Een complexe organisatie

Naar een kwaliteitssysteem voor huisartsenposten

De centrale huisartsenposten in Nederland bieden huisartsenzorg buiten kantooruren voor een hele stad of regio.1 De Centrale Huisartsen Posten Rijnmond (CHPR) zijn in 1998 gestart. Uit evaluatieonderzoek na één jaar blijkt dat huisartsen én patiënten tevreden zijn.2

De huisartsenposten in Rotterdam hebben zich vanaf de start gerealiseerd dat zij kwaliteit van zorg moeten kunnen garanderen. Als zorginstelling zijn de posten volgens de Kwaliteitswet Zorginstellingen bovendien verplicht een kwaliteitsbeleid te voeren. Er is een commissie Kwaliteit opgericht en in 1999 gaf het bestuur opdracht voor het ontwikkelen van een kwaliteitssysteem voor de eigen dienst.

Bijzondere organisatie

Een huisartsenpost verleent diensten aan deelnemende huisartsen. De huisartsen doen, onder eigen verantwoordelijkheid, de avond-, nacht- en weekenddiensten vanuit de post. De doktersassistentes zijn in dienst van de huisartsenposten. De chauffeurs die de huisartsen bij hun visites rijden, worden van elders ingehuurd. Dit maakt de organisatie complex. Ook de aard van het werk is complex en niet zonder het risico van fouten en miscommunicatie; het vraagt een goed kwaliteitssysteem waarin taken en verantwoordelijkheden worden geregeld en geborgd.

Voor de gezondheidszorg bestaan verschillende kwaliteitssystemen.3 4 Geen ervan is zonder meer bruikbaar voor een huisartsenpost; ze zijn alle gebaseerd op een grote mate van formalisering (schriftelijke vastlegging) van de werkprocessen. Dat past niet bij beginnende organisaties als huisartsenposten. Die hebben behoefte aan een kwaliteitssysteem dat de opbouw van de organisatie ondersteunt.

Aangepast kwaliteitsmodel

Voor de huisartsenposten in Rotterdam is een ‘model op maat’ ontwikkeld. Eerst is het werkproces in kaart gebracht. Vervolgens is per onderdeel een eerste aanzet gegeven voor de kwaliteitseisen en de verantwoordelijkheid voor de uitvoering. Ook is vastgelegd wie bewaakt dat die uitvoering aan de gestelde kwaliteitseis voldoet. Dit alles op basis van bestaand materiaal (statuten, reglement, protocollen) of aan de hand van routines. De conceptversie is in drie discussierondes besproken met huisartsen en assistentes. Na het verwerken van alle commentaren stelden bestuur en ledenvergadering het kwaliteitsmodel vast.

De winst van deze aanpak was dat het abstracte begrip ‘kwaliteit’ handen en voeten kreeg. Er zijn voor tal van punten kwaliteitseisen verwoord. De verantwoordelijkheden voor taakuitvoering en kwaliteitsborging werden zichtbaar. Al langer levende discussies en fricties kwamen zo op een hanteerbare wijze op tafel. De discussies lieten zien welke onderdelen niet of onduidelijk geregeld zijn en gaven inzicht in de urgentste knelpunten.

Van een knelpunt is sprake als onduidelijkheid over kwaliteitseisen en verantwoordelijkheden tot problemen leidt bij de uitvoering. Deze moeten als eerste worden opgelost. Op de onderdelen die de meeste discussie opleverden en als knelpunten zijn aangemerkt, gaan wij hier nader in. We vermelden tevens welke oplossingen zijn voorgesteld; een aantal daarvan is reeds gerealiseerd.

Eenduidig beleid

De interpretatie van ‘spoedeisende hulp’ verschilt tussen huisartsen onderling en tussen huisartsen en assistentes. Ook over indicaties voor een visite is er geen consensus. Daardoor gaan individuele huisartsen en assistentes hier verschillend mee om. Het leidt tot onderlinge fricties en onduidelijkheid voor de patiënt.

Sommige artsen maken zich ernstige zorgen over de voortdurende toename van ‘oneigenlijke vragen’; zij noemen dit de grootste bedreiging voor het functioneren van de huisartsenposten. Zij pleiten daarom voor een restrictief beleid. Anderen vinden dat je geen risico’s moet nemen en dat te veel zorg beter is dan te weinig.

Deze verschillen helemaal voorkomen, zal niet lukken. Er blijkt wel behoefte te zijn aan een eenduidig beleid. Om dit te bereiken is onder andere een patiënteninformatiefolder opgesteld. Spoedeisende hulp wordt daarin omschreven als ‘het leveren van zorg die niet tot de volgende werkdag kan wachten’. Tevens wordt met behulp van onder andere de NHG-telefoonkaarten en de door de commissie Kwaliteit ontwikkelde protocollen gestreefd naar meer eenduidigheid.

Goed bereikbaar

Over het algemeen is de bereikbaarheid als ‘goed’ beoordeeld. De pieken vormen een knelpunt. Bij grote drukte zijn de assistentes minder goed in staat voldoende tijd te besteden aan een goede selectie van de vragen. Dit vraagt vooral technische oplossingen en daar is inmiddels reeds het nodige aan verbeterd.

Daarnaast speelt het probleem van de ‘binnenlopers’. De regel is dat patiënten eerst bellen voor ze naar de post komen. Sommige patiënten houden zich daar niet aan, of worden door ziekenhuizen doorgestuurd naar de huisartsenpost. Het dilemma is hoe daarmee om te gaan. De posten zijn er niet op ingericht en er is geen goede selectie van de zorgvraag meer mogelijk. Een aantal artsen vindt binnenlopers een gegeven; de organisatie moet daarop worden afgestemd. De meeste huisartsen zijn hier sterk tegen en vrezen een aanzuigende werking. Door die verschillen in opvatting wordt er nu op verschillende wijzen met binnenlopers omgegaan. Er is behoefte aan één gedragslijn in dezen.

Zelfstandige afhandeling

Assistentes beoordelen een vraag op noodzaak en spoed. Zij handelen een deel van de vragen zelfstandig af met een telefonisch advies. In het eerste jaar was dit 22 procent2 en volgens de assistentes neemt dit percentage sterk toe. Zelfstandige afhandeling is een belangrijk winstpunt. Het heeft echter ook risico’s. Onbekendheid met de patiënt, toenemende drukte op de posten, en dat gevoegd bij een ‘cultuur’ waarin het voorkómen van oneigenlijke vragen veel aandacht krijgt, maken die risico’s groter in vergelijking met de gewone huisartsenpraktijk.

Triage is een niet-voorbehouden maar wel risicovolle handeling. Daarop zijn de eisen uit de Wet BIG voor voorbehouden handelingen van toepassing.5 De discussie gaat vooral over de vraag wat de verantwoordelijkheden zijn van de huisartsenposten (als werkgever), wat de eigen beroepsverantwoordelijkheid van assistentes is, en welke verantwoordelijkheid de dienstdoende arts heeft. En hoe organiseer je die verantwoordelijkheden bij steeds wisselende combinaties van assistentes en huisartsen?

Dit probleem is op verschillende wijzen aangepakt. Ten eerste zijn de assistenten bijgeschoold in kennis en vaardigheden voor triage. De (juridische) verantwoordelijkheden van een huisartsenpost voor de taakuitvoering van assistentes is verduidelijkt. De huisarts behoudt een verantwoordelijkheid naar zijn patiënten en wordt geacht zich ervan te vergewissen dat de organisatie met regels, protocollen en controles risico’s zoveel mogelijk afdekt. Als risico’s door de organisatie onvoldoende zijn geregeld, blijft ook de huisarts verantwoordelijk. Is dit wel geregeld, dan ligt de verantwoordelijk bij degene die de fout heeft gemaakt.6 Protocollen en een systeem van toetsing voor assistentes moeten zorgen voor voldoende waarborgen.

Wachttijden

Evenals bij bereikbaarheid vormen bij de wachttijden de pieken het probleem. Bij grote drukte kan de achterwacht worden ingeschakeld. Onduidelijke afspraken over wanneer en wie wordt opgeroepen, maar ook de cultuur ‘dat je het zelf moet klaren’, maakten dat het systeem niet goed functioneerde. Een bijkomend probleem is dat volgens de regels alleen de dienstdoende huisarts de achterwacht kan oproepen. Dat kan vooral in nachtdiensten met maar één dienstdoende arts, tot problemen leiden.

Er is nu een protocol in ontwikkeling over acceptabele wachttijden en procedures voor het inschakelen van de achterwacht.

Fouten en incidenten

De huisartsen willen graag meer feedback. Een nadeel van de grootschalige dienstenstructuur is dat je als huisarts meestal niet hoort wat het vervolg is van een interventie. Je kunt er dus ook niet van leren. Huisartsen missen de nabespreking van de dienst in de huisartsengroep. Ook assistentes zouden vaker willen horen of hun adviezen juist waren. In een grootschalige structuur lopen zulke zaken niet vanzelf. Je moet ze organiseren en dat is tamelijk ingewikkeld. Ook de organisatie moet zicht krijgen op problemen en knelpunten en moet daarvan kunnen leren.

Een goede oplossing is voor de onderlinge feedback nog niet gevonden. Een van de suggesties is dat huisartsen bij de terugrapportage aangeven of ze feedback willen. Daarnaast zou periodiek casuïstiek uit de huisartsenposten in de huisartsengroepen kunnen worden besproken.

Voor het melden van organisatorische problemen en incidenten in de zorgverlening worden procedures opgesteld. Een klachtenregeling voor patiënten is gereed. Daarin is ook voorzien in het zoveel mogelijk voorkomen van herhalingen door aanpassingen in beleid en organisatie.

Extra tijd

In groter verband samenwerken maakt het mogelijk avond-, nacht- en weekenddiensten efficiënter te organiseren. Een groter verband vraagt echter meer organisatie, ook op het gebied van kwaliteitsbeleid. Kwaliteitsbewaking kan binnen een huisartsenpraktijk en een huisartsengroep nog min of meer informeel (korte lijnen). Voor een huisartsenpost moet dit echter expliciet worden geregeld. Een kwaliteitssysteem opzetten en laten functioneren vraagt extra tijd van huisartsen en assistentes en extra managementondersteuning. Bij de financiering van huisartsenposten moet terdege rekening worden gehouden met de extra tijd en deskundigheid die kwaliteitsbeleid vraagt.

Een aantal knelpunten in het kwaliteitsbeleid kan slechts gedeeltelijk op het niveau van de huisartsenpost worden opgelost, zoals het toenemend beroep van patiënten op ‘gewoon huisartsenwerk buiten kantooruren’. Dit probleem speelt ongeacht de gekozen dienstenstructuur.7 Er zal landelijk een duidelijk visie moeten komen op de inhoud van de huisartsenzorg buiten kantooruren.

De telefonische triage en advisering door assistentes behoeft nader onderzoek. Wat zijn de risico’s en wat zijn de voorwaarden? Een onderzoek in Engeland toont aan dat telefonische advisering door verpleegkundigen even veilig is als advisering door artsen.8 Het betreft dan echter verpleegkundigen die een uitgebreide training hebben gehad, zeer geprotocolleerd werken en intensief supervisie krijgen.

Het is wenselijk dat er voor alle huisartsenposten een vergelijkbaar kwaliteitssysteem komt. Hiervoor moeten de huisartsenposten kunnen beschikken over een goed computersysteem. Ter ondersteuning van de zorg (toegang tot NAW-gegevens, medische voorgeschiedenis en medicatie) en daarnaast mogelijkheden voor betere evaluatie van de geboden zorg. Ook hier is extra financiering voor nodig.

De LHV heeft inmiddels opdracht gegeven tot het ontwikkelen van een landelijk kwaliteitssysteem voor huisartsenposten. <<

Met dank aan de commissie Kwaliteit Centrale Huisartsen Posten Rijnmond.

dr. A.H.J. van de Rijdt-van de Ven,

adviseur

I.J.M. ten Berge,

huisarts, bestuurslid CHPR en voorzitter kwaliteitscommissie

M.E. Kalb,

kwaliteitscoördinator en klachtenfunctionaris CHPR

Correspondentieadres: vdrijdt@iae.nl

SAMENVATTING

l Huisartsenzorg buiten kantooruren wordt steeds vaker per stad of per regio georganiseerd. Deze grootschalige structuur heeft veel voordelen, maar brengt ook risico’s mee. Er is behoefte aan een kwaliteitssysteem dat de organisatieopbouw van deze posten ondersteunt.

l De CHP Rijnmond heeft zo’n systeem ontwikkeld en op basis daarvan het eigen functioneren besproken. Daaruit blijkt onder meer de noodzaak van eenduidige afspraken over zorgaanbod, bereikbaarheid en wachttijden.

l Extra regelingen zijn nodig om de kwaliteit van de triage en zelfstandige afhandeling door assistentes te kunnen waarborgen. Hetzelfde geldt voor signalering en melding van fouten en incidenten voor de zorg als geheel.

l Feedback over het verloop van een casus, en daarmee het leereffect, dreigt verloren te gaan. Ook dat vraagt specifieke maatregelen.

l Een huisartsenpost moet rekening houden met extra tijd van alle betrokkenen en voldoende managementondersteuning voor het realiseren van een kwaliteitsbeleid.

Referenties
1. Verblackt B. Makkelijker gezegd dan gedaan. Huisartsen werken aan een nieuwe dienstenstructuur. Medisch Contact 2000; 55 (4): 425-8.  2. Grielen SJ, Beekhoven S, Bakker DH de. Een grootschaliger dienstenstructuur van huisartsenzorg in Rotterdam. Utrecht: Nivel, 1999.  3. Frissen MAG, Casparie AF. De eerste certificatieschema’s voor de zorgsector. Het HKZ-model. Medisch Contact 1997; 52 (24): 750-2.  4. Gerritsen G et al. Auditsystemen, bekeken en vergeleken. Utrecht: NVKZ, 2000.  5. Glimmerveen FM, Sietsma E. Voorwaarden BIG ook toe te passen op zeeffunctie assistente. De Huisarts in Nederland 1999; 10: 9-11.  6. Smilde AMP. Dienst doen vanuit een Centrale Dokterspost: een verantwoorde zaak? De Huisarts in Nederland 2000; 4: 18-21.  7. Hallam L. Setting the scene. Salisbury Ch, Dale J, Hallam L. 24-Hour Primary Care. Radcliffe Midical Press, 1999.  8. Lattimer V, Crouch R. Nurse telephone consultation. Salisbury Ch, Dale J, Hallam L. 24-Hour Primary Care. Radcliffe Medical Press, 1999.