Angst en erectie

Maakt bang zijn seksuele opwinding onmogelijk?
Mannen met erectiestoornissen zeggen vaak dat ze bang zijn voor en tijdens seksueel contact. De theorie dat er een relatie bestaat tussen angst en erectieproblemen is in experimenteel onderzoek echter ondergraven: angst pleegt de erectie eerder te versterken dan te verminderen.

Psychogene erectiestoornissen worden gedefinieerd als: het voortdurend of terugkerend onvermogen om een adequate erectie te krijgen of vol te houden tot de voltooiing van de seksuele activiteit (DSM-IV 302.72/ICD-10 F52.2). Bij psychogene erectiele disfunctie zijn geen dominante biologische oorzaken aanwezig, hetgeen anamnestisch duidelijk wordt door de aanwezigheid van ochtenderecties of erecties bij masturbatie. De prevalentie van psychogene erectiestoornissen ligt ergens tussen de 2 en 10 procent.1 Dat bij patiënten het seksueel apparaat intact is en de stoornis psychogeen is, roept de vraag op welk psychologisch proces dan wel verantwoordelijk is voor de seksuele problemen.

Onder clinici lijkt er brede consensus te bestaan over het antwoord op deze vraag. Patiënten met erectiestoornissen melden veelal dat ze bang zijn voor en tijdens seksueel contact. En die angst zou verantwoordelijk zijn voor de erectieproblemen. Een klassiek geworden leertheoretische visie veronderstelt dat angst en seksuele opwinding antagonistische responsen zijn die elkaar wederzijds inhiberen. Angst zou seksuele opwinding onmogelijk maken en omgekeerd.2 Gedragstherapeuten maken van dit principe gebruik wanneer ze patiënten met vliegangst adviseren zich tijdens de vlucht te verdiepen in erotische lectuur. Een verwante neurofysiologische theorie luidt dat centrale processen er via de sympaticus voor zorgen dat de relaxatie van het gladde spierweefsel in de penis niet optreedt, waardoor de erectie wordt bemoeilijkt.3 Ook in verschillende stadia van de verwerking van informatie lijken angstpatiënten en mannen met psychogene erectieproblemen elkaars spiegelbeeld.4 Merk op dat deze gedachtegang impliceert dat angst op zich een voldoende voorwaarde is voor het optreden van erectiefalen. Ongeacht of de angst chronisch is of acuut en ongeacht of de angst globaal is of gericht op welomschreven zaken.

De hypothese dat angst de oorzaak is van psychogene erectiestoornissen wordt hieronder kritisch besproken. Dit gebeurt door enkele bronnen van relevante informatie na te lopen.

Zelfrapportage

Mannen met erectieproblemen rapporteren dat ze bang zijn voor en tijdens pogingen tot seksueel contact.5 6 Ze voelen zich gespannen en ervaren sensaties die ze kennen van andere situaties waarin ze angstig zijn, zoals hartkloppingen, oprispingen en transpiratie. Ook de gerapporteerde gedachten hebben een angstige inhoud: patiënten zeggen bang te zijn dat ze nooit meer seksueel  kunnen presteren, dat hun partner eraan kan twijfelen of hij nog wel echt van haar (of hem) houdt, dat hun partner gemotiveerd kan raken een andere seksuele compagnon te zoeken, enzovoorts.

Dat disfunctionele mannen angst rapporteren, is precies wat de theorieën van Kirby3 en Wolpe2 doen verwachten. Toch levert het optreden van angst tijdens erectieproblemen geen argument voor de juistheid van die theorieën. Het is goed denkbaar dat de angst een inert neveneffect is van de seksuele problemen, een bijproduct zonder enige causale rol.

Behandeling

De theorie dat angst verantwoordelijk is voor het falen van de erectie heeft een eenduidige therapeutische implicatie: reduceer de angst en de erectieproblemen verdwijnen. Deze gedachtegang ligt ten grondslag aan de populaire behandeling van Masters en Johnson.7 De therapeutische kern van deze behandeling bestaat uit angstreductie. Coïtus, de meest beangstigende seksuele handeling, wordt op afspraak tijdelijk uitgesloten. Vervolgens wordt het lichamelijk contact tussen de partners stapsgewijs opnieuw opgebouwd, te beginnen bij het minste angst veroorzakende streelcontact, waarbij de erogene zones niet mogen worden aangeraakt. Als die stap goed verloopt, worden ook de erogene zones bij het strelen betrokken. De populariteit van deze behandeling is gerechtvaardigd. Tussen de 5 en 15 zittingen later zijn de erectieproblemen bij twee van de drie patiënten verdwenen of komen ze zo weinig voor dat de betrokkenen niet meer voldoen aan de diagnostische criteria voor psychogene erectiestoornis.8 Dat resultaat blijft redelijk in stand na een aantal maanden.9

Interessant is dat deze percentages vergelijkbaar zijn met de successen van Viagra.10

Dat een anti-angsttherapie de beoogde effecten heeft, suggereert dat angst op een of andere manier betrokken moet zijn in het voortbestaan van de seksuele problemen. Maar, plausibel of niet, effecten van een therapie geven geen uitsluitsel over etiologie of pathogenese. Het is denkbaar dat de als anti-angst bedoelde therapie aangrijpt op een ander psychisch proces dan angst.

Chronische angst

Hangt chronische angst samen met erectieproblemen? Er is een verhoogde life-time-prevalentie gevonden van depressieve stoornissen bij mannen met erec- tiestoornis, vooral depressie in engere zin, maar niet van angststoornissen.11 Ook is een fors verhoogde oddsratio voor erectiel disfunctioneren aangetoond bij mannen met depressieve klachten, waarbij leeftijd en leeftijdsgebonden andere factoren waren uitgefilterd.12 Onderzoek naar de prevalentie van erectieproblemen bij mannen met angststoornissen is ons niet bekend.

Chronische angst en spanning hoeft niet het kaliber te hebben van een regelrechte angststoornis, maar kan ook voorkomen uit ingrijpende negatieve levensgebeurtenissen. Laumann c.s. vonden in een omvangrijk cross-sectioneel bevolkingsonderzoek een verhoogde associatie tussen verlies van inkomen en erectiestoornissen.13 Morokoff c.s. vergeleken bij werkende en werkloze mannen de mate van erectie in reactie op een erotische video.14 Alleen de laatste groep reageerde (genitaal, maar niet subjectief) zwakker wanneer net voor de start van de video werd verteld dat ze later in het experiment een publiek zouden moeten toespreken over hun seksuele gedrag en fantasieën. Dit effect werd bereikt wanneer deze acute stressor werd toegediend voordat ze een eerste stukje erotische video te zien kregen. Wanneer eerst een erotische videoclip werd bekeken zonder stressinductie, had het daarna toedienen van de stressor geen belemmerend effect op de erectie. Dit suggereert dat chronisch gestresste mannen seksueel-fysiologisch slechter reageren op een acute stressor in een situatie waarin ze nog geen verwachting hebben kunnen ontwikkelen over hun seksuele prestatie. Maar ook nu weer zijn de aanwijzingen voor een causale rol indirect.

Acute angst

De meest recht-toe-recht-aan methode om uitsluitsel te krijgen over de bijdrage van angst aan erectiestoornissen bestaat eruit angst experimenteel te variëren en na te gaan wat het effect is op de genitale respons. Dergelijk onderzoek is gedaan en levert interessante inzichten op. Vrijwilligers die naar een erotische film keken, werd verteld dat ze een kans hadden van 60 procent om op een willekeurig tijdstip gedurende de film een onprettige elektrische schok te krijgen.15 Vooraf maakten zij kennis met de sterkte van de schok tijdens het bepalen van de pijntolerantiedrempel. Aangekondigd werd dat zij dit risico alleen liepen als de erectiele respons onder de maat (het groepsgemiddelde) zou blijven. Deze situatie creëerde een contingente schokdreiging, een situatie van faalangst. In het andere onderzoeksdeel was deze contingentie afwezig.

De uitkomsten waren interessant. Vrijwilligers reageerden op de contingente schokdreiging niet met minder, maar met meer genitale doorbloeding dan bij de globale, niet-contingente dreiging. En onder deze laatste omstandigheid reageerden ze weer sterker dan zonder dreiging. Angst leidde dus niet tot een zwakkere, maar tot een sterkere erectie. Eerder was aangetoond dat de genitale respons op een erotische film sterker was na het bekijken van een angstopwekkende (niet-seksuele) film.16

Nu kan men tegenwerpen dat de faalangst niet natuurgetrouw wordt nagebootst door met een elektrische schok te dreigen. Dit zou wellicht beter kunnen door de man onder druk te zetten om zo snel mogelijk een zo volledig mogelijke erectie te krijgen. Dit is onderzocht door Heiman en Rowland.5 Zij vergeleken van patiënten en vrijwilligers de genitale en subjectieve reacties onder twee verschillende instructies. In de ene instructie werd aan de proefpersonen gevraagd zichzelf zo sterk mogelijk seksueel op te winden (prestatiedruk); de andere instructie legde volledig de nadruk op het genieten van prettige lichamelijke sensaties (sensate focus). Disfunctionerende mannen reageerden met de sterkste genitale opwinding op de sensate focus-instructie, vrijwilligers op de prestatiedrukinstructie.

Andere bezwaren betreffen de samenstelling van de proefgroep en de intensiteit van de opgeroepen angst. Barlow c.s. onderzochten steeds jonge vrijwilligers en het is maar de vraag of die bevindingen te generaliseren zijn naar oudere mannen met grotere kans op erectiefalen.17 Daarnaast waren de schokken of de angstaanjagende films wellicht te mild om de seksuele respons te kunnen remmen. Hale en Strassberg vonden bij vrijwilligers die wel in leeftijd waren gematched met een groep patiënten, een verminderde genitale respons op schokdreiging.18 Zij hadden echter een situatie gecreëerd waarin de proefpersonen werd voorgespiegeld dat die schok er zeker zou komen, echter op een onvoorspelbaar moment. Het is de vraag of zij daarmee niet een ander affect hebben geïnduceerd, namelijk dat van hulpeloosheid door de onvermijdelijkheid van het dreigende onheil dat wat affectieve valentie betreft dichter bij depressie ligt dan bij angst.19

Samengevat: anders dan de angsttheorie doet vermoeden, leidt experimenteel geïnduceerde angst niet tot een betrouwbare vermindering van de genitale respons. Sterker nog: in veel onderzoek wordt gevonden dat dreiging de respons versterkt.

Oorzaak en gevolg

Aanwijzingen voor de relatie tussen angst en erectiefalen zijn goeddeels indirect. Zelfrapportage, effecten van behandeling en bevolkingsstudies zijn soms wel suggestief, maar kunnen geen antwoord geven op de oorzaak-gevolgkwestie. Experimenteel onderzoek is precies bedoeld om oorzaak-gevolgrelaties te ontrafelen. En uitgerekend dit experimenteel onderzoek ondergraaft de theorie. Bij mannen zonder én met erectieproblemen pleegt angst de erectie eerder te versterken dan te verminderen.

Hoe zit het dan met de psychologie van psychogene erectieproblemen? We weten het niet precies, maar er bestaan interessante theorieën die een belangrijke rol voorspellen van aandachtsafleiding en van negatieve verwachtingen die de man met erectieproblemen heeft omtrent zijn seksueel presteren. Een van de meest ondubbelzinnige observaties uit het experimentele seksonderzoek is dat aandachtsafleiding bij goed functionerende vrijwilligers de erectie bemoeilijkt.20 Interessant is verder dat seksueel goed functionerende mannen die onjuiste negatieve feedback kregen over de sterkte van hun erectie tijdens het zien van een erotische film, bij een volgende film daadwerkelijk een minder sterke erectie kregen vergeleken met mannen die geen onjuiste feedback kregen.21 De verwachting van dreiging gaat samen met een niet-vrijwillig te sturen verlegging van de aandacht naar de bron van het vermeende onheil.22

Deze bijdrage ging echter niet over de rol van verwachtingen en aandacht, maar over de rol van angst. De conclusie moet luiden dat angst niet de doorslaggevende rol speelt die eraan wordt toegeschreven. Zoals bekend zijn er goede gedrags- en farmacotherapieën voor psychogene erectiestoornissen. Die gedragstherapieën werken dan wellicht niet via angstreductie, maar ze werken wel. Wat is dan het belang van de hier weergegeven inzichten?

Primair is het belang theoretisch van aard, maar enig klinisch belang hebben de inzichten wellicht toch. Effectieve gedragstherapieën, zoals de therapie van Masters en Johnson, zijn min of meer geprotocolleerd. De therapeut weet van sessie tot sessie wat er dient te gebeuren. Patiënten houden zich echter niet altijd aan de verstandige adviezen die de therapeut aan het protocol ontleent. En voor de patiënten die dit wel doen, geldt dat een zeker percentage niet of onvoldoende opknapt. In dergelijke gevallen moet de therapeut improviseren en dan dient inzicht in de rol van bijvoorbeeld angst en aandacht een praktisch belang.

Waarmee zijn patiënten nu meer geholpen: met Viagra of met psychologische behandeling? Waar het gaat over de paniekstoornis werd recentelijk aangetoond dat farmacologische en psychologische behandelingen op korte termijn globaal even effectief zijn, terwijl de verbeteringen aanzienlijk beter beklijven na psychologische behandeling.23 Wij zijn geneigd iets dergelijks te verwachten voor de vergelijking Viagra/psychologische behandeling. Alhoewel een eenmalige investering in een psychologische behandeling op korte termijn relatief kostbaar is, zal na enige tijd een omslagpunt worden bereikt in de prijs-effectiviteitsratio. Het wachten is op gecontroleerde studies. <<

dr. J. van Lankveld,
prof. dr. M. van den Hout,

afdeling Medische Psychologie Academisch Ziekenhuis Maastricht/Instituut Experimentele Psychopathologie Universiteit Maastricht

Correspondentieadres: dr. J.J.D.M. van Lankveld, afdeling Medische Psychologie, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, tel. 043-3875686; fax. 043-3875682; e-mail:

jvla@smps.azm.nl

Literatuur

1. Drenth JJ, Lankveld JJDM van. Seksuele stoornissen bij mannen. In: Leerboek Seksuologie, Slob AK et al, red. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998.  2. Wolpe J. Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford: Stanford University Press, 1958.  3. Kirby RS. Impotence: diagnosis and management of male erectile dysfunction. British Medical Journal 1994; 308: 957-61.  4. Hout M van den, Barlow DH. Attention, arousal and expectancies in anxiety and sexual disorders. Journal of Affective Disorders. 2000. Accepted for publication.  5. Heiman JR, Rowland DL. Affective and physiological sexual response patterns: the effects of instructions on sexually functional and dysfunctional men. Journal of Psychosomatic Research 1983; 27 (2): 105-16.  6. Abrahamson DJ et al. Effects of distraction on sexual responding in functional and dysfunctional men. Behavior Therapy 1985; 16: 503-15.  7. Masters W, Johnson V. Human sexual inadequacy. Boston: Little, Brown 1970.  8. Heiman JR, Meston CM. Empirically validated treatment for sexual dysfunction. In: Rosen RC, Davis CM, Ruppel HJ, red. Annual review of sex research 1997; 8: 148-94.  9. Hawton K et al. Long-term outcome of sex therapy. Behaviour Research and Therapy 1986; 24: 665-75.  10. Goldstein I et al. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. New England Journal of Medicine 1998; 338 (20): 1397-404.  11. Lankveld JJDM van, Grotjohann Y. Psychiatric comorbidity in heterosexual couples with sexual dysfunction assessed with the Composite International Diagnostic Interview. Archives of Sexual Behavior 2000; 29 (5): 479-98.  12. Araujo AB et al. The relationship between depressive symptoms and male erectile dysfunction: cross-sectional results from the Massachusetts Male Aging Study. Psychosomatic Medicine 1998; 60: 458-65.  13. Laumann EO et al. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA 1999; 281 (6): 537-44.  14. Morokoff PJ et al. Effects of chronic unemployment and acute psychological stress on sexual arousal in men. Health Psychology 1987; 6 (6): 545-60.  15. Barlow DH et al. Anxiety increases sexual arousal. Journal of Abnormal Psychology 1983; 92: 49-54.  16. Wolchik SA et al. The effect of emotional arousal on subsequent sexual arousal in men. Journal of Abnormal Psychology 1980; 89: 595-8.  17. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou G, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. Journal of Urology 1994; 151 (1): 54-61.  18. Hale VE, Strassberg DD. The role of anxiety on sexual arousal. Archives of Sexual Behavior 1990; 19 (6): 569-81.  19. Abramson LY et al. Learned helplessness in humans: Critique and reformulation. Journal of Abnormal Psychology 1978; 87 (1):  49-74.  20. Geer JH, Fuhr R. Cognitive factors in sexual arousal: The role of distraction. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1976; 44 (2): 238-43.  21. Bach AK et al. The effects of false negative feedback on efficacy expectancies and sexual arousal in sexually functional males. Behavior Therapy 1999; 30: 79-95.  22. Hout M van den et al. Contributions of psychology to the understanding of psychiatric disorders. In: Gelder MG, Lopex-Ibor JJ, Andreasen NC, red. New Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford University Press, 2000 (in press).  23. Barlow DH et al. Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder; a randomized controlled trial. JAMA 2000; 283: 2529-36.

SAMENVATTING

* De empirische literatuur werd doorzocht op ondersteuning voor de veel gehanteerde hypothese dat erectieproblemen het gevolg zijn van angst.

* Angst blijkt niet de doorslaggeven- de rol te spelen die eraan wordt toegeschreven.

* Zelfrapportage, effecten van behandeling en bevolkingsstudies zijn soms wel suggestief, maar geven geen antwoord op de oorzaak-gevolgkwestie.

* Experimenteel onderzoek dat in staat is om oorzaak-gevolgrelaties te ontrafelen, ondergraaft de theorie.

* Bij mannen zonder en met erectieproblemen pleegt angst de erectie eerder te versterken dan te verminderen.