Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Peter Groot
12 december 2012 5 minuten leestijd
richtlijnen

Afbouw antidepressiva kan veel beter

2 reacties

Onwetendheid onder artsen nog te groot

Over het afbouwen van antidepressiva is weinig meer bekend dan ‘het moet geleidelijk aan’. Ook over de ontwenningsverschijnselen bestaan veel misverstanden. En een goede richtlijn ontbreekt.

Artsen die willen weten hoe patiënten bij het afbouwen van hun antidepressiva het best kunnen worden begeleid, hebben het niet makkelijk. Er staan veel goede dingen in de jongste NHG-Standaard Depressie, maar over het afbouwen van antidepressiva wordt weinig meer gezegd dan dat het geleidelijk moet gebeuren.1 En dat is zeker niet genoeg, want we weten inmiddels heel wat meer. Een richtlijn ‘afbouwen van antidepressiva’ is er echter nog niet, niet in Nederland en voor zover wij weten ook niet in het buitenland. Daarom hebben wij de knelpuntennota ‘Beter afbouwen’ geschreven, waarin we pleiten voor een aanvulling op de bestaande richtlijnen.2 We geven een overzicht van de huidige kennis over het afbouwen van antidepressiva en de knelpunten daarbij, en doen voorstellen voor onderwerpen die volgens ons in een richtlijn aan de orde moeten komen. Onze nota is in de eerste plaats bedoeld als voorzet voor de beroepsgroep, in de hoop dat die onze uitnodiging om een aanvulling op de depressiestandaard te realiseren zal aannemen. Daarnaast is de nota bestemd voor een ieder die meer wil weten over de vele factoren die bij het afbouwen van antidepressiva een rol spelen.

Onttrekkingsverschijnselen
Het totaalaantal antidepressivagebruikers wordt geschat op 1 miljoen. Hiervan wordt 30 procent op enig moment langetermijngebruiker.3 Als de resterende 70 procent binnen een jaar weer stopt en wordt afgelost door nieuwe gebruikers, dan levert dat 700.000 stoppogingen per jaar op. Volgens een van de weinige studies die hiernaar zijn gedaan heeft ruim de helft hiervan, 350.000 mensen, in meerdere of mindere mate last van onttrekkingsverschijnselen.4 De totale omvang van de fysieke, psychische, sociale en financiële gevolgen voor de betrokkenen en de samenleving is niet bekend.

Onttrekkingsverschijnselen, of ontwenningsverschijnselen, zijn de lichamelijke en psychische verschijnselen die kunnen optreden na beëindiging, onderbreking of te snelle reductie van een antidepressivum.5 Dus ook tijdens het normale gebruik van antidepressiva en vooral bij antidepressiva met een korte halfwaardetijd. Daarbij kan het vergeten van één enkele pil al problemen opleveren, die echter meestal niet direct in verband worden gebracht met het vergeten van die ene pil.6 Een grieperig gevoel, hoofdpijn, duizeligheid, veranderingen in de slaap, heftig dromen, allemaal klachten die veel andere oorzaken kunnen hebben en die ten onrechte in verband kunnen worden gebracht met de terugkeer van depressie. Deze verschijnselen hebben echter niets te maken met het beoogde effect van antidepressiva op de stemming, maar zijn puur lichamelijk. Na het innemen van een nieuwe dosis verdwijnen ze binnen enkele uren tot maximaal een dag. Te veel patiënten weten dit niet. En voor veel artsen geldt hetzelfde. De arts die het wél weet, kan zijn patiënt geruststellen: wat er gebeurt is weliswaar vervelend, maar de oorzaak is bekend en er is een effectieve remedie. Maar de huidige richtlijnen zeggen hier niets over en bijsluiters blijven in gebreke.

Betere afbouwschema’s
Kan het optreden van ontwenningsverschijnselen tijdens het afbouwen van antidepressiva worden voorkomen? Voor een groot deel waarschijnlijk wel. Wat daarvoor nodig is, zijn goede afbouwschema’s waar de patiënt zich aan houdt. Die schema’s zouden voor ieder antidepressivum zorgvuldig op basis van onderzoek moeten worden vastgesteld, maar dat is nooit gebeurd. Alle schema’s die nu gehanteerd worden, zijn op basis van trial-and-error tot stand gekomen. Artsen hebben hier een veel grotere vrijheid dan ze waarschijnlijk zelf willen en dat is zeer onbevredigend. Vooral de schema’s voor antidepressiva met een korte halfwaardetijd voldoen in de praktijk slecht: de stappen zijn te groot, de laagste dosering van waaruit volledig wordt gestopt, is nog te hoog, en lagere standaarddoseringen zijn niet verkrijgbaar. Artsen die hun best doen om dit probleem op te lossen, komen soms tot adviezen die beslist onjuist zijn. Ze adviseren bijvoorbeeld om om de dag een pil te slikken. Het gevolg daarvan kan zijn dat de patiënt om de dag met onttrekkingsverschijnselen wordt opgezadeld. Als dan ook nog de verkeerde conclusie wordt getrokken dat antidepressiva verslavend zijn, is de ramp compleet.

Betere afbouwschema’s voor antidepressiva met een korte halfwaardetijd vereisen meer en kleinere stappen, en de laagste doseringen moeten lager zijn dan nu. Hoeveel lager weten we echter niet, omdat dat dat nooit is onderzocht.

Dat zulke schema’s niet of nauwelijks worden gehanteerd, heeft ook te maken met het feit dat ze op basis van de huidige standaarddoseringen niet gerealiseerd kunnen worden. Er moet daarom worden nagedacht over andere manieren van medicijnverstrekking bij het afbouwen van antidepressiva. Bij het afbouwen van benzodiazepines zijn eerder goede ervaringen opgedaan met ‘blind’ afbouwen door het verstrekken van achtereenvolgende, steeds lagere doseringen, en uiteindelijk placebo’s, waarbij de patiënt niet wist op welk moment het medicijn volledig was afgebouwd.7 Dat werd pas een tijdje later meegedeeld en droeg bij aan het vertrouwen van de patiënt om zonder medicatie verder te kunnen. Iets dergelijks is voor antidepressiva ook denkbaar. Een richtlijn kan ervoor zorgen dat er voldoende druk wordt uitgeoefend op producenten (en de zorgverzekeraar?) om dit mogelijk te maken.

Ook over communicatie
Artsen moeten aan hun patiënten kunnen uitleggen dat het vóórkomen van ontrekkingsverschijnselen niet betekent dat antidepressiva verslavend zijn. Een verslaafde roker denkt bij het opstaan aan de eerste sigaret en verlangt ernaar om die dadelijk op te steken. Antidepressivagebruikers verlangen niet naar hun pillen. Ze hebben moeite om ze trouw in te nemen. Als ze een pil slikken, ervaren ze niet de verlichting die de alcoholist ervaart bij het drinken van de eerste borrel. Weten waardoor bijwerkingen ontstaan en wat je kunt doen om dat te voorkomen of te doorstaan, geeft patiënten controle over hun eigen situatie. Niet weten maakt hen machteloos en dat bemoeilijkt het afbouwen. Een richtlijn voor het afbouwen van antidepressiva moet daarom ook over communicatie gaan en moet handvatten bieden die de arts helpen om dat beter te doen.



De nota ‘Beter afbouwen’ kan als e-book en als gedrukt exemplaar worden besteld via
vraagbaak-angstendepressie.nl of door middel van een e-mail naar info@vraagbaak-angstendepressie.nl.
Prijs incl. verzendkosten  € 15,-. 

Tevens kunt u het hier gratis downloaden.


Lees ook


Voetnoten

1. van Weel-Baumgarten, E., et al., NHG-Standaard Depressie (tweede herziening). Huisarts en Wetenschap, 2012. 55: p. 252-259.
2. Groot, P.C. and J. van Ingen Schenau, Antidepressiva afbouwen. Pleidooi voor een richtlijn 'afbouwen van antidepressiva'. 2012.
3. Meijer, W.E.E., et al., Langdurig gebruik van antidepressiva in Nederland in 1991-2001: prevalentie, incidentie en risico-indicatoren. Ned Tijdschr Geneeskd, 2005. 149: p. 708-711.
4. van Geffen, E.G., et al., Discontinuation symptoms in users of selective serotonin reuptake inhibitors in clinical practice: tapering versus abrupt discontinuation. European Journal of Clinical Pharmacology, 2005. 61: p. 303-307.
5. Vlaminck, J.J.D., I.M. van Vliet, and F.G. Zitman, Onttrekkingsverschijnselen van antidepressiva. Ned Tijdschr Geneeskd, 2005. 149: p. 698-701.
6. Groot, P.C., Antidepressiva: een vergeten pil. Silhouet 2011. winter 2011: p. 26-27.
7. Sips, J.H. and J.W. Pesser Stoppen zonder lijden – Service apotheek Hoeven. 2009.

print dit artikel
antidepressiva depressie richtlijnen
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • , , 23-01-2013 00:00

    "Op 31 december 2004 schreef NRC Handelsblad over een idee van Harry Leurink: de ontwenningsstrip, dat was genomineerd als ‘Idee van het Jaar’. Hij stelde dat geleidelijke afbouw van antidepressiva, slaapmiddelen en pijnstillers in de praktijk lastig is doordat de daarvoor geschikte doses voor de meeste middelen niet in de handel zijn. De strip maakt een zeer geleidelijke vermindering van de dosis mogelijk. De bedenker heeft het idee achtereenvolgens voorgelegd aan een farmaceutisch bedrijf (marketing vond het geen goed idee) en aan de koepel van zorgverzekeraars (‘charmant, maar we doen er niks mee’).

    In 2010 meldde hij het als stiefkind aan bij de stichting Cinderella Therapeutics, die het heeft geadopteerd.

    De conclusies uit het vooronderzoek van Cinderella komen overeen met die van Groot en Van Ingen Schenau, maar Cinderella staat een meer pragmatische aanpak voor ogen, te beginnen met een afbouwstrip voor paroxetine. Het streven is dat deze strip algemeen verkrijgbaar wordt.

    Artsen en apothekers die aan deze ontwikkeling willen meewerken worden verzocht contact met ons op te nemen, zodat we inzicht krijgen in de voorlopig benodigde hoeveelheid strips en bereidingslocaties. Ook stellen we prijs op alle andere inbreng die kan bijdragen tot verwezenlijking van dit plan.

    Cinderella is een not for profit-organisatie die zich ten doel stelt stiefkindgeneesmiddelen en -behandelingen – niet te verwarren met weesgeneesmiddelen – bij de patiënt te brengen (info en contact op www.cinderella-tx.org).



    prof. em. dr. Dick van Bekkum, voorzitter Cinderella Therapeutics, Rotterdam
    "

  • C.A. de Vries, psychiater, AMSTELVEEN 16-12-2012 00:00

    "Ondanks de ongetwijfeld goede bedoelingen van de auteurs roept het artikel bij mij toch wat vragen en weerstand op. Is het nu nodig om voor elke onderdeel van de medische praktijk nieuwe richtlijnen te ontwerpen? Hoeveel richtlijnen gaan we in de toekomst nog tegemoet zien? Mij lijkt het afbouwen van antidepressiva, net zoals het afbouwen van antipsychotica, benzodiazepines en alle andere medicatie een gewoon, normaal onderdeel van de medische praktijk en onderdeel van de opleiding. Van een arts mag verwacht worden dat hij daarmee om weet te gaan en op basis van halfwaardetijden een afbouw plan kan opstellen. Antidepressiva worden al jaren opgebouwd en afgebouwd. Het afbouwen is zo sterk afhankelijk van middel, dosering en het specifieke profiel van de patient dat daar nauwelijks algemene richtlijnen voor te geven zijn. Daarnaast heb ik genoeg patienten meegemaakt die zonder blikken of blozen zelf direct het antidepressivum staken en daar geen enkel probleem bij ervoeren.
    Een goede, praktische leidraad lijkt mij om (te adviseren) net zo langzaam of snel af te bouwen als bij het opbouwen. Of, als het opbouwen veel klachten gaf, dan langzamer af te bouwen.
    Daarnaast stellen de auteurs dat patienten graag weten wat de bijwerkingen zijn, wat je kan doen om die te voorkomen en controle willen over hun eigen situatie. Voorlichting lijkt mij dan ook een logische stap en niet het invoeren van 'blind' afbouwen, waarbij de patient niet weet wat hij nog slikt van de werkzame stof tijdens het afbouwen.
    Omdat een specifieke richtlijn niet bestaat, wil nog niet zeggen dat er een richtlijn over moet worden opgesteld.. Daarnaast viel het mij op dat de auteurs beiden geen psychiater zijn. Dus in hoeverre spreken zij over een aan de praktijk gerelateerd probleem? Ik was mij niet bewust van een behoefte aan deze richtlijn. Maar ja, wie weet was die er onbewust wel."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.