Terecht geen extra benzodiazepine

feiten
Patiënt slikt al jaren bromazepam, die hij voorgeschreven krijgt van zijn vaste huisarts in verband met angst/stress met hyperventilatie. Omdat hij om allerlei redenen meer gebruikt had dan de voorgeschreven dagdosering, heeft zijn huisarts hem een aantal keer een aanvulling voorgeschreven, maar hem wel verschillende malen op zijn overdadig gebruik aangesproken. Toen de huisarts op vakantie was, heeft zijn collega die hem verving geweigerd om een herhaalrecept uit te schrijven omdat patiënt volgens het dossier nog voldoende bromazepam zou moeten hebben.

Patiënt verwijt de tweede huisarts onder andere hem in de steek te hebben gelaten door hem niet de noodzakelijke medicatie voor te schrijven, waardoor zijn gezondheid
verslechterde.

De overwegingen van het college
Het college beschrijft – onder verwijzing naar de NHG-Standaard Angst – de gevolgen van het langdurig voorschrijven van bromazepam en tot welke gevaren dat kan leiden. Op grond daarvan concludeert het dat de tweede huisarts de patiënt niet in de steek heeft gelaten. Door het ongecontroleerd voorschrijven van dit middel, wetende dat de patiënt afhankelijk was geworden van deze medicijnen, zou de gezondheid juist verslechteren. De klacht is dan ook afgewezen.

Relevantie volgens de inspectie
Langdurig benzodiazepinegebruik, in deze casus meer dan dertig jaar, kan leiden tot afname van het effect (tolerantie) en ernstige lichamelijke afhankelijkheid. De vaste huisarts probeerde door gesprekken met patiënt en doorverwijzen naar de geestelijke gezondheidszorg iets te doen aan de oorzaken van die afhankelijkheid.

Tijdens de vakantie van deze huisarts was het, dankzij goede dossiervoering, duidelijk dat klager nog over voldoende medicatie zou moeten beschikken. Terecht weigerde de collega die de vaste arts verving dan ook een nieuw recept, aangezien naast de afhankelijkheid van de bromazepam ook het risico op overdosering op de loer lag. Het getuigt van zorgvuldig medisch handelen dat deze tweede huisarts niet is bezweken voor de druk van klager.

(Regionaal Tuchtcollege Zwolle, zaaknummer: 311/2012)

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE 

Beslissing d.d. 26 april 2013 naar aanleiding van de op 29 augustus 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam binnengekomen en naar Zwolle doorgezonden klacht van

A, wonende te B,  k l a g e r

-tegen-

 C, huisarts, werkzaam te B, v e r w e e r s t e r

1.     HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

-      het klaagschrift;

-      het verweerschrift met de bijlagen;

-      het proces-verbaal van het op 14 januari 2013 gehouden gehoor in het kader van het  

vooronderzoek.

2.     DE FEITEN

Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klager, geboren 15 april 1959, is patiënt in de praktijk waar verweerster sinds 2007 werkzaam is. Klager werd meestal gezien door de collega van verweerster. Klager is al jaren bekend met Bromazepam-gebruik. Met de collega van verweerster waren afspraken gemaakt over de maximale dosering. De collega van verweerster heeft driemaal wegens toegenomen stressfactoren eerder dan de afgesproken einddatum een aanvulling voorgeschreven. Tijdens de vakantie van de collega van verweerster nam klager op 12 juli 2012 telefonisch contact op met de assistente met het verzoek om een herhalingsrecept. Verweerster heeft dit verzoek niet gehonoreerd. Toen de assistente dit aan klager doorgaf werd hij boos. Hierop werd hij ingepland voor het telefonisch spreekuur bij verweerster om de zaak nog eens te bespreken. Toen verweerster hem op 16 juli 2012 belde wenste klager geen inhoudelijk gesprek met verweerster aan te gaan.

In het huisartsenjournaal is – voor zover van belang – het volgende opgenomen:

“19-05-11       S  Zit in hectische periode met rechtzaak, zitting is

                        S  op 27 mei, 2 wk daarna volgt de uitspraak.

                        S Gebruikt nu 6-7 tabl bromazepam,. Gebruikt al avnaf

                        S 1980 bromezapam ivm hyperventilatie.

                        E Bromazepam gebruik

                        P Voor deze keer extra bromazepam, afgesproken nar

                       P half juni weer naar oude dosering van 4dd1.

08-08-11          S last van hyperventilatie , komt niet meer uit met

                        S 4 bromazepam, zat op 6 . verleden oa psychol,

                        S ademh ther, reiki, vertrouwen in hulpverlening

                        S geschonden (ex heeft gegevens van psychol

                        S misbruikt en  inmiddels is psychol al

                        S overledenanders had hij deze aangeklaagd) .

                        S slaapstn, veel schulden 51000. gevangenisstraf,

                        S veroordeeld ivm ( niet gepleegd?) digitaal

                        S misdrijf, wil geen taakstraf, wordt dus zitten.

                        S onregelmatig leven , maakt games voor apple. komt

                        S nooit meer aan werk met veroord.

                        P afspr 6 bromaz

27-12-11          S dhr zou in het weekend een doosje bromazepam

                        S hebben verloren. Hij vraagt nieuwe, bij navraag

                        S heeft hij nog wel wat in huis. 6.1 is het gebruik.

                        S Dus 1 week minder. zou tot 18 jan voldoende moeten

                        S zijn.

27-12-11          S geen bestelling ivm voorraad

10-01-12          S De bromazepam aan het einde van de week besteld

                        S worden

10-01-12          S Dhr geeft aan dat hij als hij slechte dagen heeft

                        S soms 8-10 pillen bromazepam slikt ipv de 6 die

                        S voorgeschreven zijn. Als hij een goed dag heeft

                        S kunnen dat er ook 4 zijn, maar de laatste tijd

                        S gaat het niet goed. Vandaag ebsteld tot vrijdag en

                        S dan moet dhr weer bellen want zoveel kan er niet

                        S geslikt worden.

13-01-12          S tel (…) ass had aangegeven dat pat niet

                        S door ons gebeld wenst te worden. bel pat toch op,

                        S geef aan dat de laatste afspraak van aug dateert

                        S en luidt dat hij 6 per dag mag slikken, dat wij

                        S niet voor het verstrijken van de eindtermijn een

                        S nieuw recept uitschrijven . Hij meldt dat hij de

                        S ass heeft gebeld dat hij op de fiets een doosje

                        S heeft verloren. als ik aangeef dat hij

                        S verantwoordelijk is voor zijn medic hangt hij op.

16-01-12          S Vriendin (…) gesproken, besproken dat ik

                        S dit met pt zelf graag bespreek, maakt afspraak op

                        S su, tot die tijd overbruggingsrecept bromazepam.

18-01-12          S Uitgebrie gesprek over bromazepam en saridon

                        S misbruik.

03-05-12          S Laatste 2-3 weken extreem veel last gehad van

                        S hyperventilatie, hierdoor 14 tabletten extra

                        S genomen, wil dit vast doorgeven. Mag bij

                        S uitzondering op 11 mei zijn bromazepam herhalen.

                        S Wil ook naar hoofdpijnpoli, slikt nu 20 saridon

                        S per dag. Afbouw saridon besproken, per week 4 per

                        S dag minder, tel co over 2 wk.

30-05-12          S Deze mnd al 16 bromazepam te veel gebruikt!! Veel

                        S stress en hyperventilatie. Overmatig

                        S gebruik bromazepam besproken. Gezien huidige

                        S stress in persoonlijke situatie akkoord

                        S eerder herhalen recept bromazepam.

                        S Dagdosering blijft max 6 stuks per dag. Uitgebreid

                        S gesproken over onderliggende

                        S problematiek/verslaving, advies verwijzing naar

                        S GGZ, maar wil dit absoluut niet.

15-06-12          S Wil toch hulp bij bromazepam misbruik en

                        S angst/paniek en stress/spanning in sociale

                        S contacten. Zou graag cognitieve gedragstherapie

                        S willen hebben.

                        P Naar ProPersona, voorkeur behandeling door vrouw

16-06-12          P Naar : psychiatrie

18-06-12          P  Gefaxed naar Pro Persona volwassen verwijsbrief.

27-06-12          S Hr besteld bromazepam is een week te vroeg maar

                        S slappt slecht en veel stress. Heeft 17 juli

                        S afspraak bij pro persona.

                        S accoord herhaling bromazepam.

12-07-12          S Dhr vraagt 60 stuks bromazepam, hij heeft nog

                        S Einddatum zou 27 juli moeten zijn. Nu zegt

                        S dhr dat hij genoeg heeft tot zaterdag, zou 17 juli

                        S een afspraak hebben bij D. Bij goede dagen

                        S slikt hij 6 tabl per dag, bij slechte dagenn tot

                        S 12 per dag, dhr slaapt niet meer.

                        P dhr. terug gebeld dat hij niet meer Bromazepam

                        P besteld krijgt iom B hij heeft volgende week

                        P een afspraak bij D (asssist. pat zei

                        P zeg maar tegen de dr. dat hij dood kan vallen, en

                        P dat geen dat geen dr. is. Meneer ik ga hier over

                        P geen disscusie aan).”

Blijkens de medicatiehistorie die door verweerster is overgelegd heeft klager op 27 juni 2012 180 tabletten Bromazepam 3mg ontvangen en op 25 juli 2012 132 tabletten Bromazepam 3mg.

3.     HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt verweerster -zakelijk weergegeven-hem als patiënt in de steek gelaten te hebben door te weigeren de voor hem noodzakelijke medicatie te verstrekken terwijl zij zou moeten weten dat dit medisch niet verantwoord is en klager daardoor in een levensbedreigende situatie kwam. Daarnaast verwijt klager verweerster dat zij haar verantwoordelijkheid niet heeft genomen om de gezondheid van de patiënt te bevorderen dan wel niet te laten verslechteren. Voorts verwijt klager verweerster dat hij door haar weigering werd gedwongen het illegale circuit in te gaan.

4.     HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster stelt zich op het standpunt dat haar geen tuchtrechtelijk verwijt treft.

Er was haars inziens geen medische noodzaak om extra Bromazepam voor te schrijven, eerder het tegenovergestelde gelet op het (eerdere) misbruik door klager.

Het verwijt dat klager zich in de steek gelaten voelt als patiënt betreurt verweerster, maar er is geen sprake van tekort aan medische zorg of nalatigheid. Medische zorg betekent, anders dan klager lijkt te stellen, niet dat in alle gevallen wensen of verzoeken van een patiënt om bepaalde medicatie ingewilligd dienen te worden. Er was een duidelijke afspraak gemaakt met de collega van verweerster en daar wilde verweerster zich aan houden. Er was ook geen sprake van medische noodzaak voor het extra voorschrijven van de medicatie.

5.     DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1              

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

De medicatie Bromazepam valt onder de benzodiazepinen. De NHG-standaard Angst adviseert om de medicatie niet langdurig te gebruiken. Voor gebruik langer dat twee maanden bestaat een contra-indicatie omdat de voordelen na die periode niet meer opwegen tegen de nadelen.

Uit de bijsluiter van de Bromazepam 6mg zoals klager deze voorgeschreven kreeg blijkt het volgende. Bromazepam wordt voorschreven bij de behandeling van ernstige verschijnselen die het gevolg zijn van overmatige angst en spanning. Het gebruik van Bromazepam kan leiden tot lichamelijke en geestelijke afhankelijkheid. Het gevaar voor afhankelijkheid neemt toe als de dosering en duur van de behandeling toenemen. Inclusief de periode van het afbouwen van de medicatie wordt een maximale periode van 12 weken beschreven.

Als er lichamelijke afhankelijkheid is ontstaan, zal een plotselinge beëindiging van de behandeling gepaard gaan met onthoudingsverschijnselen zoals hoofdpijn, spierpijn, extreme angst, spanning, rusteloosheid, verwardheid en geïrriteerdheid.

In ernstige gevallen kunnen de volgende verschijnselen voorkomen:

- verlies van realiteitsgevoel, waarbij de (vroeger) bekende omgeving onwerkelijk lijkt  

  (derealisatie)

- vervreemding van zichzelf (depersonalisatie)

- verhoogde gehoorscherpte (hyperacusis)

- doof gevoel en tinteling in de armen en/of benen

- overgevoeligheid voor licht, geluid en aanraking

- waarnemingen van dingen die er niet zijn (hallucinaties)

- epileptische aanvallen.

Het rebound fenomeen is een tijdelijk syndroom bij het stopzetten van de behandeling. Hierbij komen de symptomen die aanleiding waren voor de behandeling in verhevigde vorm terug. Het syndroom kan met andere reacties gepaard gaan inclusief stemmingswisselingen, angst,  slaapstoornissen en rusteloosheid.

Het risico van de onthoudingsverschijnselen/reboundverschijnselen is groter na het plotseling stopzetten van de behandeling. Aangeraden wordt de dosering geleidelijk te verminderen.

Bij overdosering kunnen, blijkens de bijsluiter, de volgende symptomen optreden: slaperigheid, verwardheid en ziekelijke slaaptoestand (lethargie). Symptomen voor meer ernstige gevallen zijn: coördinatieproblemen (ataxie), verlaagde spierspanning (hypotonie) verlaagde bloeddruk (hypotensie), ademhalingsmoeilijkheden. Zelden diepe bewusteloosheid (coma) en zeer zelden de dood.

5.3

Klager slikt sinds 1980 Bromazepam in verband met klachten van hyperventilatie. Zoals uit het huisartsenjournaal blijkt is regelmatig door de huisarts over het overmatige gebruik van Bromazepam met klager gesproken. Op 30 mei 2012 is door de huisarts van klager nogmaals de maximale dagdosering, van 6 stuks aan hem meegedeeld. Op 27 juni 2012 heeft klager 180 tabletten ontvangen. Uitgaande van de maximale dagdosering van 6 zou klager hier tot en met 26 juli 2012 voldoende aan moeten hebben.

Verweerster was op de hoogte van het misbruik van Bromazepam door klager. Nu klager op 27 juni 2012 nog 180 tabletten Bromazepam had ontvangen kon het niet anders zijn dan dat klager (wederom) de maximale dagdosering fors had overschreden.  

Het college is van oordeel dat geen sprake is van het in de steek laten door verweerster van klager als patiënt door hem geen Bromazepam voor te schrijven op 13 juli 2012. Integendeel, door het ongecontroleerd voorschrijven van Bromazepam aan klager, wetende dat hij afhankelijk is geworden van deze medicijnen, zou sprake kunnen zijn van het verslechteren van de gezondheidstoestand van klager.

Dat klager door het niet voorschrijven van Bromazepam in een levensbedreigende situatie terecht is gekomen is niet gebleken, veeleer bestond de mogelijkheid dat klager door overdosering in een levensbedreigende situatie zou komen. Uit het huisartsenjournaal blijkt niet dat klager zich met levensbedreigende symptomen bij zijn huisarts heeft gemeld. Klager heeft deze stelling zelf ook niet nader onderbouwd.

Dat klager door het handelen van verweerster gedwongen zou zijn om in het illegale circuit Bromazepam te bemachtigen is evenmin gebleken. Nog daargelaten dat klager, mits hij de voorgeschreven dagdosering in acht had genomen, nog ruimschoots voldoende medicatie voorhanden zou hebben gehad op 13 juli 2012, is van een toespeling van verweerster met voornoemde strekking niet gebleken.

5.4

De conclusie uit het voorgaande is dat de klacht kennelijk ongegrond is en als volgt dient te worden beslist.

6.     DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. A.L. Smit, voorzitter, J.M. Komen en M.D. Klein Leugemors, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. J.W. Sijnstra-Meijer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 26 april 2013 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.