allerlei afwijkingen laat zien. Vervolgens mag ik de patiënt uitleggen dat deze afwijkingen geen enkele relatie met zijn of haar klachten hebben, ook al omdat de huisarts de door de radioloog beschreven afwijkingen niet op waarde kan schatten.

De kwaliteit van de verwijzingen vertoont een neerwaartse trend

Klassieke anamnese

Verder werden tien tot vijftien per honderd patiënten verwezen met als vraagstelling een cervicaal radiculair syndroom, maar qua anamnese de typische klachten van een epicondylitis lateralis of medialis, of een combinatie van een schouderaandoening en een epicondylitis. Ook zijn er steeds weer patiënten met de combinatie van een subacromiaal pijnsyndroom en een carpaletunnelsyndroom die verwezen worden met de vraagstelling ‘cervicaal radiculair syndroom’. Ook dit zijn eenvoudig met anamnese en gericht lichamelijk onderzoek te diagnosticeren aandoeningen, waarvoor uitstekende NHG-Standaarden beschikbaar zijn.

Van alle verwijzingen voor een lumbaal radiculair syndroom blijken in mijn registratie vijftien tot twintig patiënten een klassieke anamnese en bevindingen bij het lichamelijk onderzoek te hebben die wijzen op een trochanterisch pijnsyndroom. Ook deze aandoening is met enkele screenende vragen op te sporen, en het lichamelijk onderzoek kan zich in dit geval beperken door met de wijsvinger de meest pijnlijke plek over de trochanter major te zoeken. Ook hier heeft bij navraag de huisarts in de meeste gevallen niet de moeite genomen om bij patiënten een gericht lichamelijk onderzoek te verrichten en zich beperkt tot de verwijzing: ‘pijn in het been’.

Chronische lumbago

Nog eens vijf tot tien van de honderd patiënten blijken als belangrijkste symptoom liespijn te hebben, zonder radiculaire pijn, wat allereerst pathologie van de heup zou moeten suggereren. Dan is er helaas ook nog altijd een tiental verwijzingen in verband met een chronische lumbago, zonder bijkomende klachten, waarvoor ik als neuroloog geen andere behandelmogelijkheden heb dan de huisarts. Niet voor niets wordt in de NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn de neuroloog niet eens genoemd onder het kopje ‘consultatie/verwijzing’.

Wat betreft de verwijzing carpaletunnelsyndroom, is het grootste deel van de verwijzingen juist. Toch blijkt bij een kwart een andere en eenvoudig te stellen diagnose de juiste verklaring voor de klachten te zijn. Zo zie ik regelmatig een tendosynoviitis van De Quervain, met over het algemeen een klassiek en vooral een heel ander klachtenpatroon dan dat van een carpaletunnelsyndroom. Verder is er met enige regelmaat sprake van paresthesieën in de pink en ringvinger en juist niet in de andere vingers. Ook zie ik met enige regelmaat patiënten met pijn aan de basis van de duim als gevolg van artrose van het CMC-I-gewricht, met een afwijkende grindtest. Ook hier gaat het om aandoeningen die met enkele screenende vragen en een zeer beperkt lichamelijk onderzoek gemakkelijk gediagnosticeerd kunnen worden.

Teloorgang

Verder wil ik u vier verwijzingen schetsen die mijns inziens eveneens een uiting zijn van de teloorgang van de klassieke huisartsgeneeskunde:

Wegraking na het ontbijt

De huisarts van een 87-jarige patiënt belde omdat de man volgens hem eerder gezien zou moeten worden dan op de geplande poliklinische afspraak. De patiënt had in toenemende frequentie ‘absences’. Hij zou na het ontbijt in de stoel zitten en vervolgens even wat friemelen en staren en vervolgens tot drie kwartier niet reageren op aanspreken. Ik vroeg de huisarts naar de bloeddruk, maar deze had hij niet gemeten. Patiënt zou volgens hem niet bekend zijn met orthostatische hypotensie, zou ook geen antihypertensiva gebruiken, ‘alleen een bètablokkertje’, en niet bekend zijn bij de cardioloog.

Patiënt bleek bij nader inzien bekend te zijn bij de cardioloog met een matige decompensatio cordis, gebruikte furosemide, telmisartan in maximale dosering, hydrochloorthiazide, sotalol in een hoge dosering, alfuzosine en Combodart (met daarin ‘verstopt’ tamsulosine, eveneens een alfablokker). Bij een bloeddruk van 60/30 bleek hij nog prima in staat tot communiceren, en de heteroanamnese vermeldde dat hij vrijwel elke morgen ongeveer een uur na het ontbijt een wegraking doormaakte, waarbij hij inbleek zag, zweetdruppeltjes op het voorhoofd had, en ook een keer incontinent was geweest. Na een halfuur tot drie kwartier herstelde het bewustzijn zich, en af en toe had hij een dergelijke wegraking ook na het avondeten. Overigens nam hij vrijwel al zijn medicatie bij het ontbijt.

Pijn in schouders en bovenarmen

Een 64-jarige vrouw werd verwezen met als vraagstelling: ‘cervicaal radiculair syndroom?’ Bij het betreden van de spreekkamer bleek patiënte nauwelijks de jas te kunnen uitdoen door de hevige pijn in beide schouders en bovenarmen, waarbij ze de armen vrijwel niet kon optillen. Zij liet ze het liefst rustig op haar schoot liggen. Actieve abductie en anteflexie van de armen was vrijwel niet mogelijk en ook passief was dit extreem pijnlijk. Ze was enigszins afgevallen, voelde zich voor het overige ook niet erg fit, rookte fors en had een bezinking van 56 mm/uur en een CRP van 88 mg/l. De huisarts had geen lichamelijk onderzoek verricht en ook geen laboratoriumonderzoek.

Verwarde 100-jarige

In de dienst belde de dienstdoende huisarts van de huisartsenpost over een 100-jarige man bij wie zij geroepen werd in het verzorgingshuis. Patiënt was al een tijdje minder fit, maar die dag was hij gevallen. Hij gebruikte acenocoumarol, maar had geen hoofdwond. Wel was hij erg in de war. Op mijn vraag wat de consequentie zou zijn van een verwijzing naar het ziekenhuis, vertelde de huisarts dat zij toch wel moeite had om hem palliatief te behandelen zonder duidelijke diagnose, en dat ook de familie graag een diagnose wilde. Ik vroeg specifiek naar andere oorzaken van verwardheid, maar die waren er niet volgens de huisarts. Zij wilde uiteindelijk specifiek een subduraal hematoom ‘uitsluiten’ omdat patiënt acenocoumarol gebruikte. In arren moede liet ik patiënt komen, die inderdaad fors verward en onrustig was. Hij had een urineretentie van 1600 ml. Na katheterisatie nam de onrust en verwardheid in korte tijd af, en kon patiënt terug naar het verzorgingstehuis met een CAD in situ.

‘Hypochondrisch aangelegd’

Een 27-jarige vrouw werd verwezen omdat zij ‘wazig in het hoofd’ was, met de vraag of er aanwijzingen waren voor ‘intracraniële pathologie’. Ze was bij 30 weken zwangerschap van haar tweede kind gaan samenwonen met haar nieuwe vriend, en ze had ook nog een zoontje van 4 jaar die een andere vader had. Kort nadat ze was gaan samenwonen beviel ze van haar tweede kind, dat ten tijde van het polikliniekbezoek ’s nachts nog maar sinds een aantal dagen doorsliep. Ze was dan ook fors vermoeid en had een chronisch tekort aan slaap, en lag ’s avonds vaak om 20.30 uur al in bed. Ze had de nodige stress, en vaak hevige ruzies met haar nieuwe vriend, over van alles en nog wat. Daarnaast werkte ze zeventien tot twintig uur als schoonmaakster en had bij het uitwringen van de doekjes af en toe paresthesieën in het verzorgingsgebied van de ramus superficialis van de nervus radialis. Ze begreep zelf niet waarom ze naar de neuroloog was verwezen, ook al omdat ze naar eigen zeggen nogal ‘hypochondrisch aangelegd’ was, en zich door de verwijzing grote zorgen maakte over haar gezondheid.

Overvraagd

De maatschappij, de politiek en de huidige geneeskunde vragen erg veel van de huisarts, zeer waarschijnlijk te veel. Veel huisartsen voelen zich, en zijn waarschijnlijk ook, fors overvraagd. Desondanks wordt nog steeds gesproken over een verdergaande taakherschikking van tweedelijnszorg naar de eerste lijn. Dit terwijl het de huisarts nu al vaak niet meer lukt om zijn kerntaak als poortwachter voor de toegang tot de tweede lijn naar behoren uit te voeren. Sterker nog, al geruime tijd is er een stille verschuiving van taken van de eerste naar de tweede lijn merkbaar, waarbij de medisch specialist de zorg verleent die voorheen de huisarts verleende, simpelweg omdat de huisarts dit niet meer doet. Vermoedelijk omdat hem hiervoor de tijd ontbreekt, maar blijkbaar ook de noodzakelijke kennis en het eveneens noodzakelijke gevoel voor verantwoordelijkheid. Ik vrees dat dit de ongewilde nevenffecten zijn van alle veranderingen in de huisartsenopleiding en in de organisatie van de huisartsenzorg.

Ik weet niet of de huisartsgeneeskunde vooral gebaat is bij meer geld, een betere opleiding met vooral een grondige herwaardering van de medisch-inhoudelijke aspecten van de huisartsgeneeskunde, een betere inrichting van de organisatie van de huisartsenzorg of simpelweg meer tijd per consult. Misschien is het allemaal wel noodzakelijk. Ik ben bang dat als de huisartsgeneeskunde doorgaat op de ingeslagen weg, zij niet meer de centrale rol in de gezondheidszorg kan blijven vervullen zoals haar die wordt toebedacht, en die haar absoluut toekomt in het streven naar zinnige, efficiënte en goede gezondheidszorg. .

Jan Bonte, neuroloog

contact

gjbonte@gmail.com

cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteur.

Lees ook:

download dit artikel (pdf)

print dit artikel
huisartsgeneeskunde neurologie opinie
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Jeffrey Bouwmeester, Huisarts-in-opleiding, Nijmegen 23-09-2018 10:33

    "Met veel verbazing heb ik het stuk van collega Bonte gelezen. De voorbeelden die hij noemt laten inderdaad een laakbare inzet van anamnese en lichamelijk onderzoek zien leidende tot onterechte verwijzingen. Dit soort voorbeelden zal iedere arts bekend voorkomen. Waar het mij tegen het zere been gaat is de generalisatie naar "de huisarts" en "de huisartsgeneeskunde". Of dat het waarschijnlijk in de opleiding fout zou gaan. Is er onderbouwing voor deze generalisatie of commentaar op de opleiding (waar ook de neuroloog is uitgenodigd)? Daarbij krijgt elke (huis)arts in opleiding nog steeds het belang van gezond verstand mee en het is maar hoe je dit inzet.

    Ter overweging mijn eigen ervaringen: Cardiologen die het raar vinden dat de huisarts niet even een ECG of troponine ter overleg hebben (schoenmaker...). Een bozige KNO arts als je wil overleggen over een eisende patiënt die om de dag op het spreekuur is met inderdaad een duidelijke sinusitis die al 2mnd neusspray heeft? Patiënten die je na lange begeleiding en gesprekken verwijst voir een 2e mening (met een uitgebreide brief, dd (bovenaan solk) en voorgaande onderzoeken) omdat de patiënt zijn chronische spanningshoofdpijn steeds enger vind en dan een summier briefje terug krijgt met een patiënt die zich niet serieus genomen voelde.

    Een hieronder ook genoemd panacee: kom eens meekijken. Zie bijvoorbeeld als neuroloog ook de vele hoofd-, rug-, en nekpijnen die niet verwezen worden. En de overredingskracht die dat soms kost. En laten we elkaar aanspreken zonder vilein of generalisatie."

  • GJ Bonte, Neuroloog, Dalfsen 20-09-2018 21:46

    "@Moen en Warnier:
    Als u mijn stuk goed gelezen had, had u hier uit af kunnen leiden dat ik de genoemde diagnoses stelde op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Waarbij de door mij op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek gestelde diagnose werd bevestigd door een ter zake deskundige collega. Ik laat geen MRi van de nek maken bij een subacromiaal pijn syndroom, zoals vele van uw collega's dat wel doen.

    Ik ben geen academisch zwaargewicht, en pretendeer dat ook niet te zijn. Ik ben dokter, geen wetenschapper. Wellicht was het u ontgaan, maar Medisch Contact is een opinieblad, geen wetenschappelijke tijdschrift. Mijn stuk is slechts een sfeertekening, een sfeertekening waar vrijwel dagelijks nieuwe en bizarre details van worden ingekleurd. Zelfs de tabel was niet mijn idee, maar de vraag van de redactie. Ik beschouw deze opmerking van jullie dan ook maar als een uiting van uw beperkte blikveld: "If all you have is a hammer, all you see are nails".

    Alleen vandaag al twee verwijzingen gehad van de huisarts waarin alleen de voorgeschiedenis en de medicatie vermeld stond. En één zin:"Gaarne uw beoordeling". Verder niets. Dit is de laatste trend in de verwijscultuur van de huisarts. Geen verslag van het SOEP systeem, geen reden van verwijzing, geen verwijsvraag. Niets.

    Een van deze patiënten, een 87-jarige dame, had pijnscheuten in beide onderbenen. Daarbij stonden haar onderbenen letterlijk stijf van het oedeem, waar ik minstens de helft van mijn toch niet bijzonder poezelige wijsvinger in kwijt kon. Kunt u mij, als erkende academische zwaargewichten in de huisartsgeneeskunde, de diepere achterliggende, en ongetwijfeld wetenschappelijk goed gefundeerde gedachte bij een dergelijke verwijzing uitleggen? En als u toch in de pen klimt, kunt u mij ook de verwijsredenen schetsen bij de casuistiek die ik schetste?

    Ik als simpele perifere neuroloog, erkend academisch lichtgewicht, snap deze namelijk niet. Het spijt me...
    "

  • Bas Moen, huisarts, dr. Miriam Warnier, huisarts-epidemioloog 20-09-2018 17:52

    "Collega Bonte stelt dat er sprake is van een teloorgang van de huisartsgeneeskunde. Om deze boude stelling te kunnen toetsen zou een daadwerkelijk wetenschappelijke onderbouwing op zijn plaats zijn. Bonte geeft met zijn registratie slechts zijn mening weer. Om te spreken van een trend is een gedegen wetenschappelijk onderzoek nodig. Daar is hier geen sprake van.
    In de tabel staan diagnoses bij verwijzingen, een concrete diagnose wordt echter lang niet altijd benoemd bij verwijzing. Hoe is hiermee omgegaan? Dit is onduidelijk en daarmee is er een groot risico op vertekeningen. Wellicht verwijst een huisarts patiënten waarbij de diagnose helder is überhaupt niet. De neuroloog ziet een door de huisarts geselecteerde patiëntengroep.
    Onze collega suggereert dat hij een groter aantal juiste diagnoses stelt. Deze bewering zou geloofwaardiger worden als er naast een diagnose van de huisarts een diagnose van de auteur uitsluitend gebaseerd op anamnese en lichamelijk onderzoek zou zijn genoteerd, nog voor allerlei aanvullend onderzoek is gedaan. Pas dan is er sprake van een redelijke vergelijking.
    Bonte heeft het over ‘klassieke anamnese’ en ‘typische klachten’. Veel aandoeningen kunnen zich echter ook atypisch aandienen. Zo zwart-wit als Bonte het schetst is het vaak niet, zeker niet in de eerste lijn. Wederom: de neuroloog krijgt een selectie van de patiënten die zich aandienen in de huisartsenpraktijk.
    De voorbeelden van falende huisartsen in de kaders zeggen ons niets. Wij kunnen moeiteloos allerlei casus opdissen waarin specialisten missers hebben gemaakt. Domme fouten maken, iets over het hoofd zien, slordig zijn, is zeker niet voorbehouden aan huisartsen. De indruk die wij vooral krijgen na het lezen van dit artikel is dat collega Bonte geen academisch zwaargewicht is. Conclusies kunnen wij echter niet trekken."

  • Maaike Willemsen , Huisarts, Heerenveen 20-09-2018 14:57

    "Zo'n verwijzing waarbij geheugen problemen veroorzaakt worden door een depressie maar waarbij de huisarts neurologische pathologie wil uitsluiten kan ook onderdeel zijn van een tweestaps benadering. Ene kant gaan we aan de slag met de depressie andere kant neurologie uitsluiten. Vaak niet voor de huisarts maar juist voor de patiënt die daar toch op terug blijft komen vaak ingefluisterd door de omgeving. Het lukt dan soms eenvoudig weg niet om de patiënt te overtuigen dat dit erbij hoort. Het gewicht van dezelfde woorden uitgesproken door de neuroloog liggen anders. Dat heeft er niet mee te maken dat een patiënt geen vertrouwen heeft in een huisarts. Vaak schrijf ik deze nuancering ook wel in de brief en ik verwacht dat de specialist dat goed aanvoelt en hopelijk ook geen onnodig aanvullend onderzoek inzet en het bij een goed gesprek houdt. Dat wat we net even nodig hadden om de patiënt met volle overtuiging te laten deelnemen aan de behandeling voor zijn depressie. "

  • Waardenburg, huisarts, Enter 18-09-2018 09:00

    "Collega's, zullen we een eind maken aan deze eindeloze en zinloze discussie? We hebben vast wel iets beters te doen. Iedereen heeft zijn portie wel gehad en ik denk dat we deze hele affaire maar gewoon moeten vergeten. Werk ze allemaal!"

 
Akkoord Cookievoorkeuren aanpassen

Medisch Contact gebruikt cookies en scripts om uw gebruik van onze website geanonimiseerd te analyseren, zodat we functionaliteit en effectiviteit kunnen aanpassen en op uw profiel afgestemde advertenties kunnen tonen. Ook gebruiken we cookies en scripts om integratie met social media (Twitter, Facebook, LinkedIn, etc.) mogelijk te maken. Meer informatie vindt u in onze cookieverklaring en in onze Privacyverklaring