Inloggen
Laatste nieuws

De eerste lijn voorbij

Plaats een reactie

Inventariserend onderzoek naar zelfverwijzers op de Spoedeisende Hulp

Veel patiënten laten de eerste lijn links liggen en wenden zich rechtstreeks tot de Spoedeisende Hulp (SEH) in het ziekenhuis. Daarmee leggen ze een groot beslag op de capaciteit van de SEH. Vaak ten onrechte. Hoe is deze patiëntenstroom te beperken?

Sommige patiënten die zich op de Spoedeisende Hulp van een ziekenhuis melden, komen zonder verwijzing van de eerste lijn. De afgelopen jaren is het aantal zelfverwijzers toegenomen. Eigen onderzoek toonde dat dit percentage voor het Bosch Medicentrum in 1998 56 procent betrof op een totaal van 7.953 bezoeken aan de Spoedeisende Hulp. Opvallend daarbij was dat tussen 16.00 uur en 20.00 uur een duidelijke piek was te zien. In deze periode meldde zich circa 20 procent van de zelfverwijzers.1 Voorheen verwees de verpleging deze patiënten doorgaans naar de huisarts. In het kader van de Wet BIG worden nu alle patiënten die de Spoedeisende Hulp bezoeken, door een arts gezien.
De meeste zelfverwijzers worden door de chirurg gezien. In Utrecht stelde men vast dat veel niet-verwezen patiënten die door de chirurg werden gezien, ten onrechte gebruikmaakten van de Spoedeisende Hulp.2 Wij hebben de indruk dat dit ook geldt voor zelfverwijzers die door de internist worden gezien. Daarom hebben we gedurende 13 maanden gegevens van deze patiënten prospectief in kaart gebracht. Doel van deze inventarisatie is het vinden van aanknopingspunten om deze patiëntenstroom te beperken.

Registratie


Als de klachten niet het gevolg zijn van een trauma en als de patiënt met zijn klacht niet al bij een ander specialisme bekend is, verwijst de verpleging in het Bosch Medicentrum zelfverwijzers naar de internist. Van 1 november 1998 tot 1 december 1999 werden van deze patiënten gegevens verzameld. De registratie vond plaats door de dienstdoende arts bij iedere zelfverwijzende patiënt. Op een vragenlijst werden de volgende gegevens geregistreerd: leeftijd, geslacht, reden voor passeren van de huisarts, verricht aanvullend onderzoek, diagnose bij verlaten van de afdeling Spoedeisende Hulp en vervolgbeleid.

Eigen initiatief


Van 494 patiënten werd een vragenlijst ingevuld. De zelfverwijzers werden ingedeeld naar leeftijd en geslacht; 52 procent was tussen de 20 twintig en veertig jaar en 25 procent tussen de veertig en zestig jaar. Het merendeel is van het mannelijke geslacht (55%), vooral in de jonge leeftijdscategorieën (zie grafiek).


Slechts 3 procent van de patiënten meldde dat de huisarts niet bereikbaar was en 12 procent kwam via de GGD nadat het alarmnummer was gebeld. De meesten komen dus op eigen initiatief naar de Spoedeisende Hulp zonder dat ze eerst de huisarts of de GGD consulteren. Als reden gaven veel mensen (65%) op dat ze meenden met spoed hulp nodig te hebben en in de veronderstelling verkeerden dat de huisarts hier onvoldoende op was ingesteld. Veelal had men er niet eens aan gedacht om de huisarts te consulteren. Ook maakte 14 procent van de patiënten duidelijk dat ze de weg via de huisarts te lang vonden. Patiënten moeten eerst telefonisch contact zoeken met de dienstdoende huisarts, zodat deze de klacht kan beoordelen, maar vaak is het resultaat dat ze toch voor aanvullend onderzoek naar de Spoedeisende Hulp worden verwezen. Het resterende deel (6%) had uiteenlopende redenen om de eerste lijn over te slaan of was ontevreden over de aanpak van de dienstdoende huisarts.


Vervolgens hebben we bekeken welk aanvullend onderzoek op de Spoedeisende Hulp is verricht. Bij 38 procent van de patiënten werd een ECG verricht, bij 22 procent een thoraxfoto en bij 49 procent werd laboratoriumonderzoek (bloed- en/of urineonderzoek) aangevraagd.



De waarschijnlijkheidsdiagnose die na onderzoek op de eerste hulp werd gesteld, hebben we ingedeeld in categorieën (zie tabel). Bij 23 procent van de zelfverwijzers was de diagnose atypische pijn op de borst dan wel hyperventilatiesyndroom. Deze groep vormt, samen met de patiënten met buikklachten, urineweginfecties, onwelwordingen en collapsen zonder acute pathologie, huidklachten en/of allergieën 60 procent van alle zelfverwijzers. De patiënten met ernstige pathologie vormden een kleiner aandeel: 10 procent kwam in verband met (auto-)intoxicatie waaronder alcoholabusus. Pulmonale problematiek kwam bij slechts 5 procent voor, cardiale problemen bij niet meer dan 3 procent. Ontregelde diabetes mellitus, dat wil zeggen hypo- of hyperglykemie met of zonder keto-acidose kwam bij slechts 2 procent van de zelfverwijzers voor.


Het grootste deel (60% van de zelfverwijzers) wordt door de internist terugverwezen naar de eerste lijn. Dit komt met name voor bij de jongere leeftijdsgroepen. Bij 20 procent van de zelfverwijzers wordt een ander, veelal beschouwend specialisme in consult gevraagd. In het Bosch Medicentrum voert de arts-assistent interne geneeskunde, voor deze collegae triage uit. Van deze groep naar ander specialismen verwezen patiënten wordt overigens een vijfde deel (4% van het totaal) weer naar huis gestuurd. Slechts 14 procent van alle zelfverwijzers wordt door de internist opgenomen en een nog kleiner aantal (6%) wordt teruggezien op de polikliniek interne geneeskunde.

Angsten en onzekerheden
Zoals ook blijkt uit de onderzoeken uit Zwolle en Utrecht 2 3, vereisen de problemen van zelfverwijzers in het algemeen geen spoedeisende hulp. Opvallend is dat de huisarts wordt overgeslagen, terwijl dat in slechts 3 procent van de gevallen wordt beargumenteerd met diens onbereikbaarheid. Veel zelfverwijzers achten hun klachten van dien aard, dat zij de eerste lijn kunnen passeren. Zij menen dat in het ziekenhuis sneller spoedeisende hulp kan worden geboden en dat specialistische hulp c.q. aanvullende diagnostiek is geïndiceerd. Toch wordt het overgrote deel van de zelfverwijzers naar huis gestuurd, wat in feite terugverwijzing naar de huisarts betekent. Bij de eerste hulp zijn de kosten relatief hoog vanwege de vereiste personele inzet en vanwege het te verrichten onderzoek om pathologie uit te sluiten terwijl daarvoor niet altijd een harde indicatie is. De meeste zelfverwijzers zijn jonge mensen met angst voor een ernstige aandoening, een populatie die voor adequate hulp niet thuishoort op de Spoedeisende Hulp (SEH). Immers, na uitsluiting van somatische pathologie, vaak door aanvullende diagnostiek, verlaten zij de eerste hulp weer. Aan de angsten en onzekerheden van deze patiënten wordt hierbij nauwelijks aandacht besteed.4 5

Huisartsenpost

Het lijkt wenselijk de substantiële stroom niet-verwezen patiënten die op een SEH door de internist moet worden gezien, terug te dringen. Het gevaar dreigt dat de kerntaak van de SEH, namelijk ‘de opvang, stabilisatie en diagnostiek van patiënten met acute pathologie’, in het gedrang komt. Zelfverwijzers vinden het vaak een te lange weg om voorafgaand aan een spoedconsult telefonisch contact op te nemen met de huisarts. Een mogelijke oplossing is een centrale huisartsenpost, bij voorkeur in of nabij het ziekenhuis. De dienstdoende huisarts kan zo de spoedpatiënten screenen en zelf overleggen met de tweede lijn en een gerichte vraagstelling voorleggen.


Als de eerste lijn deze taak wil afstoten, heeft dit consequenties voor de organisatie en financiering van de Spoedeisende Hulp. Indien huisartsen dit als hun taak blijven zien, moet er een patiëntenvoorlichtingscampagne worden gestart om patiënten erop te wijzen dat ze ook voor acute klachten eerst de huisarts moeten consulteren.2 Daarbij is het van belang dat er landelijk een duidelijke visie bestaat op de inhoud van de huisartsenzorg buiten kantooruren.6 Als de huidige situatie blijft bestaan, zal dit leiden tot een toename van zelfverwijzers naar de eerstehulppost van ziekenhuizen. Door dit oneigenlijke gebruik ontstaan lange wachttijden voor patiënten die wel terecht met spoed moeten worden gezien en worden onnodige kosten gemaakt. n

P.M. Netten,


internist


P.M. van der Zee,


arts-assistent interne geneeskunde


M.W.P. Bleeker,


internist i.o.


C. Smulders,


kwaliteitsfunctionaris medische staf

afdeling Interne Geneeskunde, Bosch Medicentrum

Correspondentieadres: dr P.M. Netten, afdeling Interne geneeskunde, Bosch Medicentrum, Postbus 90153, 5200 ME ’s-Hertogenbosch, e-mail: pmnetten@planet.nl

SAMENVATTING


l Veel patiënten die de afdeling Spoedeisende Hulp bezoeken, zijn zelfverwijzers.


l Slechts in 3 procent van de gevallen gaf de zelfverwijzer aan dat de huisarts niet bereikbaar was; de meeste zelfverwijzers slaan de eerste lijn over, omdat zij menen dat acuut specialistische hulp noodzakelijk is.


l 60 procent van de zelfverwijzers bezoekt de Spoedeisende Hulp met problemen van doorgaans weinig acute pathologie: atypische pijn op de borst en hyperventilatiesyndroom, buikklachten, urineweginfecties, onwelwordingen en collapsen zonder acute pathologie, en huidklachten en/of allergieën.


l 60 procent werd terugverwezen naar de huisarts. De overigen werden opgenomen, doorverwezen naar een collega-specialist of teruggezien op de polikliniek.


l Van de jongste leeftijdsgroepen werden relatief de meeste patiënten terugverwezen.


Referenties


1. Niet-geïndiceerd gebruik spoedeisende hulp. Rapport kwaliteitszorg, Bosch Medicentrum, juni 1998.  2. PN. Jaarsma-van Leeuwen I, Hammacher ER, Hirsch R, Janssens M. Patiënten zonder verwijzing op de afdeling Spoedeisende Hulp: patiëntkarakteristieken en motieven. Ned Tijdschr Geneeskd 2000: 144: 428-31.  3. Meyboom-de Jong B, Kam WJ van der, Pierik EGJM, Bosveld HPE. Geen vrijdagmiddagpiek in de patiëntenstroom naar de afdeling Spoedeisende Hulp van Ziekenhuis De Weezenlanden te Zwolle, mei/juni 1997. Ned Tijdschr Geneeskd 1999: 143; 2562-6.  4. Kuijpers PMJC, Honing A, Griesz EJL, Braat SHJG, Wellens HJJ. Paniekstoornissen, pijn op de borst en palpitaties: een pilotonderzoek op een Nederlandse Eerste Harthulp. Ned Tijdschr Geneeskd 2000: 144; 745-9.  5. Kooiman CG, Hemert AM van, Bolk JH, Hermans J. Non-urgente patiënten op een niet-traumatische afdeling Spoedeisende Hulp; algemene kenmerken en een screening op psychiatrische stoornissen. Ned Tijdschr Geneeskd 1992: 136; 880-4.  6. Van de Rijdt-van de Ven AHJ, Berge IJM ten, Kalb ME.

Een complexe organisatie

- Naar een kwaliteitssysteem voor huisartsenposten. Medisch Contact 2001: 56: 1530-2.

Brieven


1.

Ton Zwaard, huisarts

- MC 9/2002


2.

E.A.R. Ariens, arts Spoedeisende Hulp en medisch verantwoordelijke Regionale Ambulance Voorziening Brabant Noord

- MC 9/2002

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.