De dokter als baas

Specialist en manager in een nieuwe verhouding

Dokters zien de ziekenhuismanager meestal niet als een trouwe bondgenoot. Toch hoeven zij niet echt voor hem te vrezen. Nauwe onderlinge samenwerking maakt de sfeer al een stuk beter. Het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam gaat nog een stapje verder. Daar wordt de dokter de baas.

‘Laat dokters en verplegers in godsnaam gewoon hun werk doen.’ Menig arts kan zich goed vinden in de hartenkreet van LPF-Kamerlid Vic Bonke, vlak na de verkiezingen in een gesprek met de Volkskrant. Door alle regels en bureaucratische rompslomp besteden dokters inderdaad veel tijd aan bijzaken. Maar ook slechte planning houdt hen af van het eigenlijke werk, stelt het Kamerlid vast. Zijn oplossing: ‘Het operatieprogramma moet niet door een manager op afstand maar door de chirurg zelf worden gemaakt.’ Mooi gezegd, maar blijft er dan nog tijd over om dokter te zijn? En daar ging het toch juist om? Het is een paradox die wel vaker valt te beluisteren. ‘Ze’ maken het je lastig en houden je af van je werk, heet het. Maar tegelijkertijd doen ‘ze’ hun eigen werk zo slecht dat je dat nog beter zelf kan doen. Wat is wijsheid?

Mammoettanker
Dat de organisatie van ziekenhuizen in snel tempo verandert, mag duidelijk zijn. De mammoettanker die het ziekenhuis is geworden, ‘kantelt’ en valt uiteen in een ‘vloot van kleine, wendbare schepen die wel op dezelfde koers moeten zien te blijven’.1 Het primaire proces komt centraal te staan, professie en management raken geïntegreerd. Twee jaar geleden bestond de oude dienstenstructuur, met strikt gescheiden, verticale zuilen van medische dienst, verplegingsdienst, paramedische dienst enzovoorts nog maar in 33 procent van de ziekenhuizen; de meeste kenden destijds al een scheiding in klinische en ambulante zorg (16%), grote clusters rond snijdende, beschouwende en ondersteunende specialismen (38%) of kleinschalige werkeenheden rond één specialisme (13%) - en zeker dat laatste percentage zal inmiddels ongetwijfeld zijn gegroeid.2 In al die decentrale werkeenheden of clusters zijn artsen op de een of andere manier betrokken bij het management. En dat is meer dan een hobby: bij grote vakken als chirurgie en interne geneeskunde gaat het feitelijk om een klein ziekenhuisje, met honderden werknemers en een omzet van tientallen miljoenen.

Ragfijn

Internist Bart de Bruijn is programmaleider van de opleiding in medisch management van de Erasmus Universiteit Rotterdam en de Orde van Medisch Specialisten. Hij herkent de weerzin van veel dokters tegen ‘het management’. Alleen zegt die niets over deze dokters zelf, maar alles over de stijl van de managers: ‘Als je dokters niet bij het management betrekt, zullen ze al snel denken: “Al die managers, ze dóen maar.” In zo’n situatie probéért de manager ook om de dokter in zijn eigen model te duwen. Maar beheersen werkt niet. Want als een specialist het gevoel heeft dat hij wordt gezien als de hoogstopgeleide productiemedewerker van het bedrijf, haakt hij emotioneel af en wordt zijn productiviteit minder. “Val me niet lastig”, zegt hij dan. Waarmee hij de touwtjes uit handen geeft en vervolgens per definitie wordt lastiggevallen.’

‘Een ragfijn spel’, noemt De Bruijn het managen van medisch specialisten. Als voormalig stafvoorzitter en - nadien - lid van de Raad van Bestuur van het Medisch Spectrum Twente (dat in 1988 als eerste ziekenhuis in Nederland begon te ‘kantelen’) kent hij het probleem van binnenuit: ‘Het product van medisch specialisten is zeer gespecialiseerd. Betrek je hen niet bij de levering ervan, dan kan het misgaan. Het gaat erom dat zij samen met het management vorm geven aan het primaire proces. En dan zo dat zij niet alles zelf hoeven te doen. Dát is de oplossing van de paradox.’

Foto:

Hans Oostrum

Duaal leiderschap

In de praktijk kiezen de meeste ziekenhuizen die hun organisatie op de schop nemen, voor een vorm van duaal leiderschap: een fulltime professioneel manager en een (parttime, want praktiserend) medisch specialist krijgen samen de leiding over de afdeling. Zo’n constructie, stelt De Bruijn vast, draagt het gevaar in zich dat de dokter een ondergeschikte rol speelt en dat terecht ook zo ervaart. De oude beheersstructuur wordt in dat geval domweg ingeruild voor een verfijndere vorm van beheer, waarin financiële sturing de maat blijft en de manager van de werkeenheid feitelijk opereert als de zetbaas van het management van het ziekenhuis. Een niet gering gevaar, dat ook door anderen wordt gesignaleerd. Zo ook door voormalig Orde-voorzitter Floris Sanders, volgens wie de reorganisatieplannen van zijn (Utrechtse) ziekenhuis alleen maar zijn bedoeld om de bedrijfsprocessen op te splitsen in ‘hapklare brokken’, terwijl

de afdelingshoofden, de sectorhoofden, de adjunct-directeuren én de Raad van Bestuur toezicht houden op de mensen op de werkvloer: ‘Ik geef u één garantie: die wij-zij-cultuur zal er komen.’3

Directeurtjes

Dat achter alle mooie woorden over geslaagde reorganisatieprocessen een somberder verhaal kan schuilgaan, is dan ook ongetwijfeld waar. Zoals dat verhaal (‘Ik ken de mensen, maar ik noem geen namen’) van dat grote ziekenhuis dat uiteenviel in drie clusters rond snijders, niet-snijders en de rest, elk met een medisch specialist en een manager aan het roer. Waar de drie managers in feite directeurtjes zijn geworden die alle macht aan zich hebben getrokken. Waar de mee-managende dokter geen tijd heeft, te laat op de vergaderingen komt, de stukken niet heeft gelezen en alleen al daarom op achterstand staat. En waar de specialisten niet eens zo érg ontevreden zijn: ‘Als alles goed draait, vinden ze het best.’

Het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen is zo’n gekanteld ziekenhuis. Het telt drie diensten, voor interne specialismen, chirurgische specialismen en een medisch ondersteunende dienst en daaronder zorgeenheden per vakgroep, duaal geleid door een medisch specialist en een manager. Tijd vormt inderdaad een probleem: de clustermanager werkt fulltime aan management, de specialist zes uur in de week. ‘Dat is niet veel’, erkent stafvoorzitter Tom Hooghoudt, cardioloog. ‘Desondanks moet de dokter ook nu al voortdurend inbreken in zijn dagprogramma om het te kunnen behappen. De goede wil is er, maar er is onvoldoende tijd en vooral ook onvoldoende scholing.’ 

Leuk idee

Dit soort ervaringen bracht het Amsterdamse Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) ertoe af te zien van duaal leiderschap. Daar zal elk van de twintig units waarin het ziekenhuis wordt opgedeeld, in de toekomst door een arts

worden geleid. Het is een wat late reorganisatie, erkent Douwe Hemrika, die als gynaecoloog in het ziekenhuis werkte totdat hij twee jaar geleden ‘de witte jas uittrok’ en toetrad tot de Raad van Bestuur. Ook in het OLVG, zo verklaart hij de trage start, was de medische staf lange tijd best tevreden met de oude organisatie, al was het grote aantal managers fnuikend voor de ondernemingslust. Hemrika, destijds de ‘regelneef’ van zijn vakgroep, weet dat laatste uit ervaring: ‘Ik heb een plan om de polikliniek te reorganiseren, bespreek dat met de assistente, die het ermee eens is. Zegt ze tegen het eind van ons gesprek: “Mooi, dan ga ik nu naar mijn baas en leg het hem voor.” Ze gaat naar haar baas - een manager, geen dokter - en die nodigt mij drie weken later uit voor een gesprek. Hij zegt: “Goh, ik heb gehoord dat u zo’n leuk idee heeft, hoe zit dat precies?” Kost me weer een uur. Zegt hij op het eind van het gesprek: “Dat klinkt niet gek, ik zal het voorleggen aan mijn baas.” Nou, dat schiet niet op!’

Zeggenschap

Zoals ook in andere ziekenhuizen, moet de nieuwe structuur van het OLVG het aantal tussenlagen in het management aanzienlijk terugbrengen. Maar ook moet de dokter de plaats krijgen die hij verdient, zegt Hemrika: ‘Patiënten komen hier om te worden behandeld door een medisch specialist. Dáár zijn we voor, en dus moet je de specialist de leiding geven. Hij moet de zeggenschap krijgen over alles wat hij nodig heeft om fatsoenlijke zorg te leveren.’ Elke unit komt formeel onder leiding van een medisch specialist, voorgedragen door de maatschap, maar benoemd door de Raad van Bestuur. Onder de specialist, die voor één dag in de week wordt vrijgesteld van klinisch werk, ressorteert een bedrijfsleider aan wie hij het operationele management delegeert, zoals - inderdaad - het maken van een operatieprogramma. Raad van Bestuur en medische staf zorgen samen voor de coherentie van het totale ziekenhuis: ‘Een unit mag vrij opereren, maar binnen het kader van het strategisch beleid.’

Bij de invoering van het nieuwe systeem gaat het ziekenhuis niet over één nacht ijs. Het begin is een pilot, waaraan acht units gaan meedoen: gynaecologie en laboratorium draaien sinds april, vorige week sloten urologie en radiologie zich aan, en orthopedie, operatiekamers, cardiologie en heelkunde volgen binnenkort. Hemrika gelooft erin. Zozeer dat het voor hem niet bij de units hoeft te blijven. Als het systeem eenmaal is ingevoerd en blijkt te werken, zo droomt hij hardop, dan zouden de twintig arts-unitvoorzitters zich best kunnen omvormen tot een raad van commissarissen voor het hele ziekenhuis, die de leden van de Raad van Bestuur benoemt: ‘Een volgende interessante stap, passend bij de filosofie.’

Mandaat van de maten
Een belangrijke zorg nu vormen de relaties binnen de units. Ooit was het voorstel om de unitvoorzitter eenvoudig tot ‘baas’ te maken. Maar, zegt Hemrika: ‘Dokters hebben geen bazen. Je moet dat althans niet hardop zeggen.’ Dus is de rol van de voorzitter veranderd in die van primus inter pares: de vakgroep bepaalt het beleid, de voorzitter is aanspreekbaar op de uitvoering ervan en krijgt daartoe mandaat van zijn maten. Maar de bedrijfsleider valt -  net als het andere personeel - hiërarchisch wél onder de unitvoorzitter: hebben de maten kritiek op zijn functioneren, dan kunnen zij die niet rechtstreeks ventileren, maar alleen via de voorzitter. ‘Het vergt zelfdiscipline van de vakgroep om het zo te spelen’, zegt Laurens de Wit, chirurg en vice-voorzitter van het stafbestuur. Met lichte spot: ‘Gezien de persoonlijke karakterstructuur van specialisten zal het soms lastig zijn. Maar het is interessant om te zien hoe het zal lopen.’ Hemrika voorziet geen problemen. Artsen afschilderen als individualisten is immers een karikatuur: ‘De ene groep is een hecht collectief en treedt als één man naar buiten, in de andere groep zijn spanningen en is men het niet met elkaar eens. Maar meestal is er sprake van coherente samenwerking. Als de vakgroep verantwoordelijk is, wordt samenwerking extra belangrijk. Zit er eentje tussen die blijft dwarsliggen, dan zul je daar als groep iets aan moeten doen.’

Hiërarchie
Het feit dat de specialisten van het OLVG allemaal in loondienst zijn, maakt de gekozen constructie iets gemakkelijker te realiseren. Toch kunnen ook andere algemene ziekenhuizen deze weg opgaan, stellen Hemrika en De Wit, mits één probleem wordt opgelost. In het OLVG komt het ziekenhuispersoneel na de reorganisatie formeel in dienst van een specialist die sowieso verantwoording is verschuldigd aan de Raad van Bestuur. In een ander ziekenhuis zou dat personeel onder de hoede komen van een arts over wie het ziekenhuis niets heeft te zeggen. De Wit: ‘Wil je ons voorbeeld volgen, dan moet je iets verzinnen om dit probleem op te lossen, bijvoorbeeld door een onderscheid te maken tussen hiërarchisch en functioneel leiderschap. Dat moet lukken. Maar overigens: zijn er straks nog wel vrijgevestigden? Zelf vind ik dienstverband verrukkelijk!’

Tijdgebrek

De stap van het OLVG, uniek onder de algemene ziekenhuizen, trok na een reportage in NRC Handelsblad volop aandacht.4 Ook Hooghoudt ziet duidelijke voordelen. ‘De dokter moet een veel centralere rol krijgen in het ziekenhuis’, beaamt de Nijmeegse cardioloog, daaraan voorzichtig toevoegend even niet als stafvoorzitter te spreken. ‘De dokter moet er de baas zijn. Daarbij past dat hij leiding geeft aan de vakgroep.’ Toch ziet hij nog altijd hetzelfde probleem: ‘Zo’n arts moet er wel de tijd voor hebben. Eén dag in de week is echt niet genoeg. Je moet tenslotte ook kunnen nadenken, met mensen praten en een visie ontwikkelen voor de lange termijn.’

Ook onder de betrokken Amsterdamse specialisten, die het plan in grote lijnen steunen, bestaat scepsis over de gedachte dat het werk in één dag kan worden gedaan, erkent De Wit: ‘Men vindt dat een wel erg positieve voorstelling van zaken. Wordt het niet méér en zijn we dan niet dokter-af?’ Hemrika is niet zo somber: ‘Als je het goed hebt georganiseerd, je af bent van die hele tussenlaag van managers van het ziekenhuis, je een eigen toko hebt en, heel belangrijk, een bedrijfsleider met wie je zaken kunt doen, dan verwacht ik dat het minder tijd kost dan het regelen dat de voorzitter van een vakgroep nu al doet.’

Doodlopende weg

Behalve door gebrek aan tijd, zou ook door gebrek aan belangstelling roet in het eten kunnen worden gegooid, verwachten critici. ‘Het concept zal doodlopen’, zegt bijvoorbeeld organisatieadviseur Jan Landman, die de keuze voor de dokter-als-baas in een brief aan NRC Handelsblad ‘onverstandig’ noemde. Zal je ook genoeg dokters vinden die dat leiderschap niet alleen leuk vinden, maar nog kúnnen bovendien? Hij voorspelt dat het OLVG toch weer zal moeten kiezen voor duaal leiderschap. Hemrika en De Wit geloven er niets van. Tenslotte willen alle vakgroepen in principe meedoen en is in elke vakgroep al iemand gevonden die bereid is unitvoorzitter te worden: ‘Al kun je je daarvan bij de één meer voorstellen dan bij de ander.’

Dat artsen het niet zouden kúnnen, geloven de Amsterdammers al evenmin. Hemrika: ‘Advocaten zouden niet kunnen managen, notarissen niet, organisatieadviseurs niet. Toch werken advocaten, notarissen en organisatieadviseurs in grote maatschappen, soms van honderden mensen. Hebben die een manager ingehuurd om hun toko te runnen? Natuurlijk niet, dat doen ze zelf.’

Dat mag dan waar zijn, helemaal vanzelf gaat dat natuurlijk niet en het OLVG biedt dan ook een intern trainingsprogramma aan (zie kader). Terecht, vindt De Bruijn, die overigens nauw bij de reorganisatie van het Amsterdamse ziekenhuis was betrokken. ‘Als de dokter de baas is, moet hij wel de bagage hebben om die bijdrage te kunnen leveren. Zo niet, dan staat dat baas-zijn binnen de kortst mogelijke tijd weer ter discussie.’ n

Referenties

1. Landman J, Boom D van den. Structureren van een ziekenhuisorganisatie op basis van unit-management. In: Hoorn JW c.s (red). Sturing van zorgprocessen. Bedrijfskundig instrumentarium voor de ziekenhuismanager. Lochem: De Tijdstroom, 1991.  2. Lindert H van, Groenewegen PP. De medisch specialist als manager. Integratie van specialisten en ziekenhuis zet door. Medisch Contact 2001; 57 (16): 631-5.  3. Sanders F. Hoofdbrekens. Medisch Contact 2002; 57 (25): 967. 

4. Koelewijn J. De dokter wordt winkelier. NRC Handelsblad 22 juni 2002.

Het OLVG biedt zijn unitvoorzitters (en straks ook bedrijfsleiders) een cursus management aan, met twee onderdelen: ‘de techniek van management in de praktijk’ en ‘het aansturen van een professionele organisatie’. In het eerste onderdeel (maandelijkse bijeenkomsten) wordt aandacht besteed aan uiteenlopende onderwerpen als het opstellen van een begroting en een winst- en verliesrekening, het ontwikkelen van een personeelsbeleid, patiëntenplanning en logistiek. In het tweede onderdeel (vijf tweemaandelijkse bijeenkomsten) leren de betrokkenen zaken als het oplossen van conflicten en het effectief en efficiënt vergaderen.

Maar ook wie niet aan het Amsterdamse ziekenhuis is verbonden, kan zich bijscholen op het terrein van management. Het Erasmus-Orde Medisch Management Programma bijvoorbeeld, biedt twee algemene workshops over ziekenhuismanagement en strategie en beleid en een aantal vervolgmodules waarin deze onderwerpen verder worden uitgediept. Inlichtingen: Stichting Managementscholing Medisch Specialisten, tel. 030 282 3290.

Brieven

De dokter als baas, J.H.J. Ruijs, arts-radioloog

Het artikel van Joost Visser (MC nr 35) is belangstellingwekkend, want

daarin wordt, in hoofdzaak gepleit voor het principe: alleen de dokter is de

baas en wordt afstand genomen van het zogenoemde "duale leidinggeven".

Graag wil ik een pleidooi houden ten gunste van dat duale denken en

handelen, want "de gezondheidszorg is té belangrijk om alleen aan dokters

over te laten", zoals ons aller Professor Dunning een aantal jaren geleden

al verkondigde.

Zes jaar lang heb ik op Clusterniveau (in het UMC St Radboud, Nijmegen)

leiding mogen geven, samen met een Manager Bedijfsvoering op basis van

gelijkwaardigheid. Steeds heb ik het als verfrissend ervaren dat een

niet-medicus de gelegenheid had ronduit voor zijn mening uit te komen en met

name te wijzen op mogelijkheden, maar ook de (meestal financiële)

beperkingen die er nu eenmaal óók zijn in gezondheidszorgland.

Alles werd besproken op strategisch en operationeel niveau en vervolgens

afgesproken wie wat zou doen naar de Raad van Bestuur c.q. de

afdelingshoofden. Zonder dubbele agenda's.

Als er al een meningsverschil was, werd dat in onderling vertrouwen

besproken. En er werd daarbij ook veel gelachen.

Beide "partijen" zouden volgens mij af moeten (kunnen) zien van

haantjesgedrag en de dokters een manager niet beschouwen als een veredelde

boekhouder.

Dat leidt in het algemeen tot goede -medische èn financiële- resultaten en

dat doet helemaal niets af van de medisch-professionele

verantwoordelijkheden.