Compassie aan banden

Aanscherping van het WAO-beleid is onvoldoende doordacht

Wie nog maar enigszins kan werken, hoort niet in de WAO, vindt het kabinet. Die opvatting manoeuvreert de verzekeringsgeneeskundige in een lastig pakket. Het zou beter zijn om eerst eens te bekijken wat de effecten zijn van de huidige regels.

De Beeldredaktie, Erik vd Burgt

Hoewel de WAO-instroom door de Wet Verbetering Poort-wachter en door het Schattingsbesluit1 2 sterk is verminderd, wil de regering in oktober de regels nog verder aanscherpen. Momenteel is iemand pas op medische gronden volledig arbeids-ongeschikt als hij op drie niveaus disfunctioneert:

1. zelfverzorging, hygiëne, structurering van dagelijks leven en dagritme;

2. (relationeel) binnen het gezin, de familie;

3. in relatie tot kennissen, vrienden, in contacten met artsen en op het werk.

(en als er sprake is van een infauste prognose op korte termijn, langdurige opname, bedlegerigheid en afhankelijkheid bij algemene dagelijkse levens-verrichtingen).

Mijn stelling is dat het overheidsbeleid uitsluitend op korte termijn de WAO-instroom vermindert; op langere termijn veroorzaakt het veel ellende en onzekerheid bij mensen die ten gevolge van een kwaal, ziekte of gebrek hun werk kwijtraakten.

Aanscherpen of afschaffen

De aangekondigde aanscherping van het Schattingsbesluit is niet voorafgegaan door een onderzoek naar de effecten die de maatregel sinds 2000 heeft gehad. We weten dus niet of degenen van wie de verzekeringsarts heeft beoordeeld dat er nog enige reële belastbaarheid was, ook daadwerkelijk iets bleken te kunnen (verdienen) of dat ze alleen maar hun uit-kering kwijtraakten (en met welke verdere gevolgen).

Minister De Geus heeft te kennen gegeven dat hij van de WAO af wil. Afschaffen is electoraal-strategisch niet haalbaar. Als de plannen doorgang vinden wordt de WAO dus niet de jure, maar wel de facto afgeschaft. Verzekeringsartsen en arbeidsdeskundigen moeten dan voor de minister de kastanjes uit het vuur halen.

Op basis van het aangescherpte Schattingsbesluit wordt het vrijwel onmogelijk om iemand met een marginale belastbaarheid op arbeidsdeskundige gronden te beschouwen als zonder restcapaciteit. Het begrip ‘onvoldoende mogelijkheid tot functieduiding’ wordt door allerlei maatregelen dermate gefrustreerd, dat er altijd nog wel theoretisch een functie is aan te wijzen en dat is dan genoeg. Iedereen die voor minder dan 80 procent arbeidsongeschikt is, doet niet meer mee, zodat de grote leegloop van start kan gaan. Het voornemen om iedereen die op grond van een psychische oorzaak aanspraak maakt op de WAO door een psychiater te laten beoordelen, zal wellicht door de psychiaters worden toegejuicht, maar ik vermoed dat zij over onvoldoende capaciteit beschikken om dat te realiseren. En in geval van evidente aanspraken (bijvoorbeeld microcefalie) leidt het tot onnodige uitgaven, die weer schandalen omtrent overschrijding van de budgettering met zich brengen.

Verwachte inzetbaarheid

Het is onmogelijk om de verwachte inzetbaarheid op een termijn van vijf jaar te voorspellen; verzekeringsartsen die daar gefundeerde uitspraken over kunnen doen, moeten over profetische gaven beschikken.

Dat verzekeringsartsen en arbeidsdeskundigen de WAO-optie voor nieuwe gevallen afschaffen, is al dubieus. Maar het ontzeggen van WAO-rechten aan degenen die nu wel een WAO-uitkering krijgen, zal niet zonder slag of stoot gaan.

Het is maar de vraag in hoeverre de aangekondigde maatregelen en wijzigingen de taakopvatting die de artseneed oplegt, zullen overschrijden. In zekere zin gold dat al wat betreft de woorden ‘ten bate en niet ten nadele’ (namelijk dat medisch handelen ten bate van de patiënt moet zijn en niet ten nadele). Dat was echter in groter verband nog wel te bediscussiëren binnen de context van tijd (wat is op de langere termijn nog ten bate of ten nadele?) en de rol van de arts als beoordelaar. Nú zouden we ons als verzekeringsartsen lenen voor een macrosaneringsklus over de hoofden (op microniveau) van veelal de zwaksten in onze samenleving.

Een reactie als ‘Dan zoek je maar ander werk’ acht ik overigens niet professioneel. Er dient altijd ruimte te zijn voor een ethische discussie. Zo’n discussie behoort te voldoen aan het beginsel dat de gesprekspartners in een kritische dialoog de geldigheid van hun argumenten mogen afwegen. De genoemde reactie voldoet daar niet aan.

Barmhartig

Zoals gezegd heeft sinds de Nota van Toelichting uit 2000 ongeveer de helft van de verzekeringsartsen moeite met de strengere toepassing van het Schattingsbesluit. De andere helft interpreteert deze reactie als gemakzucht; hun redenering is dat meegaan in de beperkingen die iemand ervaart, minder moeite kost dan die beperkingen te relativeren. Ik ben echter van mening dat niet gemakzucht ten grondslag ligt aan het begrip voor iemands beperkingen, maar medelijden. Tenslotte staat in het functieprofiel van een verzekeringsarts bij UWV uitdrukkelijk vermeld dat inlevingsvermogen en gewetensvolheid vereist zijn.

Bij een beoordeling van iemands situatie spelen overdracht en intersubjectiviteit een rol. Bovendien ligt in het arts-zijn een ethisch motief besloten dat je iemand niet moedwillig wilt benadelen. Dat hoeft niet in alle opzichten een bewust proces te zijn en interindividueel zal er een zekere spreiding zijn. Als je aanvoert dat het weinig professioneel is om je andermans misère aan te trekken, wijs ik erop dat er twee verschillende benaderingswijzen van medelijden zijn.

Volgens Schopenhauer is medelijden com-passie, voortkomend uit naastenliefde. Met andere woorden: het gaat om een basisemotie die in onze eigen ontwikkelingsgeschiedenis teruggaat naar het stadium waarin gewetensvorming plaatsvindt. Een dergelijk diepere emotiestructuur is niet zo maar professioneel te beteugelen. Schopenhauer noemt het een zijnsverbondenheid die alle rationele zelfhandhaving te boven gaat.3

Kant en Nietzsche zijn wat laat-dunkender over medelijden: het belemmert iemands ontplooiing en bovendien legt het geen getuigenis af van respect voor iemand.4

Afstand nemen van iemands narigheid en geen enkele compassie hebben zou dan (door een deel van de verzekeringsartsen) als professioneel kunnen worden geïnterpreteerd (maar weer in strijd zijn met de profielschets van de verzekeringsarts).

Opmerkelijk is dat sinds 2000 vaker te horen is dat als je moeite hebt met het Schattingsbesluit, je beter ander werk kunt gaan zoeken. In dit verband zou ik de Dümig-paradox willen introduceren. Op een landelijke UWV-dag werd een toneelstukje opgevoerd dat de starheid in het toepassen van het Schattingsbesluit neerzette, waarop bestuursvoorzitter mw. A. Dümig reageerde dat ze de verzekeringsarts liever wat meer zag ínstappen. Het huidige Schattingsbesluit laat daar echter geen ruimte voor en tegen de verzekeringsartsen die daar moeite mee hebben, wordt dan juist gezegd dat ze maar beter kunnen úitstappen.

Als de nieuwe plannen tot aanscherping van het Schattingsbesluit door de Eerste Kamer worden goedgekeurd, wordt die paradox alleen maar sterker.

Slingerbeweging

De verschuiving in de interpretatie van klachten en verschijnselen in de sociale geneeskunde en in de psychiatrie lijkt wel synchroon te gaan met de individualisering en verharding van het maatschappelijke verkeer in de afgelopen 20 jaar. Het proces verloopt volgens een slingerbeweging die nu een extreme stand heeft bereikt die te ver is doorgeslagen.

Kon eerder overal een etiket op worden geplakt, van conversie tot renteneurose, nu is alles gedrag en onvoldoende coping, waar iedereen zelf verantwoordelijk voor is.

Met coping wordt bedoeld met iets kunnen omgaan en dat iets is dan een kwaal of een ongemak - het wordt zo min mogelijk betiteld als ziekte of als gebrek. Coping is dus een (autodidactisch) leerproces; het is ‘het ontwikkelen van een antwoord op de onherbergzaamheid en leegte waarmee je wordt geconfronteerd’. Dat is in feite wat in het huidige tijdsgewricht van de mensen wordt verwacht, hun eigen verantwoordelijkheid.

In dit kader kunnen we de zo verfoeide Übermensch van Nietzsche5 er wel bijhalen, want daarmee werd volgens H. Pott (hoogleraar filosofie, gespecialiseerd in Nietzsche) niets anders bedoeld dan ‘die het pessimisme heeft overwonnen en kan leven met de hardste waarheden, zonder dat die de levensvreugd ook maar in het minst ondermijnen’.

Wie een dergelijk supervorm van coping beheerst, hoeft inderdaad onder geen enkele beding meer een WAO-uitkering aan te vragen. Maar het zal mijns inziens nog lang duren eer de populatie die volgens de plannen straks opnieuw moet worden beoordeeld, dat onder de knie heeft.

Net zo min als we kunnen voorspellen hoe een ziektebeeld zich de komende vijf jaar ontwikkelt, is ook niet te voorspellen wat de effecten zullen zijn van een massale schatting. Dat zal de tijd ons leren.

Bezinning vooraf

Tot nog toe werden veel wetswijzigingen gevolgd door een reparatiewet. In de nieuwe uitvoering lijkt de nadruk te gaan liggen op het maken van onderscheid tussen het (door de verzekeringsarts aan te tonen) blijvend/duurzaam zijn en het niet-duurzaam zijn van beperkingen/arbeidsongeschiktheid. Er wordt dus een herverdeling gemaakt tussen de duurzaam arbeidsongeschikten (IVA) en die arbeidsongeschikten, van wie het niet aantoonbaar is dat er sprake is van blijvende beperkingen (WGA) - dat is het merendeel.

Wat de rechten (en plichten) zijn van de laatstgenoemden, is nog afwachten. Mogelijk valt de uiteindelijke temperatuur van ‘de soep’ mee. Maar dat er onrust komt, is volgens mij evident.

Ik pleit daarom voor bezinning vooraf. Kan iedereen die straks tegenover de verzekeringsarts zit nog wel iets (verdienen)? De helft van de verzekeringsartsen die op het congres in 2002 aangaf al moeite te hebben met het toenmalige Schattingsbesluit, zou eerst een antwoord moeten krijgen op de vraag: ‘Wat is er van de arbeidsgeschikten geworden?’ Het antwoord op die vraag ontbreekt en nu komt er nog een vraag bij: ‘Wat zal er van hen worden?’ n

P. Schoorl,
verzekeringsarts

Correspondentieadres:

peter.schoorl@uwv.nl

.

SAMENVATTING

 Per 1 oktober 2004 is wederom een aanscherping van WAO-regels aangekondigd. En dat terwijl we het effect van de vorige aanpassing nog niet eens kennen (behalve dan dat het aantal instromers is gedaald).

 Nog verdere aanscherping houdt feitelijk afschaffing van de regeling in.

 Verzekeringsartsen (en arbeidsdeskundigen) moeten dat in praktijk gaan brengen. We moeten ons afvragen of het voorstel dat er nu ligt, nog is te combineren met de artseneed.

 In de nieuwe situatie vraagt het kabinet te veel van de verzekeringsarts en met name van de verzekerden. We kunnen beter eerst goed evalueren wat de effecten van voorgaande wetswijzigingen zijn geweest.

Referenties

1. Berichtgeving in NRC in 2002 en 2003 over CBS-cijfers omtrent WW, ABW en WAO en publicatie door P. Schnabel (Sociaal Cultureel Planbureau) in U&UWV, januari ‘03.  2. Schattings-besluit arbeidsongeschiktheidswetten, Staatsblad 307, jaargang 2000.  3. Schopenhauer A. De wereld als wil en voorstelling, Wereldbibliotheek, Amsterdam 1997. Safranski R. Arthur Schopenhauer, de woelige jaren van de filosofie. Amsterdam. Ooievaar 1996. Lemaire T. Schopenhauer en het medelijden. In: Filosofie jaargang 8 nr. 6.  4. Kant I. Kritik der praktischen Vernunft, Könemann, Köln 1995. Nietzsche F. Genealogie der Moral, Vorrede 5.  5. F. Nietzsche, Also sprach Zarathustra, Boom, Meppel, 1996.