Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Wetenschap

Alternatieven voor de RCT soms efficiënter

Plaats een reactie

Het onderzoek naar de effectiviteit en werkzaamheid van medicijnen kan efficiënter. Dat betoogde Olaf Dekkers, hoogleraar interne geneeskunde en methodologie van klinisch onderzoek (LUMC) tijdens een KNAW-symposium over nieuwe methodes van geneesmiddelenontwikkeling.  

Gerandomiseerde, placebogecontroleerde trials zijn notoir inefficiënt: een overzicht uit 2010 laat zien dat van 363 fase-II-trials waarin combinaties van chemotherapie werden onderzocht, er uiteindelijk twintig werden getest in fase III en daarvan waren er tien positief. Dekkers vermoedt dat het buiten de oncologie niet veel anders is. Het is volgens hem een vrij consistente bevinding dat een fase-III-geneesmiddelentrial 50 procent kans heeft op een positieve of negatieve uitslag. Daar komt nog bij dat RCT’s doorgaans erg duur zijn, niet altijd een reflectie zijn van ‘real world data’ en ook niet vrij zijn van bias.  

Er zijn echter alternatieve methoden om nieuwe geneesmiddelen te testen, zoals Mendeliaanse randomisatiestudies. Dit is het principe: maak twee groepen van mensen die al dan niet een bepaalde genetische factor hebben, zoals een groep mensen die genetisch een hoog cholesterol heeft en een groep die dat niet heeft. Beide groepen zijn dan verder genetisch heel goed vergelijkbaar. Volgens Dekkers gaat het in wezen om ‘een gerandomiseerd experiment door de natuur’. Met de genetische kennis van nu zou je met zo’n opzet kunnen aantonen dan medicamenteus verlagen van LDL-cholesterol effectief is. En je had met zo’n onderzoeksopzet kunnen laten zien dat mensen met een genetisch bepaald verhoogd HDL-cholesterol niet beter af zijn qua hart- en vaatziekten dan mensen die dat niet hebben. Dat had veel grote en dure trials kunnen schelen – trials die alle negatief uitpakten.    

Tweede optie: single-arm-studies. Daarbij wordt één groep patiënten behandeld en gevolgd. De controlegroep heeft een historisch karakter: hoe ging de behandeling in het verleden, en wat waren de resultaten. Dat kan een soms wat wankele vergelijking opleveren,  want dokters en verpleging zijn beter geworden, en – aldus Dekkers ‘soms is dat ook zo’. Er is echter nog een andere controle mogelijk. Hij gaf het voorbeeld van patiënten met diabetes type 1 bij wie eilandjestransplantatie was toegepast. Toen daarna bleek dat de meerderheid geen insuline meer nodig had, was het pleit beslecht. Het effect van eilandjestransplantatie is zo groot ten opzichte van de bestaande behandeling, dat het niet anders dan overtuigend kan zijn. Single-arm-studies kunnen vooral relevant zijn voor ziekten met infaust beloop.  

Dan is er de n=1-trial. Geef één en dezelfde persoon gedurende enige tijd een bepaald geneesmiddel en daarna een identieke periode niet, en vergelijk vervolgens de uitkomsten. Deze methodiek is kan goede diensten bewijzen bij onderzoek naar de behandeling van chronische, vaak zeldzame ziekten, zoals spierziekten, waarbij bovendien grote gerandomiseerde studies vaak niet mogelijk zijn. Uiteraard zegt de uitkomst iets over het behandeleffect bij één specifiek persoon. De n=1-trial is dus een speciaal geval van personalized medicine (PM), een veelbelovende aanpak die de hooggespannen verwachtingen nog niet heeft kunnen inlossen, aldus Dekkers. De kwestie is namelijk hoe je de effectiviteit van PM het beste kunt analyseren. Eigenlijk moet je informatie randomiseren. Een voorbeeld daarvan is de Shiva-trial uit 2015. Kortweg gezegd werd daarin bij kankerpatiënten het moleculaire profiel van de tumor vastgesteld (via biopsie en genoomtest). Vervolgens werden patiënten geïncludeerd met een moleculaire verandering in drie verschillende pathways en gematched met elf verschillende, beschikbare medicijnen. At random kregen patiënten deze gepersonaliseerde benadering of de standaardbehandeling. Het bleek voor de overleving niets uit te maken.  

Die uitkomst is min of meer representatief voor de stand van zaken op het gebied van PM. Dekkers tijdens het symposium: ‘PM bevindt zich nog in het bereik van populatie-effecten. Het is nog niet mogelijk voor een individuele patiënt te zeggen dat hij of zij baat gaat hebben bij een bepaald middel.’  

Lees ook

print dit artikel
Wetenschap
  • Henk Maassen

    Henk Maassen (1958) is journalist bij Medisch Contact, met speciale belangstelling voor psychiatrie en neurowetenschappen, sociale geneeskunde en economie van de gezondheidszorg.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.