Niet wakker uit de narcose
1 reactieWegens een collumfractuur links onderging een 85-jarige vrouw een ongecompliceerde totale heupprothese (THP). Zij werd echter postoperatief niet wakker uit de narcose. Vanwege het aanhoudend gedaalde bewustzijn (EMV-score 3) en een anisocorie ten nadele van rechts werd een CT-onderzoek verricht om een intracraniële bloeding, ischemie of een occlusie van de arteria basilaris uit te sluiten.
De CT-hersenen zonder intraveneus contrast liet geen afwijkingen zien. De CT-angiografie toonde een occlusie in de arteria cerebri media (ACM) links door een lineaire structuur met vetdensiteit (zie foto 1). Dit radiologische beeld was suggestief voor de diagnose vetembolus. Omdat we de ACM-occlusie geen afdoende verklaring vonden voor het gehele neurologische beeld werd aanvullend een MRI vervaardigd.
De MRI toonde, naast een groot infarct in de linkerhemisfeer corresponderend met het ACM-stroomgebied, meerdere bilaterale infarcten, waaronder diffuus verspreide puntvormige infarcten in de rechterhemisfeer (sterrenhemelpatroon) en thalami (zie foto 2 en 3).
Vanwege de zeer sombere prognose werd een abstinerend beleid gevoerd en is patiënte kort na de operatie overleden.
De belangrijkste oorzaak van vetemboliën door een THP-plaatsing is de verhoogde intramedullaire druk in het femur tijdens het plaatsen van de steel, waarbij vetdeeltjes uit het beenmerg in de systemische veneuze circulatie terecht kunnen komen. Deze emboliën kunnen massaal vastlopen in de pulmonale capillairen met onder andere hemodynamische instabiliteit tot gevolg. Als de emboliën zeer klein (<10 μm) zijn, kunnen ze via de capillairen in de arteriële systemische circulatie terechtkomen met occlusies tot gevolg. Een alternatieve route is via een intracardiale shunt (bijvoorbeeld een patent foramen ovale).
De meeste patiënten hebben reversibele neurologische symptomen. Het klinische spectrum van cerebrale vetemboliën is echter breed en loopt uiteen van milde verwardheid tot coma.
auteurs
dr. Ralph Widya
aios radiologie HagaZiekenhuis, Den Haag
Hanna van Alkemade
aios neurologie HagaZiekenhuis, Den Haag
dr. Bas de Bruijn
neuroloog HagaZiekenhuis, Den Haag
dr. Bas Hammer
neuroradioloog HagaZiekenhuis, Den Haag
contact
ralphwidya@gmail.com
cc: redactie@medischcontact.nl
Heeft u ook een interessante casus voor deze rubriek?
Stuur tekst (max. 300 woorden) en beeld naar redactie@medischcontact.nl.
Als uw casus wordt gepubliceerd, ontvangt u van ons het boek Canon van de geneeskunde in Nederland.
Heeft u ook een interessante casus voor deze rubriek?
Stuur tekst (max. 300 woorden) en beeld naar redactie@medischcontact.nl.
Als uw casus wordt gepubliceerd, ontvangt u van ons het boek Canon van de geneeskunde in Nederland.
merhai
anesthesioloog, Lelystad
Geachte collegae en redactie,
"niet wakker uit de narcose" hoor ik al praktisch mijn hele leven.
Als anesthesioloog tracht ik altijd te weten te komen wat er gebeurd is.
Anesthesie is een veilig vak, mortaliteit circa 1 : 200.000 en daarom klopt... deze bewering dus vaak ook niet.
Uw kop geeft eigenlijk aan dat u er niet veel anders tegen aan kijkt dan elke willekeurige leek.
Toch wel teleurstellend.
De correcte titel was geweest:
"coma na vetembolie bij plaatsing heupprothese"
De narcose heeft er totaal niets mee te maken.
vr gr